[임플란트 임상] 잔존골 높이 및 골질에 따른 상악동 거상술의 선택
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[임플란트 임상] 잔존골 높이 및 골질에 따른 상악동 거상술의 선택
  • 이은진 원장(명치과)
  • 승인 2018.04.04 09:25
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: Lateral or Crestal / with or without Bone graft

 

본 증례의 환자는 의학적 기왕력이 없는 57세의 여환으로 6개월~3년 전 모든 구치부를 우식 및 치주염으로 인해 상실하고, 2016년 12월 본원에 초진으로 내원하였습니다. 구치가 전혀 없어 저작에 상당한 어려움을 겪고 있었으며, 부러진 전치부에는 Temporary denture를 사용하고 있었습니다.

이에 #13-22는 Porcelain Fused Metal(PFM) Fixed partial denture(FPD)를 통해 수복하고, #16, 17, 26, 35, 36, 47 부위에 Osstem TSIII SA 5.0×8.5㎜ 임플란트를 식립하기로 계획했습니다.(#46은 5.0×10㎜) 최종 보철은 Osstem transfer abutment와 PFM을 이용해 SCRP type으로 수복하고, 최종 보철은 유지관리를 위해 Supra-margin으로 진행하기로 계획하였습니다. #27, 37 부위도 수복이 필요했으나, 환자의 사정으로 차후 의료보험으로 식립하기로 결정했습니다.

#26 부위는 단일 임플란트로 5㎜ 높이의 잔존골이 있었기 때문에 CAS kit를 이용해 수압거상을 했고, 정맥혈을 이용해 임플란트를 1회 법으로 식립하였습니다. #16, 17 부위는 2㎜ 높이의 낮은 잔존골로 LAS kit(Lateral approach sinus lifting kit)를 이용해 측방 접근으로 상악동 막을 박리했으며, Allograft(SureOSS, 850-1000μM, Hansbiomed) 및 Bovine bone (A-Oss, 0.25-1㎜, Osstem)을 1cc를 충전 한 뒤 임플란트를 동시 식립하였습니다. #16, 17 부위의 2차 수술은 6개월 뒤 시행되었습니다.
#26 부위는 식립 4개월 차에, #16, 17 부위는 식립 7개월 차에 ISQ 70~80을 나타내 인상 채득 및 최종 보철물 제작을 시행했습니다. 술 후 CBCT Image에서 양측 상악동 모두 임플란트 주변으로 양호한 골 재생이 일어난 것을 볼 수 있습니다.

수술 직후 및 1개월, 8개월, 14개월 경과 시의 Follow up CBCT Image 입니다. 골 이식을 시행한 우측 상악동 부와 골 이식 없이 정맥혈만 충전한 좌측 상악동 모두 생성되었던 골의 유의한 흡수 없이 잘 유지되고 있는 것을 확인할 수 있습니다.
골 이식을 시행하지 않은 #26i 부위는 임플란트가 상악동 막을 받치는 Tenting 역할을 하였으며, 8개월 이후에는 0.5㎜ 이내의 감소만을 관찰할 수 있습니다. 골 이식을 시행한 #16i, 17i 부위는 골 조직이 Remodeling 되며 일어나는 외형의 변화를 관찰할 수 있습니다.


1. Lateral v.s. Crestal
현재 임상에서 상악동 거상을 위해 사용되는 방법을 접근 방향을 기준으로 나누면 크게 치조골을 접근법과 측방 접근법이 있습니다. 치조정 접근법은 연조직 박리 및 골창 형성 부위가 작아 술 후 합병증 및 환자의 불편감이 적다는 장점이 있습니다. 그러나 이는 Blind technique으로서 상악동 점막의 찢어짐 등 예기치 못한 상황이 발생할 수 있고, 수술 중에 상악동 거상이 얼마나 이루어졌는지 확인하기 힘든 단점이 있습니다.
반면 측방 접근법은 상악동 막의 박리를 직접 눈으로 확인할 수 있고, 점막의 찢어짐 상황에서 대처가 가능한 장점이 있습니다. 그러나 연조직 박리와 골창 형성에 수술 추가적인 시간이 소요되고, 술 후 부종 및 불편감을 유발하는 단점이 있습니다. 개인적으로는 여러 연구 문헌을 바탕으로 잔존 골 높이가 4~5㎜ 이상인 경우 치조정 접근을 하고 있습니다.

 

2. Hydraulic Pressure
(CAS kit : crestalapproach sinus lifting kit)
상악동 막을 박리하는 방법 중 Osteotome을 이용하는 술식은 1994년 Summers에 의해 처음 소개되었고 오랜 기간 동안 사용되어 왔습니다.1) 그러나 이 방법은 Osteotome에 가하는 충격이 고스란히 환자에게 전해져 머리 울림 등의 이비인후과적 합병증을 동반하였습니다. 또한 점막 천공 위험성이 비교적 높은 것으로 보고되고 있습니다.
이러한 단점을 보완하기 위해 현재는 수압을 이용해 거상하는 방법과 Reamer 혹은 Piezo 등을 함께 이용하는 방법 등이 소개 되고 있습니다. 수압을 이용하여 거상하는 방법은 비교적 쉽고, 막의 넓은 면적에 균일한 압력을 가할 수 있어, 천공의 위험성이 낮은 것으로 알려져 있습니다.

본 증례에서는 안전한 수압 거상을 위해 아래의 장점을 갖춘 오스템社의 Crestal approach sinus lifting kit(이하 CAS kit)를 사용했습니다.
1) 빠르고 쉽게 상악동저의 골을 삭제하면서도 상악동 점막이 찢어지지 않도록 드릴의 끝이 역 V자 형태를 갖고 있습니다. 이러한 형태로 인해 드릴 첨부에 삭제된 골 조직인 Conical bone lid를 얻을 수 있습니다.
2) 드릴링 시 안전하게 깊이 조절을 할 수 있는 Stopper가 2~12㎜ 까지 1㎜ 단위로 11개 있습니다.
3) 수압을 전달하기 위한 Hydraulic membrane lifter가 있으며, 특히 New CAS kit에서는 Lifter 끝부분의 Taper가 좁아지며, 적합성이 더 향상되었습니다.
4) 골 이식을 보다 편리하게 할 수 있는 부품(Bone carrier, Bone condenser, Bone spreader)이 있습니다.


3. With or without a bone graft material
2000년대 초반까지는 임상에서 상악동 막의 거상 후 골이식재, 특히 이종골 혹은 이종골과 동종골 혹은 합성골과의 혼합을 사용해 왔습니다. 그러나 상악동 막의 거상 후에 추가적인 골이식을 하지 않아도, 임플란트 자체가 Tenting 역할을 하여 새로 생긴 상악동 내의 공간을 유지하며 골 생성이 가능하다는 문헌들이 많이 보고되고 있습니다.
Nedir 등은 2006년 평균 잔존 골의 높이가 5㎜인 25개의 Implant site에 골 이식 없는 상악동 거상술 및 임플란트 식립을 시행한 케이스를 연구했습니다.2) 3개월의 치유 기간 후 모두 토크 35Ncm에 견디는 안정성을 보였고, 1년 경과 후의 관찰에서도 안정된 결과를 보여주었습니다. 평균 골 높이 증가량은 2.5 ±1.2㎜이며, 아래의 표에 정리되어 있습니다.


Palma 등은 2006년에 카푸친 원숭이에서 편측으로 각각 자가골 골 이식을 시행하거나 시행하지 않고 임플란트를 식립하는 연구를 했습니다.3) 6개월 경과 후 임플란트의 안정성을 나타내는 Resonance frequencyanalysis(OsstellTM)을 이용한 결과에서 두 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았습니다. 또한, 조직학적으로 Light micrograph하 관찰한 Bone-implant contact나 나사 선 사이의 Bone area의 양에 유의한 차이를 보이지 않았다고 보고했습니다.


4. Saline vs. Venous blood
골 이식재를 넣지 않는 술식은, 다시 생리식염수를 이용하는 방법과 정맥혈을 이용하는 방법으로 구분할 수 있습니다. 전자의 경우 통상적인 수압거상 술식 이후 Cavity 내를 세척한 뒤 멸균 생리식염수를 1~2cc 충전한 뒤 임플란트를 심게 됩니다. 후자의 경우 동일한 술식으로 환자의 상완정맥에서 정맥혈을 채취하여 임플란트 식립 직전 임플란트 1개당 3cc 정도의 정맥혈을 충전합니다.
Cho 등은 상악동 거상 후 식염수와 정맥혈 충전 간의 골 형성 양상을 비교한 연구를 시행하였습니다.4) 평균 6.8㎜ 높이의 잔존 골에 35개의 임플란트가 CAS kit를 이용하여 식립되었습니다. 모든 임플란트는 실험 기간 동안 임상적으로 안정적이었고, 새로운 골 형성의 소견을 보여주었습니다. 시간이 지남에 따라 발생하는 상악동 막의 처짐 현상은 평균적으로 정맥혈을 충전한 환자들에서 식염수를 충전한 환자들보다 적게 나타난 것으로 관찰되었습니다. 아래의 표에서는 각 골질에 따라 증가된 골 높이를 보여주고 있습니다.


Conclusions
본 증례에서는 골 이식을 시행한 우측 상악동 부와 골 이식 없이 정맥혈만 충전한 좌측 상악동 모두 골 유착 이후에는 유의한 골 흡수 없이 잘 유지되고 있는 것을 확인할 수 있었습니다. 골 이식을 시행하지 않은 #26i 부위는 임플란트가 상악동 막을 받치는 Tenting 역할을 한 것으로 생각됩니다. Case selection이 적절하며, 상악동 막이 Intact한 경우 정맥혈만 충전하는 술식도 예지성 있음을 알 수 있습니다.
짧은 수술 시간으로 인해 환자의 불편감 혹은 합병증이 없었으며, 예상보다 이른 시기에 최종 보철물을 함으로써 환자분의 만족감이 매우 높았습니다. 현재는 술 후 14개월까지 Follow up 되었으며, 주기적인 경과 관찰을 통해 생성된 골에 변화가 있는지 지켜보아야 하겠습니다. 적절한 Case selection이 될 경우, 그리고 예기치 못한 상황 발생 시 수술 방향을 전환하여 Lateral로 접근할 준비가 되어있는 상황에서는 Crestal approach, 그리고 With or without bone graft 술식을 사용할 수 있을 것으로 사료됩니다.

 

참고문헌
1) Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994;15:152,154-156.
2) Nedir R, Bischof M, Vazquez L, Szmukler-Moncler S, Bernard JP. Osteotome sinus floor elevation without grafting material: a 1-year prospective pilot study with ITI implants. Clinical oral implants research, 2006, 17.6: 679-686.
3) PALMA, Vinicius C., et al. Bone reformation and implant integration following maxillary sinus membrane elevation: an experimental study in primates. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2006, 8.1: 11-24.
4) Cho YS, Jung GU, Jeon JY, Park CJ, Fiorellini JP. Different patterns of bone formation between saline and venous blood filling after hydraulic lifting of sinus membrane. Int J Periodontics Restorative Dent,Accepted for publication.


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