근관치료의 핵심술식, Mirror Work 연습하기
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근관치료의 핵심술식, Mirror Work 연습하기
  • 라성호 원장(동부이촌동 서울미소치과)
  • 승인 2017.12.07 17:25
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라성호 원장의 엔도 이야기①

근관와동을 형성할 때, 미러를 보고 삭제하는 과정을 ‘미러워크(Mirror Work)’라고 하는데, 현미경을 구입한지 수년이 지나도록 쓰기가 불편하다는 지인의 원성에, 소규모로 미러워크 실습을 진행해 봤습니다. ‘미러워크 근관치료 연수회’를 통해 진행된 핸즈온 과정과 연습 결과를 사진과 함께 간략히 설명을 곁들였습니다. 또한 미러 사용을 위한 자세와 위치, 순서 등 원활한 활용을 위한 기본적인 정보도 함께 다루었습니다.

 
현미경을 제대로 쓰기 위해서는 무엇보다 ‘술자가 편해야’ 합니다. 1. 술자의 의자를 다리가 편안한 높이에 맞추는 것이 우선이고(무릎이 약 110도), 2. 허리를 편안하게 편 상태에서 술자의 눈높이에 현미경의 대안렌즈를 맞추고, 3. 현미경의 작업거리에 맞춰서 환자 치아의 높이와 방향을 결정해야 합니다.
즉, ‘치료할 치아 → 현미경 → 술자’의 순서가 아니라, ‘술자 → 현미경 → 치료할 치아’의 순서로 맞추는 것이 좋습니다. 최근에는 유니트 체어에 직접 장착 가능한 덴티폼 유지 장치 등이 출시되어 간이 마네킨처럼 사용하는 것이 가능합니다. 또 덴티폼의 치아 자리에 자연치아를 매몰해서 연습하면 그리 어렵지 않습니다.
‘Practice Makes Perfect.’
흔하지만, 발전을 원하는 임상가에게는 평생 새겨야 할 말입니다.
 
▲ #47번에 깊은 우식으로 엔도가 예상되는 증례입니다. 근관은 보통 치근의 중심에 있기 마련인데, Furcation쪽에 치우친 걸로 봐서, C-shape 근관인 것을 예상할 수 있습니다.
 
▲ Roof와 우식을 제거한 후의 상태입니다. 근심 쪽 우식으로 인해, ML 근관은 Tertiary dentin, 즉, Dentin shelf가 꽤 두꺼울 수 있다는 걸 미리 예상하면 좋겠죠.
 
▲엑스레이에서 제거해야 할 Dentin shelf 양을 대략 가늠해서, 예상되는 부위에 미리 삭제를 해 봅니다. 조금 많이 삭제했나 싶지만.
 
▲ML 근관에 파일을 처음 넣었을 때입니다. C-shape 근관은 특히나 Furcation 쪽 치질이 종잇장처럼 얇습니다.(danger zone) 근관을 찾았다는 사실에 흥분해서 파일링에 열중할 것이 아니라, 과연 파일링을 해도 안전할지를 생각해 바깥쪽 치질을 미리 삭제해 놓는 것이 핵심입니다. 그래야 파일이 안쪽으로 밀려서, Furcation쪽 치질이 얇아지거나 천공될 확률이 줄어듭니다. 또한, 그렇게 Coronal에서 방해를 받지 않아야, Apical의 근관의 확대와 성형이 원래 Original pathway를 잘 따라갈 수 있습니다. 
 
▲ 근관의 확대와 성형을 진행하는 도중에도 파일이 Orifice에서 조금 걸린다 싶으면, 그 부위를 미리 쳐내는 것이 좋습니다. 근관치료를 잘 하려면, 자꾸 되돌아보는 습관을 들여야 합니다. 근관에 파일이 들어간다고 해서 허겁지겁 파일링 하면서 전진만 할 게 아니라, 바로 그 전 단계 즉, 근관와동이 제대로 형성된 것인지, 걸리는 Dentin shelf는 없는지, 계속 체크해야 합니다.
 
▲ 근관의 확대와 성형이 완료된 상태로, 초기에는 와동 삭제 량이 다소 많았나 싶었지만, 최종적으로는 Orifice와 근관와동 벽이 딱 맞게 이행되는 적절한 오프닝이었음을 알 수 있습니다.
 
▲ 근관 충전 사진입니다. 다소 난이도가 있는 C-shape 근관이지만, 무난하고 모범적인 치료결과를 보여줍니다. 그럼 이 증례는 임상 몇 년차의 작품일까요? 10년차? 5년차? 3년차? 놀랍게도 1년차의 첫 엔도 케이스 결과입니다. 그럼 어떻게 이런 결과가 가능했을까요. 직접 얘기를 들어봤습니다.
 
▲ “진료를 시작한 치과에서 운이 좋게도 현미경을 사용할 수 있었습니다. 엔도는 파일링이 아니라, 그 직전 단계인 근관와동형성에서 대부분의 성패가 갈립니다. 내가 돌리는 버가 어느 부위를 깎고 있는지 정확히 파악하는 것이 최우선입니다. 또, 환자를 보기 전에 발치 치아로 수차례에 걸친 사전 연습을 했습니다.”
손으로 구현하지 못하는 이론은 아무 쓸모가 없습니다. 특히 근관치료는 자기가 본 환자 수가 아니라, 직접 연습한 발치 치아의 개수와 술자의 정성에 따라 결과가 갈립니다.
 
▲ ‘미러워크 근관치료 연수회’의 실습 모습.
 
▲ 엔도의 기본은 Floor까지 내려가서, Primary root dentin을 제외한 나머지를 전부 다 제거하는 거죠. 상악 제1 대구치인데, 이 사진으로는 아직 Floor가 노출되지 않았습니다. 
 
▲ 아래로 내려가서 Floor에 도달해 옆으로 와동을 확장한 상태입니다. MB 쪽에 덴틴 칩이 끼는 곳이 두 군데인데, 잘 헤집어서 들어가니
 
▲ 역시나 MB1/MB2가 확보되네요.
 
▲ 상악 대구치에서 왼쪽 화살표는 DB, 오른쪽은 MB인데, MB쪽 Pulp가 조금 두껍습니다. 왜 그럴까요.
 
▲ 오른쪽을 잘 제거해 들어가니
 
▲ 역시나 MB1/MB2로 구분되는 넓은 근관임을 알 수 있습니다. Pulp가 두꺼울만 했군요.
 
▲ 하악 대구치입니다. 어떤 이유에서인지 몇 군데가 천공되었는데, 근관와동형성에서 핵심은 버로 삭제 시 Dentin chip이 끼는 틈새를 공략하는 것입니다.
 
▲ 그 틈새를 잘 따라 들어가니, 근심에 3 근관과
 
▲ 원심 역시 3근관이 확인됩니다. 총 6근관으로 사실은 저 Isthmus 사이에 근관이 더 있을 수도 있습니다.
 
▲ 하악 대구치 근심인데, 얼핏 보면 2근관으로 보이지만,
 
▲ 그 사이 Isthmus를 찔러보면, 따로 주행하는 근심 4근관임을 알 수 있습니다.
 
▲ 이 치아 역시 2근관인가 싶지만,
 
▲ 파일로 이곳저곳을 탐색해 보니, 근심에만 4근관을 확보했습니다.
 
▲ 이처럼, 근관의 개수는 대구치는 몇 개, 소구치는 몇 개, 이렇게 정해진 것이 아니고, 치아의 해부학적 구조와 술자의 관찰력에 따라, Variation의 폭이 넓습니다. 미러워크 실습을 통해서, 이런 근관형태와 개수의 다양성을 직접 확인해 보았습니다.
 



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