[보철임상] 덴포클리닉-8th
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[보철임상] 덴포클리닉-8th
  • 덴포라인 취재팀
  • 승인 2009.07.29 21:11
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발치 즉시 식립의 문제점 해결

 

발치 즉시 식립의 문제점 해결
결론적으로 말해 발치 즉시 식립과 연관된 문제는  소독 , 초기 고정, 연조직 부족, 로딩 및 GBR 능력입니다.

 

● 발치창 소독

소독 문제는 레이저의 등장으로 거의 해결되었습니다.
저는 Er 레이저를 발치 전, 발치 직후, flap 젖힌 직후 사용합니다. 
이를 소독모드에 놓고 사용하며 발치 직후 연조직이 덮인 상태에서 2~3분, 육아 조직을 들어 올린 직후 골창에 2~3분 시행합니다.
Er 레이저의 뛰어난 살균성에 관해서는 많은 논문이 있으며 무엇보다 water molecule의 900 배 micro explosion은 drainage 효과를 극대화시켜서 미생물을 효과적으로 살균할 수 있습니다. Frank Schwartz,(2001)?, Aoki?, Romanos?, Watanabe?
 
● 초기고정 - magic drilling concept

발치 즉시 식립을 가로 막는 것은 초기고정?이라고 생각하기에 이에 관련된 몇 가지 이론을 제기 하고자 합니다. 지난 3차에서 간략하게 기술한 적이 있으며 필자의 기억으로는 다른 저널에서 이와 유사한 이론을 들은 적이 없습니다.

magic drilling concept
 
매직 드릴링은 상악 D4 bone이나 하악 제2대구치의 bombed defect 같은 근단 2-3mm 잔존골이 남은 증례에서 활용되는 개념으로, 초기 고정을 극대화 하려는 식립법으로 poor density bone에 tight engagement가 가능해야 합니다.  wedging effect와 엔진 사용 식립, micromovement 최소화에 근본을 두고 있습니다. 김관식(2007)??

wedging effect

1. 최소한의 drilling을 사용하여( 7-3, 4) 보다 큰 fixture를 식립하는 것이 원리입니다.
 D3상악골에서는 no drill 및 Hexagrip에 연결된 fixture를 20~50rpm의 회전 속도와 50-80 N의 힘으로 강하게 삽입하면 초기 고정을 확보하기 유리합니다. ( 7-14)
석고보드에 나사못을 전기 드릴로 박는 것과 같은 원리입니다.(7-11)
2. Fixture의 apical design 형태가 apical thread가 좋거나 고정에 유리해야 합니다. 가급적 tapered fixture가 유리합니다.( 7- 13)
3. 드릴시 Straight와 tapered 형태의 drill과( 7-5 ,6)  fixture간의 matching을( 7-7) 활용해야 합니다. tapered drill은 다양하게 필요하지만 straight drill의 경우 직경 3.0mm 까지만 사용합니다. .( 7-6)
4. 따라서 straight type osteotomy site에는 tapered implant가( 7-8), tapered type에는straight implant가 식립됩니다.( 7-9)
?다시 말하면 4.0 tapered fixture 식립를 위한 drilling을 하고 5.0 straight fixture를 식립합니다.
?또 4.0 straight fixture 식립를 위한 drilling을 하고 5.0 tapered fixture를 식립하며 이도 초기 고정이 안 나오면 차선책으로 그 자리에 5.0 straight fixture를 식립하는 protocol입니다.

micromovement 최소화
1. Mount를 풀고 잠그지 않아야 micromovement가  없습니다.
2. Hexagrip을 이용하여 최소의 step과 최소의 micro-motion으로 drill 가능해야 한다.
3. Hexagrip의 경우 풀고 움직이는 것이 아니라 수직방향으로 그대로 제거하면 fixture에 움직임을 주지 않아서 좋습니다.(7-17)
4. fixture 제거 및 engine에서 분리할 때 fixture를  pincet 등으로 잡는 것이 요령입니다.(7-16)
5. 방사선 사진 check 횟수를 줄이기 위해 path pin을 삽입하여 식립 위치를 확인합니다.
6. Bombed type 발치와에서는 fixture를 심는 level을 조절하는 경우가 많은데 hexagrip은 삽입이 간단하여 회전하며 fixture를 넣거나 뺄 수 있습니다.(7-20, 21)

Magic drilling을 통하여 초기 고정이라는 대명제가 해결되면 GBR의 형태가 달라지며, 치료 기간이 대폭 단축 되며, 임시 보철물의 형태가 간편해지고, 원치 않는 치아의 이동을 줄일 수 있으며, 저작이 불편한 기간이 짧아져서, 치료의 질이 향상될 수 있습니다.

● 초기고정을 깨뜨리지 않는 방법
  ①Angle을 푼다.
 ②hexa drill 만 잡고 angle 빼어낸다.
 ③fixture를 잡고 grip drill 만 빼어낸다.
 ④필요하다면 한 치수 적은 screw를 잠그거나
 ⑤ T-mesh, 블록본, B-screw 등을 끼워 넣어 기계적으로 유지합니다.
 ⑥ 유동식 섭취 2주일 권장 합니다.

● Path 점검법
?magic drilling은 하악 7번,  발치 3-8 주 이내, 1mm 이하의 잔존골이 남은 상악동에서 시도되며  폭 12mm 이내의 Defect에서도 식립 위치만 잘 결정하면 의외로 손쉬운 것을 알 수 있습니다. ?단 심기에 급급한 상황이므로  식립방향을  중간에 점검 해야 하는데 
?이러한 case에서는 Surgical stent,  Guide pin으로도 해결안 되는 상황이 너무 많아서 어떠한  상황에도  제대로 유착하고 올바른 path를 유지하도록 path pin을 사용해야 합니다.

● magic drilling 법에서의 주의사항

? 가급적 tapered 임플란트를 식립합니다.
Straight Fixture로는 벽에 부딪히며 방향이 틀어지거나 초기고정이 무너집니다  ridge가 위축되었다면 Straight fixture는 regular 이상을 심지 않는 것이 좋습니다. 만약 tapered fixture가 없다면 차라리 골이식 후에 지연식립을 고려합니다.( 7-12,13)
? internal fixture 보다는 external fixture를 식립하여야 골이식, T-mesh 이용 GBR, 식립 level의 조절 등이 용이합니다.
? 만약 초기고정 좋으면 T-mesh를 잠그면서 골이식합니다.
?힘들게 식립한 상태이므로 때에 따라서 한 치수 작은 cover screw를 사용하거나 아예 cover screw를 잠그지 않는 경우도 있습니다.
? tapered drill은 비숙련의가 식립하기 어렵습니다.
limder man drill 과 마찬가지로 벽이 긁히면서 drilling 될 수 있습니다.
? 만약 상황이 여의치 않으면 B-screw법을 시도하거나 그래도 안 되면 골이식만을 시술할 수 있도록 미리 환자와 협의해놓는 것이 좋습니다.

다음 시간에는 B-screw법 초기고정에 대하여 알아볼 생각입니다.

 

 

 

 

 

 

7-11. 필자는 석고 보드에 나사를 박는 전기용 drill 을 보고 magic drilling의 힌트를 얻었다.
7-12. ridge가 좁은 경우 straight fixture를 심으면, 특히 wide fixture를 심으면 골벽에 마찰을 일으키거나 식립 방향이 적절하지 못하다.
7-13. ridge가 좁은 경우 tapered fixture를 심으면, 골벽에 최소의 마찰을 일으키어 올바른 방향으로 식립하기 적당하다.
7-14. hexa grip과 fixture를 결합한 소견으로 너무 tight 하게 결합하면 hexa grip 제거 시 잘빠지지 않고 fixture가 따라 나온다. 따라서 연결부를 eugenol 등의 oil로 윤활시켜야 분리하기 용이하다.
7-15. Hexa grip drill과 엔진을 분리 연결하는 과정에서 micromovement를 없애는 것이 매우 중요하다. micromovement를 최소화하기 위해 보조인력의 도움을 얻어 일단 수술용 angle부위의 bur 덮개만 조심스레 밀어낸다.
7-16. fixture와 hexa grip을 남긴 채 일차로 angle만 분리한다.
7-17. 그때까지 hexa grip 부분을 pincet으로 확실히 파지한다.
7-18. 이후 bone roungeu, root rest forcep periosteal elevator나 얇은 chisel 등의 기다란 기구로 fixture를 파지한 채 보조 인력의 도움을 얻어 heaxa grip을 분리한다. 7-14부터 7-18 까지의 과정은 평소에 잘 훈련되어 있어야 한다.

 

7-20. 방사선 검증결과 만약 추가적으로 더 깊게 식립이 가능하면 hexa grip hand wrench등으로 더 깊게 식립한다. 이때도 grip wrench 상부를 periosteal elevator 등으로 잘 누르고 있어야 한다.
7-21. hexa grip hand wrench는 착탈할 필요 없이 회전 손잡이식으로 깊게 식립과 얇게 빼내는 것이 가능한 것이 바람직하다. wrench 등을 한번 씩 넣고 뺄 때마다 애써 얻은 초기 고정이 무너지기 때문이다.
7-24. 이와 같은 방식으로 하면 직경 12mm defect에도 5mm fixture를 심을 수 있다.
7-25. defect의 뒷 부분에 상행지에서 채득한 trephine block bone를 고정하고 나머지를 자가골로 채우고 있다. 필자의 저서 Dio 임플란트 증례집의 p.245-251 증례
7-26. magic drilling 하고 블록본 이식을 끝낸 성공적인 증례의 방사선 소견
7-31. magic drilling 시 임플란트를 제 위치에 심을 수 없다면 지연 식립보다 못하다. 따라서 pathpin의 사용은 필수적이다.
7-32. path pin을 fixture에 연결한 소견
7-33. 필자의 저서 Dio 임플란트 증례집의 p.74~83의 극도로 얇은 상악동 증례에서의 pathpin의 활용 증례

 

 

 


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