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서울치대 졸
국립경찰 병원 수련
서울치대 석사(치과재료학)
한림의대 박사(구강외과 GBR전공)
신구전문대 치기공과 교수
한림대 외래교수
골형성 연구회 회장
골유착학회 이사
현 뉴욕 주립대 교환교수
김관식
뉴욕서울치과병원 원장
kwansik2827@naver.com
--------------------------------- 본 문 ----------------------------------
Q vertical augmentation의 어려운 점은?
대부분의 임플란트 증례는 치주염으로 인한 수직골 파괴형태가 많고 장기간의 치아결손으로 전반적인 골 파괴가 일어난 경우가 많다. 그렇다고 포기하고 낮게 저위 식립하면 치관/ 임플란트 비율이 좋지 않아 예후가 좋지 않고 screw loosening fracture등이 빈발합니다. 이러한 경우 vertical augmentation이 반드시 필요하지만 어려운 점이 많습니다. 그래서 이번호에는 vertical augmentation이 왜 잘되지 않는지 살펴보겠습니다.
vertical augmentation 의 기본 원리는
blood supply, soft tissue volume, 근육압 차단, 자가골 비율 증대의 4가지로 요약됩니다.
Q1.수직골 증대시 blood supply는 중요합니까?
GBR 원리에 의하면(사진 6-1) 안정적 골화를 위해 충분한 blood supply, 그 중 조골세포의 공급이 가장 중요하며(사진 6-2) 혈액 공급이 충분한 thick periodontium등에서는 안정적 골화가 가능하지만 thin periodontium에서는 blood supply가 매우 약해서 골 이식술이 실패할 가능성이 많습니다. 이는 vertical augmentation에서 더욱 해당됩니다. 따라서 blood supply를 증대시키려면 근적외선 영역의 연조직 laser를(사진 6-4) 사용하거나, 원적외선(사진 6-5) 아니면 적외선 조사, hot pack 등을 지속적으로 적용하면 혈액공급이 안정적이라는 것입니다. 따라서 당뇨병이나 기타 혈행 장애가 있는 환자들에서는 Nd-yag, Diod 레이저의 최소 6 주 이상의 활용 및 O2 supply를 위한 오존 치료등을 병행해야 하며 또 조혈식품 등의 섭취가 필요합니다.
Q2.수직골증대시 soft tissue volume 을 꼭 증가시켜야 합니까?
releasing incision 으로는 안되나요?
flap의 tension 이 없는 상태가 되어야 flap 내 미세 혈관이 당겨지지 않아서 ischemia 상태가 초래되지 않는다는 것으로 이는 증가된 골 이식재 volume 만큼의 연조직 volume이 늘어나야 한다는 것을 의미하는 것으로 수직골 증대 및 골이식을 하려면 늘 flap 이 모자람을 의미합니다. releasing incision을 하면 해결될 것 같지만 그렇게 되면 출혈이 발생하고 flap의 신선도가 떨어지므로 골화과정이 순조롭지 않습니다.(사진 6-7) 따라서 수직골 증대과정에서는 가급적으로 releasing incision을 피하고 연조직 management 및 봉합 테크닉으로( 다음호 연조직 처리법에 계속) 이를 해결하는 것이 좋습니다. 단 차단막이나 T-mesh등을 사용하지 않는 자가골 중심의 이식이라면 releasing incision 등이 경우는 영향이 적지만 그렇게 되면 기계적 강도가 떨어져서 수직골 증대가 잘 되지 않는다는 점을 유념해야합니다.
Q3. 수직골증대시 근육압 차단은 필요한가요? - biocompatible resilient material .
필자의 경험에 의하면 수직골 증대의 Key point는 근육압 차단이며 이 경우 블록본을 사용하는 것이 가장 바람직합니다. 연조직압을 잘 차단하면서 flap과 잘 융합되기 때문입니다. 그렇지만 Buser 테크닉(사진 6-9)을 따르면 증대술 동시에 임플란트를 식립하기 매우 어렵습니다. 그리고 지연 식립하면 보통 1년 가까이 걸립니다. 필자의 경우 수직골 증대와 임플란트를 동시에 식립하기 위하여 trephine block 와 T-mesh, 레이저를 이용하는 LTB-GBR로 좋은 결과를 얻었습니다.(사진 6-10,11,12,13 다음호에 계속). 두 말할 필요없이 심부생체자극과 연조직압의 차단이 중요한 원리입니다.
Q4. 수직골 증대시 이식재의 조성비는?
수직골 증대시 5 wall defect와는 달리 혈액공급 장애가 예상되므로 확실하고 신속한 골화를 위하여 자가골 비율을 높게 하는 것이 좋습니다. 골전도를 위하여 porous한 이식재를 scaffold로 쓰는 것이 좋습니다.(사진 6-15) flap이 두터우면 biphasic한 BCP류와(사진 6-16,17) 동종골을 섞어서 사용하고 flap이 얇거나 창상폐쇄가 불안하면 보다 신속한 골화를 위해 cortical성분이 20% 있는 KBB(사진 6-18)의 선택이 바람직합니다.
Q vertical augmentation의 한계는? ( 6-21)
Becker (1994)는 차단막 하방에 tenting screw를 사용해야 한다고 하였고 차단막으로 2mm 이내의 수직골 증대를, T-강화막을 사용하면 3mm이내의 골화가 일어난다고 Simion(1994)이 보고하였습니다. 하지만 차단막이나 흡수성막을 사용하게 되면 의도한 만큼 골화가 일어나지 않는 것을 알 수 있습니다. (사진 6-21,22,23,24) 그래서 4mm이내 수직골 증대는 블록본 이식, 10mm 정도는 DO로 수직골 증대를 선택하지만 임플란트를 동시에 심을 수는 없습니다. 한편 T-mesh+분쇄골은 4mm, T-mesh + 블록본은 7mm,의 수직골 증대가 가능한 것 같습니다.(사진 6-21). 이렇게 수직골 증대량이 차이나는 것은 연조직압 차단정도와 골화속도의 차이, 생체 친화성이 다르기 때문입니다. 결론적으로 말해 골을 수직적으로 증대하는 유력한 길은 tenting screw나 T-mesh, DO 장비를 사용하는 것이고 차단막 등은 수직골 증대보다는 수평골 증식 등에 사용됩니다.
Q T-mesh 하방에 trephine 블록본을 사용하면 ?
❶ 기계적 강도 유지가 가능하고 ❷ 블럭본을 core로 하여 유착하므로 입자골만을 사용할 때보다 신속한 골화가 가능하고 ❸ 임플란트를 동시에 심을 수 있어서 수술 횟수가 줄어들며 ❹ 동시 식립하므로 치료기간이 단축되며 ❺ 작은 크기의 블록본으로 시술가능하다는 장점이 있습니다. 또 soft laser를 사용하면 혈관 확장과 에너지원을 생성하여 매우 신속한 시간에 골화가 가능하여 임플란트의 유착기간이 단축되며 연조직압으로 인한 골흡수의 가능성이 적어집니다. 그래서 필자는 Laser, T-mesh, Block bone의 약자를 따서 LTB- GBR이라 칭하고 있습니다. 결국 이러한 LTB- GBR은 수직골 증대를 이루며 임플란트의 성공률을 높이며 치료기간을 대폭 단축시키는 유력한 술식이라 할 수 있습니다. 이를 필자의 증례를 토대로 알아보기로 합니다.
필자 수직골 증대술의 증례
블록본과 임플란트 식립, T-mesh의 동시 사용, 지속적으로 LLLT
(증례 1 Dio 임플란트 증례집 p 281에서 발췌) 58F - 5 개월 완성
❶ 진단 및 연조직 성숙 예측
이 경우는 수명이 다한 #48 재식치아였습니다. #36 부위를 발거하고 염증와 연조직 성숙을 위해 2 개월 기다리기로 계획합니다.(사진 6-26, 27, 28) 기다리는 동안 약 4회에 걸쳐 Nd 레이저로 생체자극을 하면서 기다립니다. 필자의 최근의 증례를 보면 연조직을 잘 박리해서 발치와에서 분리하고 이를 들어 올려서 봉합할 때 골형성이 더 빠른 것 같습니다. (사진 또 다른 증례와 6-30, 31, 32, 33, 34 참조) 그리하면 혈병이 차면 약간의 골형성도 기대할 수 있고 연조직도 보다 성숙할 수 있는 것 같습니다.
❷ 판막 젖히고 발치와 소독 및 autoretraction
저의 경우는 가급적 flap을 cheek 등에 봉합합니다. 그래야 flap의 신선도를 유지할 수 있으며 시술시야가 확보되기 때문입니다.(사진 6-36,37)
❸ 초기 자입점 형성 및 드릴링(6-38)
경사진 곳에서 임플란트는 경사면에 수직으로 심겨지기 쉽습니다. 이 경우 cortical bone 부위를 확실히 뚫어야 하며 Lindermann drill로 골벽을 잘 뚫어야 합니다. 가급적 2.0 drill은 사용 않는 것이 좋습니다. 또 하악관에서 가까우므로(근접 거리가 2 mm 이내이면 반드시), guide pin 을 넣고 중간 점검 사진을 찍는 것이 좋습니다.
❹ 초기 고정- magic drilling 및 분리(6-39)
magic drilling의 기본 원리는 tapered 매식체의 사용과 엔진 식립입니다. Salama 등에 의하면 최소 apical 3mm 이상의 bone이 있어야 식립이 가능하다고 주장하나 필자의 경험에 의하면 2mm 의 bone이 있어도 초기 고정을 얻기가 어렵지 않았습니다. 단 straight type 매식체는 초기 고정에 문제가 있어서 골이식 후 식립이 안전합니다. 물론 T- mesh나 B- screw 법 등을 활용하면 초기고정의 어려운 문제를 해결하기 용이합니다.
❺ 식립된 임플란트의 평가(6-40)
식립된 임플란트의 방향은 path pin을 끼워서 교합을 check하는 것이 확실합니다. 잘 빠지고 교합시켜도 높이가 적당하기 때문입니다.(사진 6-40) guide pin의 경우 지나치게 높으며 mount 나 hexa grip의 경우 연결이 어려워 초기 고정을 깨뜨리거나 두꺼워서 식립하는 깊이와 방향을 최종 점검하기 어렵습니다. 만약 식립 위치가 부적절하면, 이를 제거 하고 T-mesh나 차단막을 사용하여 골이식한 후 지연식립을 계획합니다. 환자에게 미리 지연식립 가능성을 설명해 놓았기 때문입니다.
❻ 블럭본 채득 및 수혜부 형성
lingual torus를 disc 및 chisel로 절제하여 활용합니다. 그렇지 않다면 임플란트 주변에서 trephine bur로 block bone을 채득합니다. 수혜부는 round bur로 bone marrow prep을 하여 혈액공급을 계획합니다.(사진 6-41)
❼블록본 고정 및 골이식
자가골, FDB + MBCP, 정맥혈을 혼합하여 노출된 thread주변에 build up합니다. 자가골과 FDB는 골화를 위하여, MBCP는 흡수를 방지하는 HA 성분과 골 전도를 위한 porous 구조 역할을 합니다. (사진 6-42, 43)
❽ T-mesh 고정
미리 다듬고 구멍을 뚫어 놓은 T-mesh를 이식부위에 덮고 cover screw로 조입니다.(사진 6-44) 이 경우 #37 부위는 초기 고정을 간신히 얻어서 cover screw를 연결하지 않았습니다. 그 후에 depth guage등으로 magin부위를 잘 압접하여 노출되는 것을 방지합니다.
➒봉합 및 LLLT
봉합의 경우 대개 두 개의 봉합사를 사용합니다. tension이 심하면 3-0 silk horizontal mattress suture를 반드시 합니다. 이 경우 설측부위를 충분히 retraction하였고 협측피판의 감장절개 등으로 어렵게 closure가 되었다 . 발치와에서는 상당수의 경우 sharp point를 미리 절제하므로 봉합이 어렵지 않았습니다. (사진 6-45, 46) 이것이 LLLT의 개념으로 추후에 언급하겠습니다. LLLT의 결과로 경조직 형성은 물론 연조직 또한 잘 성숙되어 있습니다. (사진 6-47)
➓ T-mesh 제거및 2차 수술
mesh 제거 및 screw를 제거하는 소견입니다. (사진 6-49, 50, 51) 탐침 결과 블록본이 잘 유착되었습니다. T- mesh를 잘 제거하고 healing abutment를 장착합니다. 수직골 증대에서는 골화가 완전히 이식되는 8개월 정도에 유리 치은 이식을 계획하는 것이 바람직합니다.
⓫방사선 및 평가
healing abutment를 연결하고 찍은 CT 소견으로 defect의 골화는 만족스럽습니다. (사진 6-52) overgrowth된 bone은 점차로 remodeling과정을 거칩니다.(사진 6-53,54) 처음 6-28 방사선 소견과 비교하면 5개월 만에 defect가 다 bone으로 채워졌습니다. 이는 LTB-GBR의 결과입니다.
⓫기존 술식과의 비교
이러한 부위에서 임플란트를 심지 않고 블록본만을 고정하기는 무척 어려운데 만약 처음부터 블록본 만을 이식하기로 계획하였다면 발치 두 달 후에 블록본 수술을 하였을 것입니다. 또 하악골에서 5개월 동안 블록본의 유착을 기다렸을 것입니다. 그리고 다시 임플란트의 유착기간인 3개월을 기다리면 2개월+ 5개월+3개월= 10개월 정도 소요되었을 것입니다. 그런데 이 증례에서 발치 2개월 후 식립하였고 임플란트 유착까지 3개월 만을 기다렸으므로 10-5 개월= 5개월이 소요되었습니다.
❶치료기간이 한참 단축되었다는 것을 알 수 있습니다. 게다가 조금만 숙달되면 이러한 LTB-GBR법이 훨씬 쉽다는 것을 알 수 있습니다. ❷ defect에 맞게 블록본을 다듬고 고정하는 술식은 훨씬 어렵고 ❸하악관까지 거리가 짧으면 screw 고정할 자리가 없습니다. 그런데 이 증례에서는 ❹고정용 screw의 방향이 설측을 향하므로 손으로 느끼며 고정할 수 있었습니다. defect에 bone을 채우고 기다린 후에 임플란트를 심는 것이 아니라 임플란트 주변에 bone이 채워지기만 하면 되기 때문에 ❺trauma 가 적습니다. 골의 remodeling 및 골질강화가 필요한 것으로 판단하기에 필자는 Rochkind(2004), Abramovitch (2005)의 LLLT 이론대로 골표면에 레이저를 조사하여 조골세포를 늘리며 골질강화를 모색하고 있고, 이 골질 강화이론을 입증하려면 시간이 필요하겠지만 필자의 임상 경험으로 보면 충분히 가능하다고 생각하며 골 흡수에 관해서는 보다 많은 관찰기간이 필요하다고 생각합니다.
