[기획특집]인상재의 올바른 사용법 (경희치대 보철과 우이형 교수)
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[기획특집]인상재의 올바른 사용법 (경희치대 보철과 우이형 교수)
  • 승인 2007.12.03 14:02
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인상재의 올바른 사용법

우이형 교수(경희치대 보철과 교수) 
yhwoo@khu.ac.kr

경희대학교 치과대학 졸업
경희의료원 치과병원 보철과 수련
同대학교 대학원 석사, 박사
경희대학교 치과대학 보철과 교수
독일 튜빙겐대학교 방문 교수
경희대학교 치과대학 보철과장
現 경희의료원 치대병원장

 

지금 대부분의 한국 치과의사들이 주로 사용하는 부가중합형 실리콘은 장시간 경과 후에도 안정성을 유지하며, 다양한 점조도의 재료가 시판되고 있고(putty에서 injection type까지) 혼합이 용이하며 커다란 undercut 부위에서도 쉽게 제가가 가능하다.
단점은 축중합형에 비하여 가격이 고가이며 모형 제작시 기포 발생 가능성이 있는데 이는 인상재를 제거 후에 3시간 후에 부으면 기포 방지가 가능하다.
현재 다양한 회사의인상재들이 시판되고 있으며 제품에 따라서 점조도라든지 향이나 색상이 조금씩 차이가 남으로 술자의 선호도에 따른 선택에 의하여 다양한 제품이 사용되고 있다.

인상 채득은 구강 내 처치 후의 정보를 옮기는 수단으로서 모든 정보가 그대로 정확하게  복제되어야만 적합이 우수한 보철물의 제작이 가능하다.
따라서 모든 치료 과정이 다 주요하지만 특별히 인상 채득은 정보의 이전이라는 측면에서 매우 중요하며 이 옮겨진  정보를 토대로 기공 작업이 이루어지는 것이므로 반드시 정밀한 인상채득을 위한 세심한 주의가 필요하다.
지금은  양질의 다양한 종류의 인상재가 치과에서 사용되고 있어서 치과의사 및 기공사들에게 치과 치료의 신뢰성을 높이는 여건이 되었다.
먼저 이 글은 인상재의  종류 및 특성과 그 사용법을 전반적으로 살펴보고 가장 주요한 임상 과정을 함께 생각해 보고자 한다.

1. 인상재의 종류
크게 인상 채득 방법에 따라서 탄성, 비탄성 인상재로 대별된다.
탄성 인상재는 일반적인 보철 치료에 가장 널리 사용되는 인상재이고 비탄성 인상재는 무치악 점막 인상시에 일정한 압력을 가하기 위한 것으로 여기엔 왃, 모델링 컴파운드, ZOE, 인상용 석고 등이 있다.
오늘은 주로 탄성 인상재를 살펴보고자한다.

탄성 인상재는 크게 수교성 인상재와 고무 인상재로 나뉘며 수교성 인상재는 다시 알지네이트와 아가-아가가 있다. 아가는 undercut가 없은 경우의 매우 유용한 인상재로서 아가단독 또는 알지네이트와 연합 인상이 가능하다. 다만 하악의 전악 인상을 아가로 채득하면 제거시에 하악 구치가 약간 설측 경사되어 있어서 트레이 제거시에 찢어지는 현상이 발생하므로 하악의 경우에는 편악 인상이 좋고 상악도 부분 트레이로 인상을 채득하는 것이 좋다. 이는 온도에 의하여 겔과 졸 상태로 변하므로 조작 시간이 길어지면 굳어 버리는 특성이 있기 때문이다. 여하튼 찢김 저항이 낮은 것과 아가전용의  bath가 필요하며 즉시 부어야 하는 단점이 있지만 가격이 비교적 저렴하고 친수성이 있는 것이 매우 좋은 장점이며 기포 없이 모형 제작이 용이하다.
알지네이트는 일반적인 진단 모형 및 대합치용으로 사용되는 재료이므로 여기선 언급을 생략한다.
아가는 특히 일본 근해의 해초에서 채취한 재료가 많이 사용되었지만 세계대전을 시작으로 일본의 해초 채취가 어려워지면서 아가 수급의 어려움으로 인하여 미국에서 개발된 것이 고무 인상재의 효시라 할 수 있는 Polysulfide rubber이다. 통상  rubber base라고 불리 우는데 이는 잘못된 용어이고 모든 고무인상재가 다 rubber base라 할 수 있다.
먼저 재료별 특성을 살펴보기 전에 고무인상재는 중합 반응에 따라서 축중합형과 부가 중합형으로 나뉜다. 축중합형은 중합 즉 경화 후에 부산물이 생기는 것으로서 주로부산물로  에틸 알콜이 발생하는데 이것이  인상체의 기포나 수축을 가져오는 것이 문제이다.
따라서 부가중합형에서는 부산물이 발생하지 않는 재료로서 축중합형보다 우수한 물성을 가진다.
또한 점조도에 따라서 점조도가 높은 것부터 낮은 것으로 Putty, heavy, regular, injection type의 4 종류로 분류하기도 한다.
Polysulfide는 혁신적인 재료로서 처음 사용이 증가되었으며 트레이에 접착재에 의하여 잘 붙고 한층의 인상 채득 후에 잘못된 경우에 다시 인상을 채득해도 화학적 접착이 가능한 재료이다. 수축이 비교적 적고 전기도금 다이제작이 가능한 장점이 있지만 특유의 냄새가 거부감을 주기도하고 경화 시간이 비교적 길고(6~10분) 수 시간 후에는 약간 수축이 발생하여 국소의치에는 불리하지만 총의치에는 별 문제가 없으며 소수성을 가지고 있다.
주로 최근에는 경화 시간이 약간 짧아지긴 했지만 긴 것을 이용해서 하악 총의치에 가장 유리한 인상재로 추천된다.
두 번째로 개발된 것이 부가 중합형 실리콘 인상재이다.
특별한 향이 없고  경화시간은 catalyst의 양으로 조절이 가능하며 undercut에서도 제거가 용이하여 전악 인상에도 무리 없이 사용이 가능하며 은 또는 구리 도금이 가능하다.
단점으로는 수 시간 후에는 수축이 발생하며 catalyst/base의 균일한 혼합이 어렵고 트레이로부터 탈락이 쉽고 보존 기간이 생산 후 1년이며, 실리콘 특유의 소수성을 가진다.
또한 에틸알콜이 부산물로 나오면서 모형을 부은 면으로 휘발하여 나오면서 기포를 만들 가능성이 크다.
기포 발생이 단점이라서 기포 방지를 위하여는 늦게 부으면 기포는 없어지지만 인상체의 변형이 발행하므로 1시간 이내에 붓되 세심한 주의가 요한다.
개발된 순서로는 polyether가 3번째이다.
이 재료는 독일서 개발된 재료로서  높은 점조도로 인하여 border molding이 가능하고 수일 후에도 안정성을 가지며  정밀 부착, konus 등을 위한 pick up 인상이 가능할 정도로 접착성이 강하며 실리콘, polysulfide 보단 친수성이 있고 bur로 쉽게 trimming이 되며 경화 시간이 빠르다. 단점으로는 undercut 부위에서 제거가 매우 어렵다는 점이며 간혹 작열감을 호소하는 경우도 있고 점조도의 조절이 어렵고 고가라는 점이지만 임플란트의 경우에는 우선적으로 추천되는 인상재이다.
축중합형 실리콘의 문제로 인하여 개발된 것이 부가중합형 실리콘이다.
지금 대부분의 한국 치과의사들이 주로 사용하는 재료로서 장시간 경과 후에도 안정성을 유지하며, 다양한 점조도의 재료가 시판되고 있고(putty에서 injection type까지) 혼합이 용이하며 커다란 undercut 부위에서도 쉽게 제가가 가능하다.
단점은 축중합형에 비하여 가격이 고가이며 모형 제작시 기포 발생 가능성이 있는데 이는 인상재를 제거 후에 3시간 후에 부으면 기포 방지가 가능하다.
현재 다양한 회사의인상재들이 시판되고 있으며 제품에 따라서 점조도라든지 향이나 색상이 조금씩 차이가 남으로 술자의 선호도에 따른 선택에 의하여 다양한 제품이 사용되고 있다.

2. Thixotropiy

사진1
요변성이라는 용어로 번역이 가능한데 한마디로  말해서 겔상태의 물질을 흔들면 졸이 되고 다시 가만 두면 겔이 되는 현상을 물리학에선 말하며 치과적으로 변용해석하면 압력을 가하면 유동성이 발생하는 현상을 말한다.
즉 치과의사들이 유동성이 좋은 재료를 우선적으로 선택하는데 물론 유동성이 중요하지만 상악 구치부 인상을 특히 원심측을 채득하는데 유동성이 좋으면 그 자리에 있지 못하고 대부분 목으로 유동성에 의하여 넘어가게 되어서 환자는 호흡곤란이 오고 인상체도 정확하게 나오지 못한다.
따라서 사진 1에서와 같이 주입을 해도 특별히 유동성을 가지지 않고 그 형태를 유지하다가 트레이 재료가 들어서서 압력을 가하면 균일하게 쉽게 퍼지는 것이 편하고 안전하며 재료 소모를 줄일 수 있는 것이다.
사용하는 인상재가 얼마나 thixotropy한 성질을 가졌나를 다시 한번 살펴보기 바란다.

3. Undercut

사진2
고무 인상재는 탄성이 있어서 웬만한 undercut이 있어도 쉽게 제거가 가능하지만 특히 polyether는 undercut이 있으면 제거가 거의 불가능하기도 한다.
사진 2은 부가중합형 실리콘 인상 채득 시에 치주 질환으로 인하여 치은 퇴축이 심한 부위에 대한 고려 없이 인상채득하여 거의 전치부 발치에 가까운 고통을 주게 된 경우이다.
고무 인상재가 탄성이 있다하여도 이런 undercut 부위는 사전에 차단하여야 인상 제거 시에 고통을 방지하며 또한 인상체의 변형을 막을 수 있다.
매우 중요하지만 또 자주 간과하는 경우가 많아서 다시 강조한다.
이런 undercut을 빠져 나온 인상체는 변형이 발생할 가능성이 크다.
이를 방지하기 위하여는 처음부터 트레이를 undercut 두께의 3-4배 정도가 되어야 한다.

사진3

사진 3은 undercut에 관한 것으로서 undercut이 클수록 트레이를 적절하게 크게 제작해야 하는 것을 보여준다.
또한 undercut을 빠져나온 인상체가 원래 형태로 복원되기 까지는 약 30분이 소요된다. 이 시간 후에 복원율은 부가중합형이 99%, polyether가 98% 정도이므로 반드시 모든 인상체는 30분후에 모형 작업을 해야 한다.
그러나 polysulfide와 축중합형은 시간 경과에 따른 변형이 또한 발생하는 것이 문제이긴 하다.
따라서 후자의 두 개 인상재가 더욱 정밀 인상을 보장하는 것이다.

사진4
사진 4는 복원에 관한 사진으로서 충분한 복원을 위하여 undercut 보다 3-4배 큰 인상재를 위한 공간이 부여되어야 한다.

4. 인상 채득 방법
    

사진5                                                   사진6             

   

사진7                                                 사진8

채득 방법은 인상재 한가지만 사용하는 mono-phase 인상과 인상재를 두 개를 동시에 사용하는 double mix 방법( sandwich impression or one-step putty wash technique),  그리고 putty-wash technique(two step putty-wash or supplementary impression)으로  나누며 그 사용 방법은 사진 5, 6, 7, 8에 설명되어 있다.
Mono-phase는 주로 polyether에 사용하는 방법으로서 치아 주변에 인상재를 주입하고 동시에 같은 재료를 트레이에 담아 구강 내에 장착하는 것이다. 한가지 인상재만을 사용하므로 변형을 방지하는 장점이 있다.
one-step putty wash 방법은 주입용을 치아 주변에 주입하면서 동시에 putty를 트레이에 담아서 구강내에 장착하는 것으로서 필자가 개인적으로 주로 사용하는 방법으로 이 방법을 사용하면 재료의 사용과 시간을 줄이면서 동시에 일정한 압력을 가하며 경화를 기다리므로 일정한 인상이 가능하다.
Putty-wash 방법은 먼저 putty를 채득한 후에 주입용을 위한 공간을 부여하고 인상을 주입용 주입하고 다시  장착하여 채득하는 것으로서 시간이 길어지며 putty를 미리 충분히 undercut 등을 고려해서 제거하지 않은 경우에는 트레이 자체의 장착이 어렵거나 강제로 힘을 가하야 장착하므로 인상체의 변형이 발생할 가능성이 높다.
또한 일단 굳었던  putty를 재장착하고서 압력을 심하게 가하면 putty가 변형되면서 눌려서 인상이 채득되고 채득 후에는 다시 복원 되어서 실제 구강과 다른 상태의 모형이 나올 가능성이 크고 지대치 자체도 압력 여하에 따라서 그 위치가 변형되어서 인상 채득이 되기도 한다.
이런 이유로 인하여 이 방법인상 후에는 주입용 인상체를 뚫고 putty가 비치면 과도한 압력을 가한 것이고 그 부위에 putty를 충분히 제거 안하는 것이므로  모형과 실제 구강 상태와 다를 수가 있다.
간혹 모형 상에는 잘 맞지만 구강 내에 안 맞는 경우는 이것도 한 가지 이유이다.
one-step에서는 반대로 putty가 비치는 것이 정상이다. 물론 안 비쳐도 상관없지만 putty-wash 방법에서는 절대로 비치면 잘못된 인상이다.

사진9

사진 9에는 재료에 따른 인상 채득 방법을 보여준다.
사용하는 재료의 특성을 고려하여 선정하여 사용하는 것이 좋다.

5. 치은 압배
치은 연하 변연을 주로 형성하는 것이 여러 가지 이유로 인하여 일반적이다.
하지만 인상 채득을 정확하게 하기 위하여는 압배사를 삽입하는데 압배사는 두 가지 방법, 즉 single cord와 double cord technique이 있다.

    

사진 10, 11
라미네이트와 같이 도재를 이용하며 치은이 얇고 건강한 전치부에서는 single cord 방법으로 충분하다.
이때는 변연 형성 직전에 압배사를 삽입하고 변연 정리 후에 압배사를 제거하면서 인상을 채득한다.(경우에 따라서 압배사 유지한 상태로 인상채득도 가능하다)
그러나 이런 좋은 조건은 많지 않기 때문에 주로 double cord 방법을 사용한다.
이 방법은 먼저 치아 삭제 후에 변연 정리 직전에 압배사를 삽입하고 변연 정리를 하고 처음 것과 같거나 약간 굵은 압배사를 삽입하여 약 5분 경과 후에  두 번째 압배사를 제거하면서 인상 채득하는 것이다.
반대로 나중에 가는 것을 넣으면 위가 좁아져서 인상이 곤란하다.
압배사의 굵기는 치은 상태를 보고 결정하며 총 압배 시간이 20분 이상이 되면 영구적인 치은 퇴축이 발생하므로 반드시 인상 채득 후에는 일차 압배사도 즉시 제거해야 한다.
이차 압배사를 제거하고 인상을 채득하면 치은 압배 보다는 치은 확장의 개념으로 옆으로 벌어진 상태로 인상이 채득되어서 누가 margin trimming을 하여도 정확하게 변연 정리가 가능하다.

사진 12
간혹 압배사를 남겨두고 환자를 보내는 실수가 발생하기도 하므로 조심해야 한다.
인상 채득 전에 출혈을 방지하기 위하여 지혈제를 사용하는데 간혹 강산으로 된 것은 변연부에서 실리콘의 경화를 방해하므로 사용하지 말아야 한다.
6. Tips
최근 사용되는 인상재는 대부분 매우 우수한 물성을 가져서 치과의사들이 무심하게 사용하는 경우가 있다.
그러나 반드시 원칙을 지키지 않으면 정밀 인상을 얻기 어렵다.
먼저 혼합은 손으로 하는 방법과 기계를 이용하는 방법이 있다.
최근에는 automix 기계가 발달하여 우수한 인상 혼합과 기포 유입을 방지하고 재료 소모를 줄이는 장점이 있다. 회사마다 다양한 automix가 소개되고 있다.
실리콘 인상재 특히 부가 중합형을 사용 할 경우에 주의 사항을 몇 가지 소개한다.
우선 복합 레진 코아나 임시 치관(methacrylate) 재료는 도말층의 잔류물을 알콜로 인상 채득 전에 제거해야 한다. 부가 중합형 실리콘은 이런 부분에 접촉하면 그 부위의 경화가 방해된다.
또한 개인 트레이는 주로 PMMA(polymethacryl methacrylate)로 제작하는데 최소한 12시간 전에  제작하여 발생할 변형이 모두 발생한 다음에 인상 채득하는 것이 좋고 광중합으로제작하면 특별한 문제는 없다.
지혈 등에 사용된 adrenalin, iron-III-sulphur, 8-hydroxy chinolin-sulphur에 부가 중합형 실리콘이 접촉하면 경화반응이 방해되므로 사용 전에 spray로 세척 후에 인상 채득해야 한다.
인상체의 경화 중의 트레이의 압력은 1-step, 2-step에서는 열구내로 인상재가 잘 들어가도록 high force를 이용해서 인상체를 장착하며 친수성과 유동성이 높은 재료는 low force를 적용하는 것이 좋다.
양측성 인상 시에는 반드시 한 쪽에 인상재를 주입한 후에 그 쪽 볼을 치경으로 댕겨서 트레이가 장착 시 볼이 당겨짐으로 인하여 눌려서 다시 인상재가 빠져 나오는 것을 방지해야 한다.
인상재가 경화 되는 동안은 일정한 압력으로 고정해야한다. 가장 좋은 방법은 거즈를 이용해서 환자에게 물리거나 술자가  경화 시 까지 일정 압력으로 고정하는 것이다.
인상재의 주입 시에 가장 어려운 부위가 원심 부위이므로 먼저 이 부위를 먼저 주입하여 기포가 없도록 하여야 정확한 인상이 가능하다.
               

사진13                                                         사진14

사진 13처럼 인상재를 원심에  정확히  도포 못하고 바로 트레이를 장착하면 기포가 생길 가능성이 매우 크다.
특히 하악 인상체는 retromolar pad 쪽으로 연장된 재료로 인하여  그대로 모형재를 주입하면 그 부위가 무게에 의하여 변형을 가져 오므로 사진 14와 같이 모형을 붓기 전에 미리 확인하여 제거하여야 한다.
전악 인상의 경우에는 한번에 전체를 정밀하게 채득한 다는 것은 거의 어렵기 때문에 부분적으로 인상을 채득하여  다이를 제작하고 다이 상에 resin cap을 제작하여 이를 구강내에 장착하고 pick up 인상을 채득한 후에 인상체에 각 다이를 다시 위치시키고 모형을 제작하면 가장 쉽고 편하게 전체 악궁 모형이 가능하다
               

사진 15, 16

7. 결어
어떤 재료를 사용하든 간에 중요한 것은 올바른 사용 방법을 숙지해야 하는 것이다.
특이 대부분의 고무 인상재는 소수성이 크므로 치은 출혈은 처리 후에 또 타액 등이  개재 되지 않도록 처리하는 것이 정밀 인상의 조건 중의 하나이다.
무치악 인상은 impression making이지만 고정성 보철의 인상은 impression taking이라고 편히 생각하여 아무렇게 접근해도 될 것이라는 생각은 금물이다.
정밀 인상만이 정확한 보철물 제작의 가장 기본이여 가장 중요한 사항이므로 기본을 철저히 지키는 것이 가장 좋은 방법이다.


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