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불충분한 잔존골량 + 좁은 각화점막? : 골이식과 Apically Positioned Flap을 이용한 임플란트 수복 증례
김대엽 대위(육군 23보병사단 의무근무대 치과반장)  |  denfoline@denfoline.co.kr
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승인 2019.09.02  10:22:03
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발치 후 발생하는 골 흡수는 피할 수 없는 생리적 변화입니다. 그 결과로서 형성된 좁은 무치악 치조제는 임플란트 치료시 접하게 되는 가장 흔한 난관 중 하나입니다. Guided BoneRegeneration(GBR)은 부족한 골량을 극복하고, 이상적인 위치에 임플란트를 식립할 수 있도록 해주는 site development procedure로서 높은 예지성을 갖는 것으로 보고되어 왔습니다. 특히 골이식재, 차폐막, 임플란트 표면처리 및 디자인 등이 발전에 발전을 거듭하면서 소위 ‘뼈가 없어서 못 심는’ 경우는 점점 줄고 있습니다. 임상가의 고민은, ‘과연 osseointegration을 얻어내어 해당 부위의 수복이 가능할까?’를 지나 ‘얻어진 osseointegration을 어떻게 잘 지켜낼 수 있을까?’까지 깊어져 갑니다.
Peri-implantitis는 osseointegration이 이루어진 임플란트의 예후에 영향을 미치는 요소 중 하나입니다. Review 논문들을 보면 흡연, 치주질환 병력, 구강위생 불량 등이 risk factor로서 제시되고 있는데, 술자가 적극적으로 개입이 가능한 요소 중 하나로서 각화점막의 폭경이 있습니다. 각화점막의 폭경을 증가시키기 위한 술식으로 유리치은이식술, 점막하결체조직이식술, APF 등이 소개되어 왔습니다.다음 소개할 두 증례는, 불충분한 골량을 갖는 동시에 각화점막 폭경이 부족한 무치악부에 임플란트를 이용해 수복한 증례입니다. 공통적으로 GBR을 통해 골 결손을 극복하고, APF를 시행함으로써 임플란트 주위 각화점막의 폭경을 증가시켜 주었습니다.
   
 
먼저, 첫 번째 환자는 하악 전치부 증례입니다. 하악 4전치에서 깊은 치주낭 깊이를 보이며 2도 이상의 동요도를 보여 발치를 시행하였습니다. 발치 시행 후 5개월째, 발치 부위 방사선사진상 약3㎜ 폭경의 얇은 잔존 골이 남았으며, 임상사진 상 좁아진 각화 점막을 따라 치조정 측으로 이동한 Mucogingivaljunction(MGJ)이 확인됩니다. #32, #42 부위에 TSIII SA Ø3.5×10 ㎜ fixture installation을 시행하였고, 협측에 dehiscence defect가 형성되었습니다. 이종골과 흡수성 차폐막을 이용하여 무치악 부위 협측전반에 걸쳐 비교적 많은 양의 GBR을 시행하였고 submerge 시켰습니다.
   
 
식립 5개월 후, 술부의 치유상태는 양호했으나 좁아진 각화점막과 얕아진 vestibular depth가 수복 후 임플란트의 유지 관리에 불리한 요소로 작용할 것이라 판단하여 APF를 동반한 2차 수술을 시행하였습니다. 임플란트의 stability는 양호하였습니다.
   
   
 
수술 후 1.5개월, 보철물 delivery, delivery 후 3.5개월, 그리고 delivery 후 15개월 체크 시 임상사진을 보면 임플란트 주변으로 비교적 충분한 각화점막이 확인됩니다. 시간이 지남에 따라 점막의 volume 또한 인접 치은과 유사하게 회복된 것을 볼 수 있습니다.
   
 
두 번째 환자는 하악 우측 구치부 증례입니다. 내원 당시, 방사선 사진 상 보시는 바와 같이 long span bridge로 수복된 상태였는데 #47, #48 각각 retained root, 2차 우식 소견이 확인되어 보철물 제거 후 #45=47 임플란트 수복을 계획하였습니다.
   
 
#47, #48의 발치를 시행하였고, 3개월 흐른 시점에서 치유는 양호하였으나 오랜 기간 무치악상태로 존재하던 기존 bridge pontic 하방 부위에 좁아진 각화점막을 따라 MGJ가 치조정측으로 많이 이동해 있었습니다. 협측의 소대 또한 #44 CEJ까지 올라온 모습이 관찰됩니다. 잔존 골량은 #47 부위에서는 충분하였으나 #45 부위에서 약 5㎜의 폭경을 보여 임플란트 식립 시 GBR이 필요할 것으로 생각하였습니다. 또한 각화 점막의 폭경 증대 및 소대 문제를 해결하기 위한 연조직 처치도 함께 계획하였습니다.
우선 전층 판막을 거상하고 #45, #47 부위에 각각 TSIII SAØ4.0×11.5㎜, TSIII SA Ø5.0×10㎜ fixture installation을 시행하였습니다. 술전에 GBR이 필요할 것으로 생각했던 #45 협측으로 dehiscence나 fenestration은 보이지 않았으나, 얇은 협측골만이 남아 골 하방으로 fixture가 비쳐 보이는 것이 확인됩
니다. 초기 고정이 좋았고 넓은 범위에서 많은 양의 GBR을 필요로 하지 않았기 때문에 healing abutment를 체결하고 nonsubmerge nonsubmerge하기로 하였습니다. APF 및 frenectomy도 함께 시행함으로써 수술 횟수를 줄이기로 하였습니다.
   
 
이를 위해 GBR을 시행하기 앞서, 거상되어있던 협측 전층 판막을 sharp dissection하여 inner flap과 outer flap으로 나누었습니다. 일반적으로 골 이식을 위해서는 전층 판막의 거상이 필수적이며, APF를 위해서는 부분층 판막의 거상이 필요한데 inner flap과 outer f lap으로 이루어진 ‘Double layered flap’을 형성함으로써 전층 판막과 부분층 판막을 동시에 형성한 결과를 얻는 것입니다.
   
 
   
   
 
이어서 이종골과 흡수성 차폐막을 이용해 #45 협측에 GBR을 시행하고 inner flap을 이용하여 1차봉합을 하였습니다. Outer flap은 근단측으로 변위시켜 inner flap상에 봉합하였습니다. 이어서 #44 협측 소대에 대해서 frenectomy 시행하였습니다. 수술 후 1.5개월, 2.5개월 체크 시 양호한 치유상태를 보였습니다.
보철물 delivery시 임상사진을 보면 inner flap의 바깥쪽 면이 각화점막으로 치유되면서 임플란트 주변 및 pontic 하방 부위였던 #46 부위에서도 각화점막이 증가된 양상을 보입니다.
이와 같이 임플란트 주변에 각화점막이 불충분한 경우, APF를 통해 MGJ를 근단측으로 이동시키고 각화점막의 폭경을 증대시킬수 있습니다. APF의 경우에는 이식편 채취를 위한 2차 수술부위를 필요로 하지 않는다는 점이 매력적입니다. (각화점막이 아예 사라진 경우에는 연조직이식수술이 불가피합니다.) 특히나 
   
 
두 번째 증례와 같이 임플란트 식립 시 GBR과 APF를 함께 시행하는 경우 추가적인 수술 없이 한 차례 수술만으로 경조직과 연조직의 문제를 해결할 수 있습니다. 다만 모든 경우에 이와 같은 테크닉을 적용하는 데에는 무리가 있을 것으로 사료됩니다.
첫 번째 증례의 경우 넓은 범위에 걸쳐 많은 양의 GBR과 함께 임플란트를 식립하고 submerge 시켰기 때문에 2차 수술에 함께 APF를 시행하는 2단계 접근법을 사용하였습니다. 만일 많은 양의 GBR을 필요로 하는 경우 또는 점막의 두께가 얇은 경우, ‘Double layered f lap’을 형성하였다면 치유 과정상 판막에 dehiscence가 발생하여 이식재가 소실되거나, 판막의 형성을 위한 sharp dissection시 판막의 천공이 발생할 가능성을 배제할 수 없습니다. 두 번째 증례에서는 필요로 하는 GBR의 양이 많지 않았고 초기 고정이 우수하여 non-submerge 시키면서 한 번에 APF까지 시행할 수 있었습니다. 이와 같이 1회법의 임플란트 식립이 가능하며, 점막의 두께가 충분하고, GBR 양이 많지 않은 경우 ‘Double layered f lap’의 형성을 통한 A PF를 시도해 볼 수 있습니다. 개인적인 경험상, 부분층 판막 거상을 통해 outer f lap을 먼저 형성하고 아래 남은 골막을 포함하는 inner flap을 거상하는 경우 p eriosteal elevator에 의해 i nner f lap의 천공이 발생하기 쉽습니다. 이를 피하기 위해 전층 판막을 먼저 거상하고 sharp dissection을 통해 inner flap과 outer flap으로 나누는 편입니다. 
   
 
정리하면, APF를 통해 수술 횟수의 증가 및 추가적인 donor site없이도 임플란트 주변 각화조직 폭경을 증가시킬 수 있으며, 특정케이스에서는 각화조직이 부족한 동시에 골량이 부족한 무치악부에서 GBR과 동시에 APF를 시행함으로써 각화조직의 폭경을 증가시킬 수 있습니다. 불리한 연조직 상태를 가진 경우, APF를 적극적으로 활용한다면 임플란트의 장기 예후에 긍정적인 영향을 기대해 볼 수 있을 것입니다. 감사합니다.

 

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이 기사에 대한 댓글 이야기 (1)
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김정민
임상증례 공유 감사드립니다. 좋은 자료입니다.
(2019-09-04 12:00:31)
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