Introduction
현재 여러 연구 및 임상 결과들을 통해 안정성과 우수성을 인정받으면서 일반적으로 가장 많이 사용되고 있는 임플란트 표면은 SLA surface입니다. 이에 해당하는 오스템의 TS III SA Fixture는 대부분의 증례에서 양호한 골 유착 및 치유를 보이며 성공적으로 사용되고 있습니다.

 

하지만 치유가 불량한 치조골 환경, 혹은 감소된 골 치유능력 등의 위험 요인을 가진 경우에는 좀 더 우수한 치유력을 부여하고, 골 유착 성능을 향상시켜 성공률을 증진시키기 위한 Fixture 표면 처리 개선 연구가 계속되고 있습니다.

오스템에서도 TS III SA Fixture의 보관방법을 개선하여 친수성을 좀 더 향상시킨 TS III CA Fixture와 기존 SA 표면에 생흡수성 Hydroxyapatite를 10㎚ 이하로 얇게 코팅한 TS III BA Fixture를 출시하여 이미 임상에서 안정적으로 사용되고 있습니다.

저도 여러 증례에서 각각의 Fixture들을 사용하면서 그 결과 및 예후를 비교해 보았고, 나름의 적응증을 분류하여 임상에 적용하고 있습니다. 이번 호에서는 개선된 표면의 장점이 잘 드러나는 발치 후 즉시 식립 증례를 하나 보여드리려 합니다.

Case Report
해당 환자 분은 의학적 기왕력이 없는 47세 남환으로 2015년 12월에 #36의 2차 우식으로 인한 보철물 탈락을 주소로 내원하였습니다. #36의 2차 우식은 치은 연하까지 진행되어 있었으며 #37, #47은 5년 전 임플란트 치료를 통해 수복하였지만 20um 정도의 Infraocclusion을 보이고 있었고, 주변 치은의 불편감 호소와 부종 등이 관찰되고 있었습니다.

초진 Panorama에서는 #36, #46의 불량한 근관 치료 상태 및 2차 우식증, #46 근원심 치근의 Apical lesions이 관찰되었습니다. #36, #46 모두 치은 연하의 치근부까지 진행된 2차 우식증으로 예후가 불량하였기에 환자에게 발치가 필요함을 설명하였고, 상담을 통해 발치 후 임플란트 즉시 식립 수술을 시행하기로 계획하였습니다.
환자 분은 내원 당시 저작이 곤란한 #36 부위의 치료를 먼저 완료한 후 #46 부위 치료를 원하셔서 #36의 치료를 먼저 시작하였습니다.
Treatment plan
1. Ext. of #36
     Immediate implantation on #36 ext. site(TS III CA)
     Simultaneous intrasocket bone graft
2. Ext. of #46 & Curettage
     Immediate implantation on #46 ext. site(TS III BA)
     Simultaneous intrasocket bone graft

1. Ext. of #36
2. Immediate implantation on #36 ext. site
     (/c TS III CA 5*11.5mm, 1 stage)
3. Simultaneous intrasocket bone graft(/c Sure-oss 0.25cc)

 

2016년 1월에 #36의 발치 및 임플란트 수술을 시행하였습니다. #36의 치근이 길고 가늘어서 주변 치조골 손상 및 치근 파절 가능성을 최소화하기 위해 근원심 치근간 Odontomy를 시행하여 조심스럽게 발거한 후 Socket 내부를 가볍게 소파하였습니다.
하치조신경과 충분한 안전거리가 확보되어 있고 골질도 양호하여 기존 골이식 증례에서 지속적으로 사용해왔고 충분히 만족스러운 결과를 얻었던 TS III CA를 사용하기로 하였습니다. Septum을 따라 drilling을 시행하였고 TS III CA 5×11.5㎜ Fixture를 협설측 Crestal bone 기준 1㎜ 하방으로 깊이 식립하였으며, 식립 시 25N의 초기 고정을 얻었습니다. 6×5㎜의 Healing Abutment를 체결한 후 Sure-oss 0.25cc를 사용하여 Intrasocket bone graft를 추가로 시행하였습니다.

수술 후 2개월이 지나 임상 검사 및 방사선 검사를 시행한 결과 정상적인 치유 소견을 보였고, Osstell을 사용한 RFA Test에서 81정도의 양호한 ISQ를 보여 인상을 채득하였습니다. #37의 임플란트 보철물이 교합이 낮고 불량한 보철물 형태로 인해 임플란트 주변 위생 관리 상태가 좋지 않아  #36i, #37i를 Splinting 한 보철 치료를 권유하였으나 환자 분이 동의하지 않아 #36i의 보철 치료만 진행하였습니다.

 

2주 후 Custom Abutment 및 Temporary crown을 체결하고 충분한 Bone maturation을 위해 1달 반 정도 임시 보철물을 사용하였습니다. 수술 4개월 경과 후 최종 보철물 제작하여 Setting 하였고, 수술 6개월 경과 후 촬영한 방사선 사진에서 임플란트 주변으로 양호한 Bone remodeling이 진행되고 있는 것을 관찰할 수 있었습니다.

#36i 치료 종결 후 #46 발거 및 임플란트 치료를 시작하였습니다. 초진시와 7개월 후 촬영한 방사선 사진을 비교해보면 이차우식과 치근단 병소가 좀더 진행된 양상을 관찰할 수 있으나 차이가 그리 크지 않아 진행 속도가 빠르지 않은 만성 병소로 추정할 수 있었습니다.

 

#46은 #36에 비해 치근이 좀더 길고 근원심 치근에 병소가 존재하여 하치조신경까지의 안전거리가 2mm 이하로 충분하지 않았습니다. 이에 식립시 주변부 골결손이 상당하고, 초기고정력 또한 좋지 않을 것으로 예상되어 HA nano-coating에 의해 초기 치유력 및 골형성능을 개선시킨 TS III BA를 사용하기로 하였습니다.

환자의 사정으로 잠시 보류하다가 2016년 9월에 #47 치은 농양을 주소로재내원하였습니다. #47i이 치조골에 과도하게 깊이 식립되어 있고 보철물의 수직적 공간이 부족하여 위생상태가 불량하였고 이로 인해 정기적으로 보철물 주변에 농양이 반복되었습니다. #46 발치 및 임플란트 수술이 계획되어 있는 상태였기에 #47i의 치조골 성형술도 함께 시행하기로 최종계획하였습니다.

Flap elevation 후 #36과 동일하게 Odontomy를 시행하여 조심스럽게 발거하였고, Socket 내를 Curettage하여 근원심 치근단 병소를 깨끗하게 제거하였습니다. 하치조신경까지 안전거리가 충분하지 못했고, 치근단 병소로 인한 골 소실 부위가 있어 Drilling이 매우 어려웠습니다.
특히 치근단 부위의 골 소실이 심했기 때문에 Septum을 따라 Drilling 후 식립을 시도하였으나 원심 측으로 밀려나오면서 Fixture의 초기 고정을 얻을 수 없었습니다. 그래서 근심측에서 고정력을 얻을 수 있도록 근심에 치우치게 Re-drilling을 시행한 후 TS III BA 5×11.5 Fixture를 식립하였으며, 10N 정도의 초기 고정력을 얻었습니다. 6×5㎜의 Healing Abutment를 체결한 후 Sure-oss 0.25cc를 사용하여 Intrasocket bone graft를 추가 시행하고 봉합 하였습니다.

1. Ext. of #46
2. Immediate implantation on #46 ext. site
     (/c TS III CA 5*11.5mm, 1stage)
3. Simultaneous intrasocket bone graft(/c Sure-oss 0.25cc)
4. Alveoloplasty on #47

 

수술 직후 파노라마 사진 상에서 #46i는 적절한 식립 깊이를 가지면서 하치조 신경과의 안전거리도 충분히 확보되어 있고, #47i도 주위 치조골 삭제가 양호하게 이루어졌음을 관찰할 수 있습니다.
수술 1달 경과 후, 임상 검사 및 방사선 검사 상 양호한 골 치유 소견을 보였고, 이상 증상은 관찰되지 않았습니다. Osstell을 사용한 RFA에서 78 정도의 양호한 ISQ를 얻을 수 있었습니다. TS III BA가 예상했던 것보다 더욱 초기 치유력을 향상시켜 준다고 느꼈고, #46, #47의 Splinting을 계획하였기 때문에 바로 인상을 채득하고, 수술 후 1달 반 경과 시점에 #46의 Custom abutment 및 #46, #47의 임시 보철물을 Setting하였습니다. 추가적인 Bone maturation을 위해 1달 반 정도 임시 보철물을 사용하였으나 저작 기능으로 인한 이상 증상은 없었습니다.

술 후 3개월에 #46i, #47i Splinting PFM Crown을 Final setting하였습니다. #47i의 보철적 한계(Cement Abutment, Severely Insufficient Crown Height)로 인해 #47i은 Metal Occlusion을 가진 Cement type 보철물로만 제작이 가능하였습니다. Retrievability의 확보를 위해서 #46i은 SCRP type으로 제작하여 Setting 하였고, #47i Cement type 보철물은 Temporary cementation만 시행하였습니다.

모든 치료 종결 후 6개월에 한 번씩 상태 체크 위해 경과 관찰 시행하고 있으며, 위생이 불량한 부위에 대한 전문가 치면 세마 및 스케일링, TBI를 반복하고 있습니다. 임상 사진과 방사선 사진을 보면 술 후 1.5년 경과 후에도 임플란트 주위 치조골 높이는 잘 유지되고 있으며, 이식골도 안정적으로 Remodeling 되었음을 관찰할 수 있습니다. 이전에 비해 #47i 부위도 훨씬 위생적으로 관리되어 치은 상태도 양호해 보입니다.

 

Results & Conclusions
저는 동일 환자 내 하악 양측에 유사한 환경을 가지는 발치 후 즉시 식립 증례에 TS III CA와 TS III BA를 사용하여 그 과정과 결과를 비교해 볼 수 있었습니다. 그 결과 TS III BA는 기존의 SA나 CA Fixture보다 빠른 골 유착 유도능력 및 우수한 초기 치유력을 가졌다는 것을 느낄 수 있었습니다.
기존 SLA Surface에 생 흡수성 HA를 10㎚ 이하로 얇게 코팅하여 초기 치유 시 골 치유를 촉진시킨 후 HA가 조기에 흡수되기 때문에 기존의 20~40um 정도의 두꺼운 HA Coating이 가지는 한계점(Coating 자체 균열, 임플란트 계면과의 박리, 임플란트 주위염에 대한 취약성 등)도 개선되어 기존 HA Coating surface보다 신뢰도 또한 증가되었다고 판단됩니다.
임상적 연구가 추가적으로 요구되지만, 앞으로 다른 증례들에서도 TS III BA를 사용하여 식립 후 기능적 부하시기를 좀 더 단축시키고, 불량한 치조골 환경에서도 임플란트의 성공률을 증진시킬 수 있을 것으로 사료됩니다.