PRD환자에서 상악동 수술을 동반한 implant의 간단한 접근
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PRD환자에서 상악동 수술을 동반한 implant의 간단한 접근
  • 승인 2007.02.06 16:05
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 Implant(9)

이 명 호
전주 명인치과 원장
dentalin@hanmail.net

 

1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue


PRD환자에서 상악동 수술을 동반한 implant의 간단한 접근

 

우리가 흔히 접할 수 있는 case중에는 기존에 RPD를 사용하고 있다가 기존 지대치가 문제가 생겨 이제는 무치악으로 전환되는 과정에 있는 환자를 종종 보게 된다. 상악동에 잔존골이 1-3mm 잔존시, 전치부 잔존시에 전략적으로 접근을 해서 환자에게 최소한의 고통과 의사입장에서 적은 stress를 받는 방법을 몇 case를 가지고 접근하고자 한다.


서 론

이제 implant는 어느덧 환자에게 보편화된 술식으로 행하여지고 있다. 한두개 치아 손실부터 치아가 한 개도 없는 무치악 환자에 이르기까지 다양하다. 이렇게 다양한 case중에서도 우리가 흔히 접할 수 있는 case는 기존에 RPD를 사용하고 있다가 기존 지대치가 문제가 생겨 이제는 무치악으로 전환되는 과정에 있는 환자를 종종 보게 된다.

이런 경우에도 문제점이 몇 가지가 있다. 일단 무치악 부위 이곳은 거의 상악이나 하악에서 거의 구치부 후방부일 것이다. 상악인 경우는 틀니를 오래 사용하여 치조골에 수직적 수평적 손실이 많고 또한 상악동이라는 것이 있어 시간이 흐르면 pneumatization이 되어 잔존골이 거의 없고, bone density도 거의 type4이며 가끔씩 상악동에 병소가 있어 implant 시술시 어렵게 한다.
하악에서도 bone 형태가 수직, 수평적으로 흡수되고 해부학적으로 하치조 신경이 지나가고 있어 implant 시술시 어려움이 있으며 bone density도 type1-4까지 다양하다.
저는 앞으로 이 경우(상악동에 잔존골이 1-3mm 잔존시, 전치부 잔존시)에 전략적으로 접근을 해서 환자에게 최소한의 고통과 의사입장에서 적은 stress를 받는 방법을 몇 case를 가지고 접근하고자 합니다.

본 론

Case 1
-c/c: 상악 denture, 하악 우측 구치부 불편
-age: 60대
-sex: 여성

본 환자는 60대 여성으로 저작시 기존 denture 불편함과 우측 하악 구치부에 implant를 하고자 내원 하였다. 이 여성은 오랜 시간 동안 denture를 사용했기 때문에 여러 가지 문제가 있을 거라고 생각했다.

<그림1> 초진시 파노라마 사진. 상악 좌우측 상악동 잔존골이 1-2mm 잔존, 상악전치부 잔존치는 치주질환에 부분적으로 침범되었고, 하악 우측 구치부에도 치주적으로 문제가 있다. 또 하악 전치부 31,41 부위에도 치주적으로 문제가 있음

<그림1> 파노라마 사진을 보면 상악 좌우측은 상악동 부위에 잔존골이 1-2mm 존재하며, 상악 전치부위는 RPD의 지대치 역할을 하다 흔들리고 치주적으로 문제가 있다. 하악에서는 우측 구치부에 문제가 있으며, 하악 전치 31,41부위에도 문제가 있다. 이것은 우리가 흔히 보는 형태일 것이다.

치료계획은 먼저 구치부에 잔존골이 없어 bone graft를 한 후 4-5개월 후 loading을 하기로 했다. 그래서 먼저 상악동에 bone graft를 시행하는데 여기서는 잔존뼈가 너무 없어  4-5개월 후 implant를 식립하기로 했다.
술자 경험으로는 잔존골이 1-3mm 일지라도 implant를 잡을 수만 있다면 식립을 한다. 여기에는 여러 가지 장점이 있는데 나중 case에서 장단점에 대하여 이야기 하겠다. 그리고 전치부는 환자에게 심미성과 기능을 위하여 4-5월 동안 splint 해서 사용하게 하고, 4-5개월 후 구치부에 implant를 식립하면서 전치부는 발거와 동시에 식립하면서 동시에 immediate or early loading을 시행하기로 했다.

 

 

<그림2-1,2,3,4>상악 우측과 좌측구치부위 연조직 상태를 보여주며 상악 전치부의 순측과 설측 부위를 보여준다.

<그림2-1,2,3,4>는 상악 우측과 좌측 그리고, 상악 전치부 순측과 설측을 보여주고 있다. <그림3>은 우측부위 flap을 형성한 후 치조골 결손 상태를 보여주고 있다. 상당히 심한 치조골 결손을 보여준다. <그림4>는 우측 부위 상악동 거상을 보여주고 있다. <그림5>는 좌측 상악동 부위에서 pus granule이 존재하는 것을 보여준다. 이런 것이 있다면 술자는 suction tip을 이용해서 suction을 한 후 bone graft를 시행한다. 좌측 부위도 동시에 sinus graft를 했는데 사진에서 빠진 것 같다.

  

<그림3> 우측부위 flap 형성시 치조골 결손 상태를 보여주고 있다.

<그림4> 우측부위 상악동 거상

<그림5> 좌측 상악동 부위에서 pus granule이 존재

<그림6-1,2,3>는 자가골을 symphysis에서 채취하는 모습을 보여주는데, 여기서 문제가 되는 경우는 incisive nerve에 damage를 주거나 치아의 치근단 부위에서 5mm 이상 거리를 유지하지 못한 경우 치아에 손상을 주는 경우가 많다. 이 경우 이런 문제점을 피하기 위해서는 치아의 치근단 부위에서 그리고 mental nerve에서 5mm 이상 거리 유지와 그리고 피질골에서 bone을 채취하면 커다란 문제는 없다. 그리고 한쪽 sinus graft시에는 mandible ramus에서 bone을 채취하여도 충분한 양을 손쉽게 채취할 수 있다. Incision은 전치부의 치주상태와 그리고, attached gingiva에 따라서 결정을 한다.

  

<그림6-1,2,3> 하악 symphysis에서 자가골 채취. Beveled incision을 시행, cortical bone 수준에서 drilling해서 bone collection
   

<그림7> 흡수성 봉합사로 layer suture. Interrupted suture, continuous blanket suture로 마무리


방법은 치은 sulcus, attached gingiva 중간, mucogingival junction 하방에서 주로 하는데 여기서는 mucogingival junction하방에서 하는데, beveled incision하면 나중에 suture시 편리하다. <그림7>은 suture하는 모습을 보여주는데 2-3중 형태로 하는데 interrupted, contiuous blanket suture를 사용해서 마무리를 주로 하고 있다. 또한 흡수성 봉합사를 사용하면 나중에 깊게 들어있는 봉합사를 제거하지 않아서 주로 사용하고 있다.

 

  

<그림8> 자가골과 bio-oss

<그림9> 자가골, bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘, PRP로 강력한 bone mass 형성

<그림8>은 particulate autobone과 Xenograft인 bio-oss를 보여주고 있으며 주로 사용하는 비율은 자가골이 30-50, bio-oss를 50-70% 사용하는 것을 추천한다. <그림9>는 자가골과 bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘, PRP를 사용해서 강력한 bone mass형성해서 bone graft시 handling과 mineral bone인 bio-oss가 형태를 유지해서 membrane을 사용하지 않아도 bone을 형성할 수 있다.

  

<그림10> 자가골이 부족해서 bio-oss만으로 시약과 함께 gelation유도
   
<그림11> 동시에 우측과 좌측부위 상악동 거상, bone graft한 후 봉합상태

<그림10>은 자가골이 부족해서 bio-oss만으로 사용해서 gelation을 유도했다. 경험상으로 나이가 많을수록, 당뇨 등 전신질환이 있거나, 잔존골이 부족시 자가골량이 많을수록 좋은 결과를 만들 수 있다. <그림11>은 우측과 좌측부위 봉합 상태를 보여주고 있다. 주로 nylon 4-0,5-0를 사용하며, interrupted, horizontal suture를 사용하며 봉합사 제거는 2-3주 사이에 제거를 한다.

<그림12> 상악동 거상 2개월 후 방사선 사진상 모습

<그림12>는 상악동 거상과 bone graft 2개월 후 모습을 보여주는 방사선 상 모습이다. 아직 radiolucent한 형태가 있다. 본인은 잔존골이 거의 없어도 bone graft 4-5개월 후 이차수술을 한다. 앞으로 많은 자료를 가지고 이야기할 것이다.
    

<그림13> 수술 4개월후 연조직 치유상태 모습
  
<그림14> 우측과 좌측부위 flap 형성후 치조골 상태. Defect 부위가 모두 채워졌다.

<그림13>은 수술4개월 후 연조직 치유 상태를 보여준다. <그림14-1,2>는 flap 거상후 치조골 상태를 보여준다. 수술전에 비교시 defect가 모두 채워졌다.

  
 

<그림15-1,2> 좌측부위 치조골 상태이며, bio-oss의 particle이 보인다. 충분한 stability가 있어 one stage, non-submerged, THA를 동시에 연결과 봉합상태

<그림16> 상악 전치부 발거와 동시에 implant를 식립했다.

<그림15-1,2>는 좌측 부위 치조골 상태와 안쪽에 bio-oss particle 묻혀있는 상태를 보여준다. Implant 식립시 충분한 stability가 있어 one stage, non-submerged, THA를 연결하고 봉합을 했다.
<그림16>은 상악 전치부 발거와 동시에 implant를 식립했다. 주로 치은 경계부에서 3-4mm 하방에 implant를 식립한다. 이 경우 CT를 활용하지 않았지만 지금은 CT를 활용하면 implant 축과 initial drilling point를 결정할 수 있어 많은 도움을 받을 수 있다. 그리고 이 경우 발치 socket내에 bone graft를 하지 않았는데 어느 정도까지 bone이 remodeling되면서 순측 치조골이 흡수되어 치은이 내려갈 수 있다. 그래서 socket 사이에 mineral bone을 이식하는 것이 좋다.

  

<그림17> 당일날 THA를 연결 하기위에 bone profiler로 bone cutting하기 위하여 profiler guide  insertion

<그림18> 우측 구치부 impalnt 식립시 primary stability를 얻을 수 없어 submerged 형태를 했다.

<그림19> THA가 연결된 전치부 모습

<그림17>은 당일날 THA를 연결하기 위해서 bone profiler로 THA가 연결되게 잔존골 형태를 제거했다. <그림18>은 우측 구치부  implant 식립시 primary stability를 얻을 수 없어 submerged 형태를 했다. 이런 경우 많은 어려움이 있다. 양쪽에서 stability를 얻으면 immediate loading을 할 수 있는데, 우측부분에서 문제가 있어 immediate loading을 할 수 없었다. 그래서 2개월 후 loading을 하기로 계획을 했다.
  

   
<그림20-1,2,3> 1차 수술시 bone graft 했지만 implant 식립시 부족한 bone를 이식하면서 implant 식립한 방사선 사진모습

 

술자의 경험에 의하면 상악에서도 6개정도에 immediate loading을 해도 성공적인 결과를 얻을 수 있었다. <그림19>는 수술 당일 날 THA가 연결된 전치부 모습이며, <그림20-1,2,3>은 전치부에서 부족한 bone을 osteotomy를 이용해서 이식하면서 implant를 식립한 모습이다.

<그림21> 수술 당일날 implant를 상하악에 식립한 방사선상 모습. 상악 우측 3개를 제외한 모든 implant를 one stage ,non-submerged로 implant를 식립했다.

<그림21>은 수술 당일 날 implant를 상하악에 식립한 방사선상 모습을 보여준다. 상악 우측 3개를 제외하고 모든 implant가 one stage, non-submerged로 implant가 식립되었다.

  

<그림22-1,2,3> 상악 우측 부분에 implant에 초기고정이 되지 않아 immediate, early loading을 할 수 없어 denture 상으로 loading을 계획. Fit checker로 확인 후 relief, 환자가 사용한 denture는 금속이 가까이 있어 삭제해서 relief 하기 어렵다

<그림22-1,2,3>은 환자가 사용했던 denture를 변형시켜 loading을 계획했다. Fit checker로 확인하고 grinding하면서 relief를 했다. 그러나 denture 내면 상에 금속이 가까이 있으면 삭제하기 어렵다. 이것을 해결하기 위해서는 금속이 없는 denture를 만들거나 금속이 있게 하기 위해서는 충분히 relief 한 후 denture를 만드는 것이 좋다.

  

<그림23-1,2> 최종적으로 THA부위에 denture상을 삭제해서 relief한 다음 다시 부위를 fit check로 확인하고 viscogel로 relief부위를 채워 넣었다.

<그림24> implant 식립 2개월 후 우측 부위를 노출한 다음 THA 연결했고, 일주후 동시에 상하악부분에 transfer impression coping 연결한 후 alginate impression 시행

 

<그림23-1,2>는 최종적으로 relief 한 후 viscogel 같은 tissue conditioner로 채우고 1개월 간격으로  교환 해주는 것이 좋다.
<그림24>는 우측부위 임플란트 식립 후 2개월 후에 노출한 다음 THA를 연결했고, 1주후 동시에 상하악 부분에 transfer impression coping을 연결 후 alginate impression을 시행 했다.

  

<그림25-1,2,3> Alginate impression 시행 후 lab analogue연결과 implant 치은 부위에 연조직 형성과 plaster를 부어 model 형성

 

 

<그림26-1,2> Model상에서 임시 치아 형성. 임시 치아 형태를 보고 최종 보철물 designe.  상악 전치부에서 labial 쪽으로 screw hole이 보인다.

  

<그림27-1,2> 임시치아로 심미성과 기능성을 test하면서 2-3개월 동안 progressive loading을 시행한다.
   
<그림28> Progressive loading 3개월 후 모습

<그림25-1,2,3>은 alginate impression 시행 후 lab analogue 연결하고 implant 주위 연조직을 rubber로 형성한 다음 plaster를 부어 model를 형성했다. <그림26-1,2> <그림27-1,2>은 model 상에서 임시치아를 만들고, 임시치아는 여러 가지 목적으로 사용하는데 최종 보철물을 만들기 전에 심미와 기능 얻는데, 심미는 전치부에서 lip line과 관계, screw hole 방향 등을 알 수 있고, 기능면에서는 progrssive loading을 통해서 implant 기능을 향상시킬 수 있다.
   

<그림29-1,2,3> 최종 impression 시행하기 위해 pick-up block을 만듦. implant가 많은 경우에는 block에 numbering을 하는 것이 좋다.

  

<그림30> 최종 인상을 하기 전 구강내 모습
    
<그림31-1,2,3> 최종 인상후 individual tray 모습. 구치는 temporay상에서 교합 table에 screw hole이 존재하여 non-hex로 impression을 시행했으며, 전치부는 temporary implant에서 순측으로 screw hole이 존재하여 post 형태를 만들기 위하여 hex 형태로 인상을 채득했다.

<그림29-1,2,3>은 최종 보철물을 만들기 위해 pick-up block을 만들고 implant 갯수가 많으면 block에 numbering을 하는 것이 좋다. <그림30>은 최종 pick-up 인상전 구강내 모습이다. <그림31-1,2,3>은 최종 인상후 모습이다. 여기서 전치부는 labial 쪽으로 screw hole 방향이 나와서 post 형태를 만들기 위해서 hex 형태로 인상을 채득하고, 구치부는 temporary 상태에서 occlusal table 상에 screw hole이 나와 temporary cylinder를 이용해서 인상을 채득했다.

<그림32-1,2,3> Master model 형성 후 wax-up하기 전에 최종 block으로 다시 one screw test로 model 확인.

<그림32-1,2,3>은 master model형성 후 wax-up 하기 전에 최종 block으로 one screw test를 시행해서 model를 확인했다.

  

<그림33-1,2,3> Master model을 환자가 사용했던 임시치아로 다시 확인

<그림33-1,2,3>은 환자가 사용했던 임시치아로 다시 한 번 one screw를 시행했다.

  

<그림34-1,2,3> 상악 전치부에 post 형성. Screw type으로 하기 위하여 post에 lingual  screw 형성

<그림34-1,2,3>은 상악 전치부에 post를 형성한 모습이다. 상악 전체를 one piece, screw type으로 형성하기 위해서 lingual screw를 형성한 모습이다.

 

<그림35-1,2> implant metal frame. 전치부 중간부위에 two part로 나누었다. Lingual screw를 사용해서 one-piece 형성   
 

<그림35-1,2>는 상악 implant metal frame을 보여 준다. 전치부에서 two part로 만들고 screw를 사용해서 one unite로 만들었다. 이렇게 두 part를 만드는 이유는 metal frame상에서 one piece로 만들 수 있으나 porcelain build up시 수축력이 작용되어 변형되어 맞지 않는 경우가 많기 때문이다.

  

<그림36-1,2> 최종적으로 porcelain build-up 한 후 전방과 측방모습이다. <그림37> 상악 최종 보철물  형성 후 교합면 사진
    

  

<그림38> 전치부 설측에 3개의 lingual screw
   
<그림39> 최종 보철물 구강내 사진

<그림40> Rest 상태의 구강내 최종 보철물 상태

 

<그림41-1,2> 상악과 하악의 최종 보철물 구강내 교합면 모습
   

  

<그림42-1,2,3> 최종 보철 구강내 측면과 전치부 모습

<그림43> 최종 implant 파노라마 사진
   
  

<그림44-1,2,3> 최종 implant 표준 방사선상 사진. Bone 상태가 만족스런 결과를 볼 수 있다.

<그림36-1,2> <그림37>는 최종 porcelain build-up한 후 측면과 전면, 교합면 모습이다. <그림38>은 상악 전치부 설측에 3개의 lingual screw 모습을 보여주고 있다. <그림39,40> 은 환자의 자연스런 상태에서 모습이다. <그림41-1,2> <그림42-1,2,3>은 환자의 구강내 최종 보철물 사진이다. <그림43> <그림44-1,2,3>은 방사선상 모습으로 implant와 bone graft상에 안정된 상태를 보여주고 있다.

결 론

우리는 implant 부분에서 여러 가지 형태가 개선되었다. Bone material, implant 형태, 수술적인 technique 등등 이 모든 것이 가능한 빨리 loading을 가하고, 또한 심미적인 형태를 만들기 위한 방법일 것이다.
본인은 앞으로 몇 case를 가지고 나름대로 실패하지 않고 임상적으로 만족하는 경우를 발표하겠다.

            <다음호에 계속 됩니다>

 

 

발문1
다양한 case중에서도 우리가 흔히 접할 수 있는 case는 기존에 RPD를 사용하고 있다가 기존 지대치가 문제가 생겨 이제는 무치악으로 전환되는 과정에 있는 환자를 종종 보게 된다.
이런 경우에도 문제점이 몇 가지가 있다.


발문2
임상증례 환자는 60대 여성으로 저작시 기존 denture 불편함과 우측 하악 구치부에 implant를 하고자 내원하였다. 치료계획은 먼저 구치부에 잔존골이 없어 bone graft를 한 후 4-5개월 후 loading을 하기로 했다.

발문3
우리는 implant 부분에서 여러 가지 형태가 개선되었다. Bone material, implant 형태, 수술적인 technique 등등 이 모든 것이 가능한 빨리 loading을 가하고, 또한 심미적인 형태를 만들기 위한 방법일 것이다.


 


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