Posterior Maxilla
The most critical region in the implant treatment
임플란트 시술에서 가장 어려운 부위를 꼽자면 전치부와 더불어 상악 구치부일 것이다. 전치부의 임플란트는 심미적인 이유 때문에 어려움을 겪지만 임플란트의 osseointegration에 문제가 생기는 경우는 많지 않다.
그러나 상악 구치부는 약한 골질과 골양의 부족으로 인해 임플란트의 osseointegration 자체에 문제가 야기되는 경우가 많고 또한 실패했을 때에는 처음 시술할 때 보다 훨씬 골 상태가 나빠지므로 재수술하기도 쉽지가 않다. ‘모든 전치부 임플란트 case는 예술이고 상악 구치부의 임플란트는 모든 case가 난(難) case’라고 해도 결코 틀린 말은 아닐 것이다.
상악동 거상 술식에서 어떠한 골 이식재료를 선택하는가 하는 문제는 매우 중요하다. 일반적으로 상악동 내 골 이식술에 있어서 가장 이상적인 골 재료는 자가골이지만 자가골을 채취할 수 있는 양의 한계가 있기 때문에 인공 골 이식재를 자가골과 병용하는 경우가 많다. 또한 수술 부위가 늘어난다는 부담 때문에 자가골 없이 인공 골 이식재로만 상악동 내 골 이식을 하고자 하는 시도도 많이 행해지고 있다.
그러나 필자의 경험으로는 상악동까지 가용골의 높이가 5mm 미만일 때에는 상악동 내 골 이식재료로는 가급적 자가골을 사용해야 한다. 자가골을 채취할 수 있는 양의 한계가 있어서 골 이식재 전체를 자가골로 쓸 수 없을 때에라도 최소한 자가골이 포함된 골이식재를 사용하여야 한다.
[증례]
이 증례는 55세의 남자 환자로 다른 local clinic에서 식립한 상악의 임플란트 실패를 주소로 하여 내원하였다.
환자의 병력을 조사해 보니 처음에는 상악 좌측 구치부에 상악동 골 이식과 함께 2개의 임플란트를 식립한 후 골 형성이 제대로 이루어지지 않아서 다시 재수술을 하여 임플란트 주위에 인공 골 재료와 titanium mesh를 이용하여 추가적인 골 이식과 함께 상악 결절부위에 임플란트를 하나 더 식립했다고 하였다.
그 후에도 염증이 가라앉지 않고 계속 골 파괴가 진행되어 임플란트와 titanium mesh가 노출되고 통증이 계속 있는 상태로 내원하였다.
초진시 상악 좌측 구치부에 식립한 2개의 임플란트가 구강 내로 노출된 상태로 심한 동요도를 보이고 있었으며 titanium mesh도 노출되어 있었다. 상악 결절 부위에 식립된 임플란트는 healing abutment가 연결되어 있었고 동요도는 보이지 않았다.
치조제는 심하게 위축되어 있었으며 임플란트 주위의 치은도 염증 소견을 보이고 있었다.
진찰을 마친 후 환자에게 상태를 설명하고 재수술이 필요하니 일단은 수술을 했던 치과에서 어떻게 치료를 진행할지를 의논하고 치료 방향이 결정되고 난 후 도움이 필요하면 재 내원하도록 권유하고 돌려보내었다. 아무래도 먼저 치료했던 의사의 동의 없이 다른 치과에서 문제가 생긴 환자를 무조건 손댄다는 것은 꺼려지는 일이기 때문이다.
환자는 3개월후 재 내원하였다. 재 내원 시 구강 상태를 확인해 보니 한 개의 임플란트가 탈락된 상태로 임플란트 주위의 치은은 염증 소견을 보이고 있었고, titanium mesh는 노출된 상태로, 최후방의 임플란트의 healing abutment는 풀려져 있었다.
치료 계획
일단 임플란트와 titanium mesh를 제거하고 염증 치료를 하여 염증이 가라앉은 후에 장골 이식을 하기로 계획하였다.
일차 수술
국소 마취 하에 절개를 하고 임플란트와 titanium mesh를 제거하고 염증 조직을 최대한 제거하였다.
상악동의 하연 골벽은 완전히 파괴도어 있어서 상악동 내부를 확인할 수 있었다. 상악동 점막의 비후가 심했으나 다행히도 상악동 내의 염증 소견은 보이지 않았다.
상악 결절부위에 식립되는 임플란트 주위로는 어느 정도 골 파괴가 진행되어 있었지만 동요도는 없었다. 고민 끝에 위치는 좋지 않지만 일단 제거하지 않고 놔두기로 하였다.
수술 전에는 염증만을 제거하고 인공 골 재료를 이용한 골 이식은하지 않기로 했지만 수술을 진행하던 중에 욕심이 생겨 뚫려있는 상악동 하연을 collagen membrane으로 막고 Biooss를 이용하여 어느 정도 수술 부위를 채워 주고 봉합하였다.
치조제가 워낙 위축되어 있던 관계로 피판을 최대로 연장하여 봉합하였음에도 membrane이 일부 노출되었다.
수술후 봉합사를 제거한 뒤 의도했던 대로 골 형성이 이루어지지 않았고 연조직이 erosion되면서 이식 골이 그대로 노출되었다. 할 수 없이 그 상태에서 장골 이식을 할 수 있을 정도로 연조직이 회복되기를 기다렸다.
이차 수술<임플란트 제거와 장골 이식>
일차 수술을 하고 난 뒤 4개월 후에 상악의 CT를 촬영하였고, CT 상에서 상악 좌측 구치부의 치조골이 완전히 소실되어 있는 것을 확인할 수 있었다. 이 당시의 구강 소견에서 연조직은 거의 회복되어 있었으나 남아 있는 임플란트 주위에 염증 소견이 관찰되어 이 임플란트를 제거하였다.
임플란트를 제거하고 1주일 뒤에 국소마취 하에 장골 이식을 시행하였다.
최소한의 절개를 통해 iliac crest 부위에서 cortico-cancellous block bone과 cancellous bone을 채취하였다.
채취한 block bone을 screw를 이용하여 공여부에 다리를 놓듯이 고정하였고, 공간은 block bone외에 장골에서 추가로 채취한 cancellous bone으로 채워주었다.
연조직도 많이 위축되어 있어 봉합시 피판에 장력이 최소화하도록 하기 위하여 골막에 releasing uncision을 주어 피판을 연장시키고 봉합하였다. 뒤쪽의 screw가 조금 노출되었지만 준비했던 Alloderm™은 사용하지 않고 놔두었다.
Screw의 제거
수술후 골 이식 후방 screw 부위에 염증 소견을 보여 예정보다 다소 빨리 이식한지 6주만에 screw를 제거하였다. Screw의 제거와 함께 육아 조직을 완전히 제거하고 wound를 봉합하였다. 조직이 모자란 부위를 근접시키기 위하여 일부러 당기지 않고 조직이 모자란 대로 tension이 가해지지 않도록 봉합하였다.
Screw를 제거한지 6주 후에 follow up해 보니 연 조직이 잘 아물어 있었고, 전체적인 치조제의 volume도 잘 회복되어 있었다.
이 환자는 장골 이식 후 16주에 임플란트를 식립할 예정으로 기다리고 있는 중이다.
<다음호에 계속 됩니다>
