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반투명 지르코니아 : 치아 삭제 & 체어사이드 조정 관련 이슈들Translucent Zirconias: Tooth Reduction & Chairside Adjustment Issues
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승인 2017.09.06  11:49:12
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Gordon's Clinical Observations:
많은 기공소들의 지르코니아 홍보가 치과계 신문 잡지들을 독식하고 있다. 그러나 이들의 홍보는 새로 나온 반투명, 심미 지르코니아들이 기존의 높은 강도 BruxZir와 하부구조용에 사용했던 오리지날 지르코니아와는 그 분자구조와 물성 등이 매우 달라졌다는 사실을 명확히 밝히지 않고 있다. 이에 따라 임상가들은 과거 투명도가 떨어졌던 지르코니아와 같은 방식으로 새로운 지르코니아를 다루는 경우도 생기고 있다. 이번 호에서는 TRAC 연구 통제 임상 연구의 중요한 FIRST LOOK 정보를 통해 치과의사와 치과기공사들에게 새로운 반투명 지르코니아를 어떻게 달리 취급해야 하는지 주지시키고자 한다.

지르코니아는 과거 미국에서 높은 강도와 백색, 그리고 적절한 가격의 수복물로 BruxZir(1000 + MPa)가 명성을 얻었다. 8년이 경과한 지금, 새로 출시되는 지르코니아 성분들은 과거 초창기 지르코니아의 물성과 강도, 강인함 및 압력과 극한 상황을 견디는 능력 등에 많은 차이가 있음에도 불구하고, 이들 차이점에 대한 정보들은 거의 알리지 않은 상태에서 과도한 홍보만 진행되고 있다.
우리는 관찰을 통해 새로운 반투명 지르코니아가 치아삭제를 더 많이 해야 하고, 체어사이드에서 조정하는 동안 더 주의를 기울여야 하며, 과도한 힘을 받지 않는 부위-특히 구치수복시를 고려했을 때-등에 사용해야 한다는 점을 알아냈다.

본 보고서는 8개월, 6년 및 10년간 지르코니아에 대한 세 가지 무작위 통제 임상 연구를 기반으로 한 정보를 포함하고 있다. 3개 연구는 미국 36개 주에서 270명 이상의 치과의사, 29곳의 치과기공소에서 사용된 18가지 제품을 대상으로 한다(각 제품명은 마지막 페이지 참조). 이들 3가지 연구는 초기 BruxZir시대를 거쳐 반투명, 디핑이나 붓을 이용한 컬러링, 부분 지르코니아 제형등과 같이 오늘날 혁신이라고 여겨지는 지르코니아의 진화를 살펴보고 있다.
주목할 만한 것은, 최근 이루어지고 있는 모든 지르코니아의 혁신은 과거 고강도를 자랑하던 BruxZir나 하부구조 소재로 사용되던 초창기 지르코니아와는 달리 강도와 단단함을 줄인 것이다. 우리는 이들 혁신에 대한 적용과 금기증도 알아가고 있지만 상당부분은 아직까지도 잘 알지 못한다. 그러므로 임상가들이 지르코니아가 반투명 및 컬러링이 되면서 지르코니아 강도와 압력에 대한 저항성은 저하되고 있다는 점을 깨닫는 것이 중요하다.

이번 호에서는
1. 지난 11~12년간 지르코니아에 관해 우리가 배운 것을 요약
2. 아직도 알려지지 않은 점을 열거
3. 세 연구의 데이터를 기반으로 몇 가지 예측과 권장 사항을 제공

더 많은 자료를 축적하게 되면 향후 또 다른 상황 보고서가 나오게 될 것이다.
   
 
1. 우리가 지난 11년간 지르코니아에 관해 배운 것들

A. 반투명, 컬러가 있고, 부분 지르코니아 성분이 들어간 구치부 크라운을 8개월간 임상사용 한 경우
1. 반투명도가 강도에 어떤 변화를 가져왔는가 : 모든 1000+MPa의 고강도 지르코니아 브랜드들은 크랙이 형성되기 시작하면 살짝(~2~4%) 팽창한다. 이런 팽창과 정방형에서 단사정으로 변하는 지르코니아의 결정구조 변화로 인해 발생하는 밀도 변화는 크랙을 멈추게 한다. 이런 독특한 특징을 강화변형(transformation toughening)이라고 부른다. 법랑질 같은 외관(반투명 및 내부 컬러)을 만드는 현재의 변화들은 지르코니아의 굴곡 강도를 1000+에서 ~650MPa로 낮출 뿐 아니라 지르코니아의 강화나 파절저항성 같은 바람직한 특성들을 사라지게 만들었다.

2. 지르코니아 7개 브랜드를 8개월간 임상적용 후(40명의 치과의사가 285+구치부 크라운) 새로 나온 지르코니아를 과거 최대 강도 BruxZir와 비교해보니 다음과 같은 중요한 차이점을 살펴볼 수 있었다.
더 부서지기 쉬웠다(지금까지 치과 내 조정 후 장착하는 동안 파절은 2%가 발생하였다).
근관 접근은 파절이 더 많이 발생했으나, 이 부분에서는 좀 더 데이터가 필요하다.
재료 두께는 더욱 중요하다. 제조사의 치아 프렙 규정을 준수하는 것이 매우 중요하다.
구치부 사용은 주의 깊은 고려가 필요하다(치과의사들과 환자들은 가장 중요한, 강도와 내구성 또는 심미성 등을 논의해야 한다).
새로 출시된 심미 지르코니아가 좀 더 반투명하지만 현재 색상 매치는 아직 과학보다는 예술에 가까워 같은 기공사라도 시간에 따라 동일한 결과가 나오지 않는 경우도 있다.
고강도 BruxZir와 마찬가지로 교합면의 스테인은 오래가지 못할 수 있다.

3. 반투명 지르코니아의 용도
올세라믹 전치부 수복물용
전치부 수복물용으로 반투명 지르코니아와 e.max 리튬디실리케이트를 비교하였다.
둘 다 매력적인 심미적 외관을 갖추고 있다.
반투명 지르코니아는 650+MPa로 굴절강도가 더 높다. 반면 e.max350MPa에서 밀링하고 ~400MPa에서 프레스한다. 이들 차이점에 대한 임상적인 중요도는 아직까지 알려지지 않았다.
크랙이 확산되는 것을 제한하고 단단함을 증가시키는 강화변형 팽창은 두 가지 재료 모두에 장점이 되지 못했다.
e.max 리튬 디실리케이트는 뛰어난 임상 적용 역사를 갖고 있다. 반투명 지르코니아는 그 역사를 만드는 과정에 있는 새로운 혁신재료이다.
둘 다 체어사이드 조정시 주의를 필요로 하며, 둘 다 치아삭제가 많으면 재료두께를 증가시킬 수 있다.
어느 한 가지 재료가 다른 재료보다 명확한 장점은 현재는 명확하지 않다. 오랜 기간의 임상사용이 결정요인이 될 것이다.

B. 최대 강도의 BruxZir 지르코니아를 6년간 임상 적용한 경우
1. 최대강도의 BruxZir 지르코니아의 6년시 파절 -0%. BruxZir 케이스는 최소치아삭제함(<1.0mm 교합삭제로 약간의 chamfer마진 부여), RMGI 시멘테이션, 이갈이/이 악물기 습관.

2. 최대강도의 BruxZir 지르코니아를 6년간 사용한 경우 다음과 같았다:
118개의 가장 내구성 있는 백색 재료들은 이 치과기공소에서 40년간 적용해왔음
강화변형은 SEM으로 입증한 것처럼 크랙을 멈추게 한다
이갈이/악물기를 견딜 수 있다
6년간 교합에 부정적인 영향을 주지 않음(근육, 관절 또는 부분적 치아 동요도 변화 없음)
세균막이 잘 생기지 않음
시적 후 간단히 세척/건조하고 RMGI(RelyX Luting Plus; 3M) 합착. 6년간 재본딩 발생하지 않음
적절한 심미성, 그러나 탁월하지는 않음
뛰어난 생체적합성
모든 종류의 치과재료와 법랑질에 대해 마모는 약간 발생함. 대합치에 전달하는 것보다 더 많이 마모됨(per measurement and monitoring of wear facets over 3 years!: Christensen, RP,et al, J Dent Res Vol #93(A): #186275, 2014)

3. 최대 강도 BruxZir 지르코니아의 용도
구치부 수복
최소 치아프렙이 필요할 때

이갈이/악물기 환자
갑작스런 사고(, 스포츠등)에 연관된 경우

최대 내구성이 최적의 심미성보다 선호되는 경우
복수(멀티 유니트)의 올세라믹 수복물

C. 최대 강도 지르코니아 하부구조물(3본 구치부 고정성 부분의치)을 구강 내에서 10년간 사용 후
1. 10년간의 지르코니아 하부구조 파절 vs. 금속은 통계적으로 금속 2%와 지르코니아 4%가 동일했다. 그러나 지르코니아는 치과의사나 치과기공사의 실수가 있거나 신경치료가 필요한 경우, 교합하중이 높은 경우 등과 같이 임상적인 문제가 있는 경우, 파절이 더 잘 발생했다.

2. 2005년에 다음 3곳의 제조사들로부터 입수한 지르코니아 하부구조 파절은 통계적으로 동일했으나 수치적으로는 달랐다.
Lave(3M ESPE,독일)..............파절된 하부구조물 0%
Z-CAD(Metoxit, 스위스).........파절된 하부구조물 3%
Cercon(Dentsply Prosthetics, 푸에르토리코)....파절된 하부구조물 13%

3. 금속 하부구조들은 매우 긴 스팬, 무거운 교합하중 또는 정밀한 부착이 필요한 경우, 내구성은 최대일 가능성이 높다.

4. 지르코니아용 비니어 세라믹 : 테스트 한 5가지 중 CZR 프레스 (Kuraray Noritake)만 시간이 흘러도 잘 기능했다. 비니어 세라믹 문제들은 칩핑, 표면 부스러기, 큰 파절, 박리, 균열 등이다.

5. 지르코니아 하부구조를 위한 용도
전치부와 구치부 고정성 보철물
금속 알러지가 있는 환자들
치과기공소가 PFM 심미보철물처럼 스킬이 나오지 않는 경우 좀 더 나은 심미결과를 위해
금속 가격이 요인이 될 때
   
 
2. 시장에 쏟아지는 새로운 지르코니아 브랜드들과 관련한 알 수 없는 위험

A. 최대강도 BruxZir와 비교 시의 성능
B. 대합치 마모
C. 가장 좋은 시멘테이션 요법
D. 실패 : 만약, 언제, 어떻게
E. 만약 조기 실패나 환자의 민감도 등이 발생했을때 널리 퍼져있는 OEM생산으로 인해 책임소재를 어떻게 파악해야 하는가

3. 3개의 통제된 임상 TRAC 연구의 데이터를 기반으로 한 예측 및 권고

A. 예측 : 지르코니아는 가까운 장래에도 존재한다.
최고 성능의 지르코니아 브랜드는 임상적으로 명확해질 것이다.
B. 추천 : 임상가는 새로운 브랜드 이름을 신중하게 사용해야 하며, 모모든 문제를 해결한다는 주장은 의심해봐야 한다.
자료가 충분치 않은 신제품을 사용하는 경우 누가, 어디서, 언제 이들 제품을 사용하여 성능을 모니터링 할 수 있는지에 대한 목록을 유지하라.
C. 추천 : 위의 3가지 임상 연구에서 탁월한 성능을 바탕으로 한 RMGI 시멘트 사용을 고려하라. 최대강도 BruxZir 지르코니아 대구치는 치과의사 40명이 RMGI 시멘트 (RelyX Luting Plus, 3M)를 사용하여 6년간 박리 0%를 나타냈다. 금속과 지르코니아 3본 구치부 부분의치(29.3)는 각각 치과의사 115명이 RMGI 시멘트(RelyX Luting Plus, 3M)를 사용하여 10년간 사용 시의 디본딩율은 동일한 4%로 나타났다. 어쩌면 우리는 지르코니아 시멘테이션을 너무 많은 단계, 너무 많은 제품들로 인해 너무 복잡하게 만든 것일지도 모른다.
   
 
TRAC Research Conclusions:
반투명도, 컬러, 부분 지르코니아 성분 등을 생산하기 위해, 굴절강도와 변형강화와 같은 지르코니아 고유의 특성들을 희생시켜 왔다. 임상가들은 다음과 같은 사항을 권유받았다.
1) 과도한 체어사이드 조정을 피할 것. 2) 프렙 디자인 시 제조사의 권고를 준수할 것. 3) 전치부용으로는 심미적인 반투명 지르코니아를 사용한다. 이번 호에서 인용한 문제들은 최대강도 지르코니아와 현재 출시되고 있는 지르코니아 신제품들 간의 차이점에 대해 이해하지 못해 발생하는 것들이다. 최대강도 지르코니아는 구치부, 이갈이/악물기 환자, 롱 스팬의 경우와 최소 치아삭제나 최대 내구성이 필요한 경우에 권장된다. 

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