치과에서의 구치부 교합 비니어
저자 : Dr.Diether Reusch와 Jan Struder, 웨스트버그, 독일

David A. Garber, Ronald E.Goldstein, Ronald A.Feinmann의 공저 ‘Porcelain Laminate Veneers’를 통해 이들 저자들이 개발한 보철 및 수복 방법이 큰 영향을 끼쳤다. 접착 기술의 성공을 바탕으로 치아 재건을 위한 최소침습적 접근이 진화했다.

David A. Garber, Ronald E.Goldstein, Ronald A.Feinmann의 공저 ‘Porcelain Laminate Veneers’를 통해 이들 저자들이 개발한 보철 및 수복 방법이 큰 영향을 끼쳤다. 접착 기술의 성공을 바탕으로 치아 재건을 위한 최소침습적 접근이 진화했다.
1990년 ‘Westerburger Kontakte’이라는 치과교육 대학원이 세라믹 크라운, 인레이 및 비니어에 대한 첫 번째 과정을 개설했다. 오늘날에도 30여년 전과 마찬가지로 금 합금과 같은 방식으로 세라믹을 사용하는 놀라운 업적을 이루고 있다. Kiel 대학의 A.Krummel, A.Garling, M.Sasse와 M.Kern 등이 실시한 연구에 따르면 구치부 교합 비니어의 최소 두께는 0.3~0.6mm가 되어야 최적의 치료 솔루션이 될 수 있다. 우리 병원에서는 구치부 치아를 교합 비니어 또는 파샬 크라운으로 수복했다. 이들 수복물의 두께는 0.5~7.0mm로 모노리틱 IPS Empress 또는 LS2로 제작했고 접착 테크닉으로 합착했다. 전치부는 모노리틱 360° 비니어, 파샬 크라운 또는 0.3~0.5mm 두께의 라미네이트 비니어들을 접착제로 결합시켰다. 쉽게 변형가능한 금과 파절될 수 있는 PFM 솔루션과 달리 대부분의 올세라믹 재료들은 사실상 파절되지 않는다. 따라서 이들 재료는 정적 및 동적 교합하에서 예외없이 높은 기준을 충족한다.

진단과 치료 계획
환자나이 23세로 기능장애 습관과 치아 마모로 전치부 치아는 상당한 마모를 나타냈다.
상악의 구개측 법랑질은 완전히 마모가 되었다 <그림 1과 2>. 구치부는 교합면 법랑질이 거의 남아있지 않았다.

기능분석, 왁스업과 프렙 계획
상악 모델을 두개골 관련 배열 원칙에 따라 교합시켰다. 악간 관계 배열은 하악에서 이루어졌다. 하악 운동은 교합기에 셋팅하기 위해 기록했다.
복제 모델상에 진단 왁스업을 만들었다 <그림 3>. 그 목적은 수직 고경을 전치부 재건에 필요한 정도(‘논리적인’ 치아형상)까지 높이기 위한 것이다.

전치 길이는 발음, 기능 및 심미적 요인을 시험하기 위해 사용한 모형으로 셋팅했다. 측방 운동에 관해서는 목표는 구치부 치아치아의 즉각적인 배제를 얻을 수 있는 것으로 했다. 교두 간섭이 있는 경우 재배치했다.
적정한 기능적 프렙용 가이드로서 치과기공사는 작업 교두(붉은 선)의 원래 위치와 비 지지 교두(녹색 선)들을 치아의 협측면에 표시했다.
표시들은 모델의 치은상에 표시하여 교두들과 공간의 새 위치를 나타낼 수 있도록 했다.
복제 왁스업 몰드를 열 성형 과정으로 제작했다. 치아에 장착시킬 몰드 내에 복합레진을 채웠다. 레진이 경화된 후 몰드를 제거했다. 이제 실제 치아삭제에 들어가기 전에 환자와 함께 발음, 기능, 심미성 면 <그림 4>에서 준비한 변화에 대해 평가를 할 수 있었다.
1차 치료 단계: 상악 구치 수복은 임시, 하악 구치 수복은 영구
상악과 하악 구치부 치아를 프렙하고 모델들 <그림 5>을 Face-bow에서 얻은 기본과 CR 데이터를 토대로 교합기상에 마운팅한다. 지지핀은 계획했던 수직고경에 맞게 조정한다.
하악 구치부는 교합평면판의 도움으로 왁스업한다. 다음 왁스 크라운을 매몰하고 세라믹으로 제작한다. 크라운은 접착성 합착기법(셀프-에칭 테크닉인 Tetric N/Bond Universal, VariolinkⓇ N)을 이용해 장착한다.
복합레진 소재의 간접 임시 수복재를 상악 구치부에 주입한다. 프렙하지 않은 전치부를 임시적으로 접착제로 복합레진 모형으로 결합시킨다 <그림 6>. 상악 치열궁은 협측부로 살짝 확대되었고 전치는 길이가 연장됐다. 수복물은 모형으로 결정한 수직고경과 교두 위치를 보이고 있다. 스플린트 치료법을 이용하여 상악 임시 수복물에 약간의 조정을 실시한다.

2차 치료 단계: 상 하악 전치 영구 보철물
임시 수복물의 준비와 제작
상악과 하악 전치부 치아를 최소침습적 원칙에 의거해 삭제한다<그림 7과 8>.
1 단계 : ‘듀얼 그릿’ 다이아몬드를 사용하여 접착제로 결합된 모형을 통해 절단면을 제거할 깊이를 표시한다(일반적으로 1.0 ~ 1.5 mm).
2 단계 : 특수 그라인더를 사용하여 모형을 통해 치아의 순면부에 0.5mm 수평 깊이를 표시한다. 홈은 불용성 미세 라이너로 표시한다.
3 단계 : 절단면 가장자리를 제거한다. 이를 위해 ‘듀얼 그릿’ 다이아몬드는 구개 측면을 향해 약 30 °의 각도로 기울어 사용한다.
4 단계 : 치아의 인접면을 ‘듀얼 그릿’ 다이아몬드(0.3mm) 또는 불꽃 모양의 버(014)로 제거한다.
5 단계 : 모형을 제거하고 순측 법랑질에 표시부가 더 이상 보이지 않을 때까지 삭제한다. 치아의 치경부를 치은 마진을 따라 삭제한다. 구개측 삭제 깊이는 0.3~0.5mm이다. 구개면의 법랑질 손실이 결절부까지 연장된 부위는 치아를 360° 비니어용으로 삭제한다. 이는 발생할 수 있는 구개측 파절을 방지하고자 함이다.
6 단계 : 마진을 정교하게 윤곽을 만들기 전에 # 000 치은 코드를 이용한다.
치아를 적색 콘트라앵글 핸드피스로 감속(40,000 rpm)해 치은코드 단계까지 치아를 프렙한다. 치아삭제 단계는 공기 냉각으로 진행할 수 있다.
진단 왁스업을 토대로 제작하는 실리콘 매트릭스는 하이드로 콜로이드로 채운다. 다른 방법으로는 왁스업 몰드를 열성형법으로 제작한 후 실리콘 인상재를 채우는 방법도 있다.
이를 통해 우리는 치아삭제가 충분히 이루어졌는지 여부를 확인할 수 있다 <그림 9>. 만약 하이드로 콜로이드 두께가 0.3mm 미만이면 치아삭제를 더 해야 하고, 삭제할 부분까지 왁스 연필로 표시한다.
이 인상 단계 후, 급속 경화 스톤(Whip Mix Snap-Stone등)으로 모델을 제작하여 삭제표면을 확인한다. 실리콘 매트릭스(진단 왁스업)를 임시 수복물을 제작할 치과스텝에게 전달한다.

하악 전치 프렙과 모델 제작
하악 전치는 상악 전치와 같은 방법으로 프렙하고 확인한다. 프렙 깊이는 0.3mm 미만으로 한다. 인상채득전에 # 0 코드 (ViscoStat Clear, Ultradent등)을 # 000 코드 위에 올린다.
인상재 주입 직전에 제거한다. # 000 코드는 인상 채득이 이루어지는 동안 sulcus 개방과 건조를 위해 유지한다. 우리는 전체 인상과 각 개별 치아 재건을 위한 두 개의 부분 인상을 채득했다. 교합기를 하악의 모든 필요한 동작에 따라 조정한다.

발음, 기능, 심미성을 검사하기 위한 왁스업
치과기공사는 심미왁스를 이용하여 전치부 치아를 왁스로 만든다. 이는 치과기공사, 치과의사, 환자가 함께 수복물의 발음, 기능, 심미적 요소들을 함께 검사할 수 있게 해준다<그림 10>.
수정은 환자의 동의하에 실시했다. 결과적으로 왁스업을 매몰한 후 수복물을 프레싱했다.

치아색 결정과 크라운 제작
매우 얇은 비니어와 크라운의 최종 외형은 잔존 치아조직의 색에 의해 좌우된다. 따라서 각 개별 프렙 치아의 색은 결정되었다. 또한 치과기공사는 치과기공소의 해당 색조(IPS Natural Die Material)에 맞는 색으로 개별 다이를 제작했다.
기공소에서 제작한 크라운은 시적전에 치아에 특성을 부여했다. 따라서 치아를 체크할 발음, 기능 및 심미적 특성을 체크할 수 있도록 하고 스마트폰으로 사진을 찍어 저장할 수 있다. 필요한 조정이 이루어진 후 수복물을 글레이즈 소성했다. 완성된 수복물(360° 비니어/파샬 크라운)의 두께는 0.3~0.5mm였다 <그림 11>.

접착성 합착
가능하면 러버댐을 사용하여 접착성 합착기법이 이루어질 부위를 건조하게 해야 한다. 대안적으로는 # 00 치은 코드를 시멘팅 과정 전에 sulcus내에 장착시켜 프렙 마진에 쉽게 접근할 수 있게 해준다<그림 12>.
현재 증례에서는 인접 치아를 테프론 테이프로 격리시켰다. 우리는 주로 크라운을 쌍으로 장착한다.
이 경우, 37% 인산액으로 애칭한 후, 전체 프렙은 법랑질 치질상에 위치한 것을 볼 수 있다. 상아질은 각 개별 부위에서 보이지만 이는 환자의 기능장애 습관으로 인해 노출된 것이다.

 

3차 치료단계: 상악 구치부 영구수복물
우리는 상악 구치부의 간접 수복물을 제거하고 상, 하악 인상을 채득했다. CR 기록은 열가소성 스틱(GC Bite Compound, GC)을 이용했다.
상악 모델은 임의의 페이스 보우 기록에 기초한 교합기내에 위치시켰다. 두 개의 열가소성 바이트 기록의 도움으로 하악 모델은 악관 관계내에서 교합기상에 마운팅했다.

ReFu 왁스의 적용
우리는 ReFu 왁스(Reference Function Wax, Keydent)로 상악 파샬 크라운을 제작했다. 처음에 이 왁스는 매우 단단하다.
그 결과 심스탁 포일을 이용하여 크라운 장착 후 접촉점을 확인할 수 있었다. 구강내에서 왁스는 부드러워졌다. 우리는 환자에게 특정한 운동을 기능장애를 모방하는 일부 특정한 힘을 줄 것을 요청했다 <그림 13>. 교두가 간섭되면 이는 저작면에 나타나고 필요한 조정을 할 수 있을 것이다.
따라서 왁스업 모델을 매몰하고 리튬디실리케이트(IPS e.max Press)를 프레싱하여 모노리틱 파샬 크라운을 제작했다.
수복물에 특성을 부여하고 글레이징했다<그림 14>. 수복물을 접착적으로 합착한 후에는 수정할 필요가 없었다. 구치부 파샬 크라운의 두께는 평균 약 0.5mm 였다.

접착성 합착
러버댐을 사용하고 인접 치아들은 테프론 테이프로 보호했다. 그리고 구치부 파샬 크라운들을 프렙한 상악 치아에 쌍으로 접착성 합착 테크닉으로 장착했다<그림 15>.
수복물을 환자 구강내에 시멘팅 한 후, Occlusal Indicator Wax(Kerr)를 이용하여 동적 교합을 확인했다<그림 16>. 왁스는 교합상 조기 접촉을 전혀 보이지 않았다.

Brux Checker foil
환자에게 Brux Checker foil을 제공하고 이틀밤 동안 사용하도록 지시한다<그림 17>. 이는 환자가 수면과 이갈이를 하는 동안 보철물에 어떤 간섭도 일어나지 않도록 하며, 움직임을 기록할 수 있게 해준다.
대부분의 경우에는 추가적인 그라인딩 조정은 필요가 없었다.

요약
현재 개원가에서 0.3~0.6mm 두께의 최소침습적 수복물을 접착테크닉으로 장착하는 것은 신뢰할만한 치료 선택이 되어왔다. 우리는 이번 임상에서 설명한 방법을 1993년부터 적용해왔다. 특히, 법랑질 손실량이 큰 젊은 환자의 경우, 이보다 더 내구성이 길고 최소침습적 치료법으로 접근하는 방법외의 다른 방법은 알지 못한다.

Note
Ivoclar Vivadent는 IPS e.max Press 및 IPS e.max CAD를 이갈이 환자에게 사용토록 권장하지 않는다.
그렇지만, 우리의 경험에 따르면 모든 기능적 및 기능 장애가 이론적 측면은 적절하게 고려된 경우라면 이갈이 환자에게도 합병증은 예상되지 않는다.