내원환자는 치통을 호소하며 첫 응급 내원을 한 17세 여성환자였다. 환자는 내원 24시간 전에 하악 좌측 제1대구치(LL6)의 지속적인 욱신거리는 통증과 씹을 때 부드러움을 경험했다. 환자는 9개월 전에 러시아에서 치아수복처치를 받았다고 밝혔다.

검진과 진단
LL6의 임상 검사에서는 큰 교합면 레진 수복(그림 1)을 볼 수 있었다. 치아는 치근단과 측방의 손가락 압박에 부드럽게 느껴졌고 Endo-Frost(Roeko)를 이용한 열 테스트에는 반응하지 않았다. 이런 방법은 에틸클로라이드나 얼음보다 치수 민감도 테스트에서 더욱 효과적인 것으로 보인다(Fuss et al, 1986). 작은 펠릿 대신에 커다란 면봉을 사용했다. 협측 또는 설측 설치 압통은 없었다. 탐침 검사 깊이는 정상 범위였고 출혈은 없었다.
치근단 병소, 치근 해부학적 형태, 길이, 곡면 및 골 질의 정도를 시각적으로 살펴보기 위해 치근단 방사선 촬영을 실시했다(그림 2). 각도 오류가 있었지만, 치근단 방사선 사진에서 원심 치근 두 개와 근심 치근의 방사선 투과성을 볼 수 있었다. 하악 제1대구치에서 두 번째 원심 치근부는 드문 경우로 약 5%의 경우에 존재한다.
그러나 근관 4개를 발견하기는 약 35%의 경우(Hartwell and Bellizzi, 1982)로 훨씬 더 일반적이며, 보통은 두 번째 원심측 근관이나 또는 더욱 드물게는 세 번째 근심측 근관(중심 근심근관)의 형태로 보인다. 하악 제1대구치가 가장 보편적으로 신경치료가 이루어지는 치아이므로 우리는 일반적인 해부학적 변이를 알아야 한다. 개방와동은 삼각형이 아닌 사다리꼴이어야 하며, 그렇지 않으면 치아의 해부학적 구조가 추가적으로 소실될 위험이 있다.

 

LL6과 관련된 만성 치근단 치주염의 급성 염증 진단이 이루어졌다. 치아는 유리한 신경치료와 수복예후를 나타냈다. 증상이 있는 경우, 완전한 치수 마취를 달성하는 것이 어려울 수 있으며 이러한 상황에서 리도카인의 하치조 신경 전달마취의 실패율이 높게 보고된 바 있다(Monteiro, 2014). 마취는 2% 리도카인으로 하치조 신경 전달마취 형태로 실시하였고, 협측 침윤마취로는 4% 아티케인을 즉시 보충시켰다.

치료준비
LL6은 러버담으로 격리하고 거친 다이아몬드 버를 사용하여 기존 수복물을 통해 와동접근이 이루어졌으며, 이때 치아의 설측 기울기에 따라 버의 각도를 협측으로 부드럽게 부여한 점을 기억하자. 4개의 근관이 위치하고 있었고 각 근관의 치관 2/3에 10번 파일을 사용했다. 치수강은 항 염증 효과와 항생 효과를 위해 신선한 1% 차아염소산나트륨 용액으로 이리게이션하고 근관을 Odontopaste(Australian Dental Manufacturing)로 드레싱했다. 치아는 작은 와동개방부의 누설을 최소화 또는 방지할 수 있도록 산화아연/황산칼슘계인 Cavit(3M Espe)으로 드레싱하여 적절하게 단기간 봉함할 수 있도록 했다(Krakow et al, 1977).

 

환자는 1주일 후 최종 근관 치료를 위해 재 내원했다. 그녀는 내원 간격동안 통증을 느낀 적은 없다고 말했다. 치아를 마취하고 고립시킨 후 임시 수복물을 제거하고 acess cavity가 직선상으로 형성되도록 했다(그림 3). 안전 팁을 갖춘 엔도 버는, 치수강저의 불필요한 상아질 삭제를 방지할 수 있어 이런 경우에 유용하다. 근관 치료는 K-flex 핸드파일로 시작하여 근단 게이지측정을 하고 글라이드 패스를 설정한다. Working length 결정은 전자 근단장 탐지기(apex locator)로 실시하였다.

Working length가 결정되었고, 측방배출형 엔도 이리게이션 시린지는 작업 길이가 2.0㎜ 짧은 것으로 측정되었다. 이리게이션 흐름은 측방배출형 주사침 끝에서 겨의 1.0~1.5㎜정도만 더 흘러가는 것으로 보여(Boutsioukis et al, 2009) 세척액이 근관내 치근단 1/3까지 침투하는지, 그리고 의원성 분출이 이루어지지 않도록 주사침 끝이 항상 어디에 위치하는지를 정확하게 확인하는 것이 중요하다.

1% 차아염소산 나트륨을 수조를 사용하여 약 45℃로 가온시켰다. 차아염소산나트륨 용액을 예열하면 괴사성 치수 조직 용해력이 향상되는 것으로 나타났으며 근관 치료 실패시 가장 흔히 볼 수 있는 E. faecalis 세포에 대해 더 높은 효능을 나타내는 것으로 나타났다(Abou Rass and Oglesby, 1981).
모든 근관을 시술시 이리게이션 액으로 넘치도록 가득 채워 기구를 조작하여 세척액이 잘 휘저어질 수 있도록 돕는다. 기구를 교체한 후나 액이 흐려진 경우에는 액을 교체한다.
Mesiobuccal, mesiolingual 및 distolingual 근관을 Protaper 로터리 파일(DentsplySirona) S1, S2, F1, F2(근단 직경 0.25㎜, 0.8 테이퍼)로 제조사 프로토콜에 따라 적용하여 근관을 형성한다. Distobuccal canal은 F3 파일(근단 직경 0.3㎜, 0.9 테이퍼)로 휘니싱한다. 10k-flex 파일 사이즈로 각 로타리 파일을 회수한 후 전체적으로 다시 점검한다.

준비가 끝나면 네 개의 근관 모두 식염수로 헹구어 차아염소산 나트륨을 제거한 다음 1분간 킬레이트 작용제인 17% EDTA를 채운다. 이것은 도말층 제거와 상아세관을 개방시켜 차아염소산 나트륨으로 최종 헹굼을 준비하게 된다(Crumpton et al, 2005).

마스터 GP포인트로 측정하고 조정하는 동안 근관내에는 차아염소산나트륨이 남아있다. 수작업의 역동적인 이리게이션은 세척액이 치근관내 측방 및 기타 추가적인 해부학적 구조내로 침투하는 데 도움이 된다. 실러 접착을 용이하게 하기 위해 모든 근관을 페이퍼포인트로 건조시켰다. 근관은 산화 아연 유지놀 실러인 Tubli-Seal(Sybron Endo/Kerr)와 이에 사용된 최종 파일까지 해당 gutta percha(GP) 포인트를 사용하여 obturation을 실시했다. 근관은 종종 타원형 또는 C자형이므로 GP포인트 하나로는 전체 길이의 3차원을 채울 수 없다는 점을 기억하는 것이 중요하다.

따라서, 이 경우의 obturation은 medium-fine의 finger spreader와 medium-fine 악세사리 GP포인트를 이용하여 cold 측방가압충전으로 완료하였다. 과량의 GP는 적어도 CEJ 수준까지 컷백하였고, 유지놀 성분이 레진 코어 접착에 영향을 주므로 잉여 실러도 제거하였다.

하악 좌측 6번 치아와 관련된 만성 치근단 치주염의 급성 발진진단이 내려졌다.

 

수복
고맙게도 모든 근관치료 치아를 전통적인 치관에 맞게 준비하는 시대는 우리의 백미러 안에 있는 것처럼 보인다. 보철 전문의인 Muller De Van의 말을 인용하자면 “우리의 목표는 소실된 것들을 세심하게 재구성하는 것이 아니라, 남은 것을 영구 보존하는 것이다.” 우리 환자는 매우 젊고 치아는 구조적으로 손상된 상태였다. 연구에 의하면 상실된 치아 조직 중 상아질 소실시 근관 치료받은 치아는 교합력에 대한 저항력이 저하되는 것으로 나타났다(Assif and Gorfil, 1994).

따라서 치아 복원 목적은 형태, 기능 및 심미성을 수복하며 박테리아의 미세 누출을 방지하고 치아하부 조직이 파절되는 것을 방지하면서 최대한 치관 조직을 많이 보존하는 것이다. 신경치료 직후 치아를 수복하기 위해 프레스용 lithium disilicate onlay(IPS E.max press)를 사용했다. 이러한 결과는 치아의 크기가 작고 샘플 크기가 작은 연구임에도 불구하고 근관 치료 치아 수복에 유리한 결과를 보여주었다(Ozyoney et al, 2013).

교합고경을 2㎜ 줄이고 폭이 2㎜ 미만인, 지지대가 아닌 법랑질 측벽을 제거하여 프렙을 실시한다. 1.0mm의 chamfer를 원주방향으로 프렙한다. 프렙은 러버포인트와 화이트 Arkansas스톤 버로 폴리싱한다. 높은 반투명의 A3 잉고트를 선택하여 세라믹과 자연치아 사이를 심미적으로 연결되도록 했다. 치아는 dimethacyrlate계 임시 광중합 충전재인 Clip (Voco)으로 처리했다.

세라믹 온레이를 합착하기 위해 LL6치아를 러버댐으로 고립시킨다. 이는 고품질의 접착 치과 진료의 필수 단계여야 한다. 시적 후, 세라믹은 5% 불화수소산으로 20초간 에칭한 후 37% 인산으로 30초간 에칭하여 잔류 염을 제거한다.

적합 표면은 60초간 in situ에서 놔둔 후 공기 건조 시키고 실란으로 처리한다. 치아는 유분기 없는 예방용 페이스트로 청소한 후, 법랑질을 37% 인산으로 선택적 에칭처리 후 셀프에칭 본딩제(Scotchbond Universal, 3M Espe)로 처치한다. 본딩제를 30초 동안 프렙된 부위에 바르고, 공기로 불어 60초간 경화시켰다. 온레이는 황색의 이원중합 레진(Variolink II, Ivoclar Vivadent)으로 시멘트 처리하였다.

신경치료 follow-up과 예측
치료 완료 후 1년 경과하여 follow up 방사선을 촬영했다. 방사선 사진상은 치근단 치유의 명확한 징후를 보여 주었으며 환자는 증상이 없었다.