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디지털 투명교정 시의 치간 삭제와 스트리핑 (InterProximal Reduction & Stripping)슈어스마일올쏘(구, 엘레메트릭스)의 다양한 활용법⑪
오철교 원장(송도 오케이치과 원장)  |  denfoline@denfoline.co.kr
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승인 2019.01.04  16:35:26
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전 산업분야에 걸쳐 디지털화가 가속화되고 있는 가운데, 치과영역 역시 디지털에 기반한 새로운 임상 패러다임이 대거 형성됐다. 특히, 교정 분야에서의 디지털화는 더욱 빨라져, 하루가 다르게 새로운 하드웨어와 소프트웨어 그리고 술식들이 등장하며 격변의 새 시대를 예고하고 있다. 본지는 덴츠플라이-시로나社(구, 오라메트릭스)의 교정 시스템을 중심으로 디지털 시대의 새로운 교정 패러다임을 짚어보기로 했다. 본 연재는 슈어스마일(구, 엘레메트릭스)의 패컬티인 박서정 원장(트리 베일러 치과)을 중심으로 슈어스마일올쏘(구, 엘레메트릭스)의 유저인 여러 원장들이 함께 이끌어 갈 예정이다. 이번호는 오철교 원장(송도 오케이치과)이 그 경험과 노하우를 공유하였다.

크라우딩 된 치아의 교정 치료에 있어 공간을 확보하는 것은 무엇보다 중요한 일이다. 공간이 확보되지 않는다면 치아의 배열은 불가능할 뿐만 아니라 심각한 부작용을 초래할 수 있다. 구치부의 원심이동, 악궁의 확장, 발치, 치간삭제 등이 공간 획득을 위해 사용될 수 있다. 그 중에서도 치간삭제는 투명교정의 영역에서 가장 효율적이며 흔하게 사용되는 방법으로써 기존의 브라켓 치아 교정과 비교하면 치료 결과에 훨씬 더 많은 영향을 끼친다.
   
 

먼저 용어에 대해 간단히 살펴보자. ‘치간삭제(InterProximal Reduction, IPR)’란 연마용 스트립을 이용하여 치아 사이의 접촉점 부위 법랑질을 제거하는 것을 말한다. ‘스트리핑(Air-Rotor-Stripping, ARS)’이란 회전 기구를 이용하여 치아 사이를 삭제하는 것이다. 방법적인 차이만 있을 뿐 동일한 목적으로 행하는 술식이므로 보통 IPR, ARS, 혹은 Stripping 등으로 특별히 구분하지 않고 혼용된다.
   
 

치아의 크라우딩 해소를 위한 공간 획득 이외에도 치간삭제를 유용하게 이용할 수 있는 몇 가지 경우가 있다. 정상보다 치아 폭이 더 큰 경우의 수정, 중등도 이하의 악궁 부조화의 조절, 치아의 형태와 심미성의 개선, 그리고 블랙 트라이 앵글의 완화 등도 중요한 적응증이 될 수 있다.
   
 

따라서 크라우딩 해소를 위해 치간삭제가 계획되어질 때, 위의 적응증 부위가 공존하고 있다면 바로 그 곳이 치간삭제를 시행할 최적의 위치로 선정될 것이다.
이와 달리 치간삭제를 피해야 하는 경우도 있는데, 8㎜ 이상의 악궁 길이 부조화를 보이는 심한 크라우딩, 불량한 구강위생이나 치주환경, 작은 치아, 과민한 치아, 충치 의심 치아, 그리고 원추형이나 사각형태의 치아 등은 금기증이 될 것이다.
치간 삭제에서 가중 중요한 원칙은 법랑질 내에서 최소한의 삭제가 이루어지도록 하는 것이다. 삭제량이 치간 법랑질 폭의 최대 50%를 넘기지 않도록 한다. 치간 사이의 법랑질 두께는 전치부 보다는 구치부가, 작은 치아 보다는 큰 치아가 두꺼운 경향이 있다.
   
 
한국인의 하악절치 평균 두께가 0.75㎜이므로 절반인 0.375 ㎜가 최대 삭제량이 되겠지만 평균 이하의 환자까지 고려해야 하는 실제 임상에서는 좀 더 삭제량을 줄여줄 필요가 있다. 그렇다면 치아 삭제량에 대한 일반적인 기준은 무엇일까? 많은 문헌에서 제시한 치간 부위의 최대 삭제량은 전치부 0.5㎜, 구치 부는 1㎜ 이내로 삭제할 것을 권장한다. 이는 치간 사이에서 두 이웃하는 치아 삭제량의 합이다. 각각의 개별 치아를 기준으로 한다면 그 절반이다. 이론적으로 악궁 전체에 치간 삭제를 시행 할 때에 얻을 수 있는 최대 공간은 10.5㎜가 될 것이다.
   
 

크라우딩이 심하지 않는 경우, 치간삭제를 편하고 깔끔하게 할 수 있는 가장 좋은 방법은 치아를 약간 전방이나 측방으로 확장 해서 배열한 후 스트리핑하고 다시 모아서 배열을 완성하는 것이다. 이렇게 하면 스트리핑 작업이 용이할 뿐아니라 안정적인 접촉면의 형태를 부여해 줄 수 있어서 이상적인 방법이다. 그러나 디지털 셋업작업이 더 늘어나고 복잡해지는 단점이 있어 초보자에게는 추천되지 않는다.
   
 

가장 일반적인  방법은 내원시마다 크라우딩된 치아 사이를 부딪치지 않도록 조금씩 삭제해주는 것이다. 현재 진행되는 투명 교정 단계의 디지털 모형을 참고하여 치실을 통과해 보면서 공간을 형성한다. 이 방법은 더디긴 하지만 가장 안정적인 방법임에는 틀림없다. 그러나 셋업 모델에서 부여한 스트리핑의 양을 정확하게 부여했는지 매번 확인하기 어렵고 부족한 치간삭제는 치아 이동을 더디게 만들 수도 있다.
   
 

또한 치아의 크라우딩으로 인해 비스듬하게 치간이 삭제됨으로써 최종적인 접촉면이 불안정한 형태가 될 수 있다.
   
 

필자가 하는 방식을 소개하자면, 크라우딩이 심하지 않은 대부분의 치아들은 치료 초반에 치간 삭제를 거의 완료해 버린다. 크라우딩이 심한 몇 개의 치아만 각 단계에서 조금씩 삭제하면서 관리하다가 배열이 어느 정도 되면 치간 삭제를 마무리한다. 많은 양의 치간 삭제가 치료 초반에 미리 이루어지기 때문에 삭제 부족으로 인한 치료의 지체를 최소화한다. 삭제량은 정량적으로 당일 체크가 가능하기 때문에 계획된 삭제량에 가장 가깝게 시행할 수 있다.
   
 

통법의 치간 삭제를 못할 만큼 심한 크라우딩이 있는 치아는 세퍼레이팅 링을 1~2일 정도 끼워준 후 치아 사이가 벌어지면 시행한다. 바로 치간 삭제를 하게 된다면 치아의 외형이 많이 일그러 질 수 있다. 치간 사이가 벌어지면 삭제 각도가 개선되고 기구의 접근이 용이해지기 때문에 좀 더 치아 외형을 보존할 수 있다. 세 퍼레이팅도 어려운 경우엔  공간을 어느 정도 확보한 후로 미루는 것도 좋은 방법이다.
   
 

이제 본격적으로 치간삭제의 다양한 방법을 살펴보자. 가장 원시적이며 흔한 방법은 연마제가 묻어 있는 메탈 스트립을 치간 사이에 넣고 손으로 직접 왕복 운동하여 삭제해 가는 것이다. 크라우딩으로 굴곡진 부위를 통과하여 최대한 곡선으로 삭제 할 수 있어 치아 외형을 크게 변경하지 않는다. 안전하고 치아 손 상이 적으나 시간은 가장 오래 걸린다. 또한 전치부를 제외한 구 치부에서는 적용이 어렵다. 그래서 좀 더 효율적이고 속도가 빠른 다른 치간 삭제법의 초반에 접촉점을 열어주는 ‘치간 유도로’ 형성에만 잠깐 사용하는 것을 추천한다. 치간 삭제 두께는 0.1~0.15㎜ 이하인 경우가 적당하다. 손잡이가 있는 기구에 끼워서 한다면 좀 더 편하게 할 수 있다.
   
 

손으로 하는 게 힘들다면 치간 삭제용 컨트라앵글을 사용할 수 있다. 저속 스피드에 연결하여 사용하는 ‘전동 스트립퍼’로 톱질 동작과 유사하게 작동한다. 전용 스트립을 사용하므로 비용에 있어서는 조금 불리하나 편리성과 효율성을 얻는다. 치간 삭제 두께는 0.2㎜ 이내까지 사용 가능하다. 이 경우에도 먼저 수 작업용 메탈 스트립으로 ‘치간 유도로’를 열어준 후 안전하게 시행하길 바란다.
   
 

이제부터는 좀 더 삭제효율이 높은 회전 기구를 이용해 보자. 삭제 두께가 0.2~0.5㎜ 정도인 경우에 디스크를 사용하는 것이 도움이 될 것이다. 디스크는 기본적으로 치간 사이를 직선으로 삭제하기 때문에 크라우딩이 심한 치아에서는 피하는 게 좋다. 삭제력이 좋아서 시술 시간은 단축되나 매우 침습적이며 위험하므로 최대한 감속해서 사용해야한다. 안전하게 치간 삭제용 스트립으로 유도로를 형성한 후에 시작하면 좋을 것이다. 구치부에서의 사용은 피하고 전치부에 국한하여 사용한다. 필요하면 디스크 보호용 장치를 끼우고, 속도 조절이 힘들다면 근관치료 용 저속 엔진을 사용하는 것도 고려해 본다.
   
 

마지막으로 삭제 효율이 가장 좋은 고속 회전기구용 버(Bur)를 이용하는 방법이다. 치간 삭제량이 최소 0.3㎜ 이상이면 조심스럽게 사용 가능하며 0.5~1㎜ 내에서는 발군의 실력을 발휘한다. 일반적인 복합레진 마무리용으로 길고 뾰쪽한 형태의 버들이 선택되어진다. 스트리핑 전용으로 나와 있는 버들은 구치부 스트 리핑을 좀 더 쉽게 하도록 도와줄 것이다.
   
 

고속 회전기구를 이용한 스트리핑도 매우 침습적이고 위험하므로 가능하면 감속시켜 회전시킨다. 익숙하지 않다면 하이스피드 버용 저속 핸드피스를 사용해서 스트리핑 하는 것도 추천할 만 하다. 먼저 접촉점을 열어주기 위해 치간 유도로를 형성한 후 본 작업을 진행한다. 치간 삭제 시 버의 이동 방향은 ‘협-설’ 보다 는 ‘치은-교합’ 방향으로 작동시키는 게 좋다. 테이퍼한 버의 형태로 인해 치아가 비심미적이 될 가능성이 높기 때문이다.
   
 

다양한 방식으로 치간 삭제를 하는 중에 과연 계획한 대로 정확한 치간 삭제가 이루어지고 있는지 궁금해질 것이다. 디지털 셋업 모델에서 예정된 치간 삭제량이 실제 구강 내에서 실현되고 있는지 확인하려면 특별한 기구가 필요하다. ‘공간 측정기구 (Space Gauge)’를 치간 사이에 넣어보고 그 양을 계측하면서 진행한다면 좀 더 정확한 스트리핑을 할 수 있다.
   
 

치간 삭제의 양이 많아질수록 치아의 인접면은 더 거칠어지고 각진 형태로 바뀌어간다. 심미적인 이유뿐만 아니라 기능적이고 위생적인 면에서도 치아의 외형을 개선시킬 필요가 있다. 계획된 치간 삭제량에서 0.1㎜정도 남겨 놓은 상태에서 실시하며 재 형성(Reshaping)과 연마(Polishing) 단계를 거치면서 남은 삭제량을 소모시킬 수 있도록 해준다. 재형성 시에는 주로 복합레진 폴리싱 버들이 사용된다. 각진 모서리 부위들을 부드럽게 이행시키고 치아 표면의 버 자국을 없애간다. 전동 스트립퍼도 형태를 더 부드럽게 만들어 주는 데 도움이 된다. 카바이드 레진 폴리싱 버를 최종적으로 사용하는 것이 표면을 더 매끄럽게 만드는 길이다. 재형성 단계 후에 바로 고운 입자 폴리싱용 스트립 (Sof-lex or snap) 등으로 최종 연마해준다.
   
 

치아 재형성과 연마가 끝나면 불소도포를 시행해 준다. 연구 결과에 의하면 치간 삭제가 치아 우식증을 특별히 더 증가시키지 않는다고 한다. 그러나 치아 삭제를 통한 치아교정 후에 충치가 발생하면 환자는 어떤 생각이 들까? 우리는 항상 할 수 있는 최선을 다할 필요가 있다. 불소 도포가 치간 삭제 과정의 마지막 작업이며 마음의 짐을 내려놓는 종교적 의식이라 여기고 시행하면 좋을 것 같다.
   
 

지금까지 디지털 투명교정에서 가장 중요하며 그만큼 어려운 작업인 치간삭제에 대해 전반적으로 살펴보았다. 작업을 좀 더 정확하고 효율적으로 수행할 수 있게 되며 치아손상과 그에 따른 부작용을 최소화 할 수 있도록 중요한 기준들이 세워졌으면 좋겠다. 개인적인 임상과 문제해결의 과정에서 느꼈던 많은 어려움들이 동료들에게는 더 나은 치료의 밑거름으로 사용되길 바란다.
 

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