최근 들어 병원내 감염관리에 대한 규격과 기준이 강화되고 있다. 특히, 치과의료기관의 평가제도가 전국 병원급으로 확대되고 있고 점차 일반 개원가에도 확대될 예정이다. 일반 치과의원에서는 어떤 준비를 해야 할까? 덴포라인은 연속기획으로 개원시장의 진단과 개원기자재, 그리고 치과내 감염방지 시스템 구축을 모토로 이번 호에서는 치과감염관리의 또 다른 사각지대인 치과용수와 수관관리에 대해 심층취재했다.
치과감염방지 시스템에서 잊지 말아야 할 치과용수
치과에서 감염방지를 위해 갖춰야할 시스템에는 여러 종류가 있다. 진료시 장갑과 마스크를 착용하고 핸드피스를 소독하는 등의 행위도 중요하지만 환자의 입으로 직접 들어가는 유니트 체어에서 나오는 물은 절대 간과해서는 안 되는 중요한 치과 감염방지의 요소이다. 일반적으로 개원의들의 경우 개원 시 각종 치과기구 멸균 및 감염방지에 대해서 신경을 쓰고 준비하지만 치과용수의 관리까지 손길이 미치기는 쉽지 않다.
미국에서 시작된 치과용수의 관리에 대한 관심
1990년이래 언론에 보도된 치과용수(Dental Unit WaterLine)의 현재 상황은 심각했다. 치과에서 표본으로 채취한 물 중에서 90% 이상이 미 연방 음용수 기준,500CFU/ml를 초과한 세균을 함유했고, 그 중 67%이상은 이전에 치료했던 환자의 구강내 세균을 포함하고 있었다는 연구결과가 발표되기도 했다. 심지어는 공중 화장실에서 채취한 물과 치과 진료실에서 채취한 치과용수를 비교한 결과, 대부분 화장실에서 취한 물이 더 깨끗했다는 충격적인 연구결과가 보고된바 있다. 아울러, 치과치료 후 오염된 치과용수로 인해 뇌종양이 발생했다고 고소한 환자의 경우, 결국 치과의사의 패소로 귀결된 사례도 있다. 이들 문제가 물건너 남의 나라 이야기로만 치부할 시대는 지나갔다.
치과용수의 실태, 어떻게 관리하고 있나?
치과의 유니트 체어 내부에는 핸드피스 이외에 초음파 치석 제거기 등에 물을 제공하는 수관이 있으며 양치용 물을 제공하는 수관이 있다. 치과에서 사용하는 물은 우리가 음용하는 물보다 치료 및 시술부위에 직접적으로 접촉되므로 세균이 없는 상태여야 한다. 대부분의 치과에서는 치과용 정수시스템을 이용해서 물을 사용하고 있다. 그러나 문제는 정수시스템을 통해 걸러나온 물의 실체다. 정수의 여부와 관계없이 수관내에는 각종 바이오필름이 생성되는 환경이 지속될 가능성이 높다. 매달 일정액 이상의 관리비로 정수시스템을 사용하고 있지만 막상 그 물은 세균의 온상이 될 수도 있는 것이다.
세균제거가 제대로 안 되면 핸드피스의 경우에는 사용 시 세균성 분무가 진료실 전체의 공기를 오염시켜 환자의 호흡기까지도 위협을 한다. 치과에서 쓰이는 물은 직접적으로 입으로 들어가는 것이므로 세균이 없어야 하며 살균 처리가 된 물을 사용해야 하는 것은 기본중의 기본이다. 우리가 수돗물을 정수기를 사용하여 먹는 것처럼 치과에서는 치과용 정수시스템별로 관리에 주의를 기울이지 않으면 환자의 감염 뿐만 아니라 유니트 체어나 핸드피스의 고장원인이 되기도 한다. 치과나 일반 가정용 정수기는 다음과 같은 필터의 기본원리를 채택하고 있다.
1)정수기 필터의 기본원리
1차3차4차2차
순서필터명칭기공사이즈처리능력1차전처리필터5~20um물속의 부유물질,녹찌꺼기등 크기가 큰 입자제거2차활성탄필터(pre)분말잔류염소,등 각종유기물질 흡착,냄새제거3차중공사막필터(U/F)0.01~0.1um일반세균 및 대장균등 오염물질 제거(잔류염소 보존)3차역삼투압필터(R/O)0.0001um미생물,중금속,세균등 이온성분까지 제거(잔류염소제거)4차활성탄필터(post)분말중공사막 및 역삼투압필터를 통과한 물속에 잔존하는 잔류염소 및 냄새등을 흡착, 물맛개선
덴포라인에서 조사한 치과시장내 정수기 관리업체를 살펴보면 각 업체별로 부가적인 기능 및 필터구조 등을 달리하여 채용하지만 기본적으로는 위의 4단계 필터에 의거하고 있다. 3차 필터가 2종류인 이유는 두 종류중 어떠한 방식의 필터를 선택하는가에 따라 정수기 명칭이 틀려지기 때문이다. 예)R/O정수기, U/F정수기 등
2)기존 정수 필터를 바탕으로 한 치과용수 시스템의 원리 및 종류
치과용수 시스템은 위의 정수시스템에 각각의 다양한 기전을 채용해서 사용하고 있다. 이들은 크게 오존 살균을 바탕으로 한 시스템, 은나노 살균을 바탕으로 한 시스템 및 잔류염소 보존을 바탕으로 한 시스템등이 대표적이다.
오존 살균을 바탕으로 한 시스템의 경우, 필터를 거쳐 증류수에 가까운 물을 만든 다음 오존을 물속에 융해해서 체어까지 보내 항상 체어내 배관을 살균하는 원리이다. 일반적으로 오존의 살균능력은 염소계열보다 뛰어나나 보존력 및 살균을 하기 위한 농도등에 문제가 발생할 수 있다는 제한이 있다. 또한, 살균을 하기 위해서는 고농도의 오존을 체어 끝까지 보존하여 보내야 되는데 이때 오존의 허용기준치 0.1PPM이상이 되지 않도록 하면서 충분한 유효살균 효과를 유지할 수 있도록 하는 것이 기술의 관건이다.
은나노 살균방식은 은이온의 방출로 세균번식을 억제하여 바이오필름의 생성 역시 억제할 수 있다는 원리로 일반적인 음용수기 정수기에서 많이 사용되고 있는 방식이다. 음용수기 정수기에서 나오는 물을 바로 컵에 받아 먹지 않고 몇십m정도되는 배관을 체어에 연결해서 쓰고 있는 것처럼 체어내부에도 몇m의 배관이 존재한다.
또 다른 방식인 잔류염소를 바탕으로 한 정수시스템은 상수도원에서 침전과정등을 거쳐 물속의 찌거기,부유물질등을 제거한 후 가정집이나 물의 사용처까지 가는 도중 세균을 제거 하기 위해 잔류염소를 공급하여 보존된다.
각 회사별 시스템들은 잔류염소의 중요도에 대해 이미 파악하고 각 사별 고유 필터 종류와 사이즈를 채택하고 있다. 대부분의 시스템에서 앞서 언급한 할성탄 필터를 사용하지 않는 이유는 잔류염소를 흡착하기 때문이다. 또한 일부 업체의 경우, R/O필터를 사용하지 않는 이유도 잔류염소 제거와 그만큼의 제거능력이 치과용수에는 필요하지 않기 때문이다. 0.2um의 필터를 사용하는 이유는 항상 잔류염소로 1차 소독이 되고 있고, 주기적인 수관세척,소독이 가능하지만, 혹시 모를 원수에 포함된 세균을 제거하기 위함이다.
정수시스템과 바이오필름(Biofilm)
이러한 필터를 거치고도 대부분의 치과 정수 시스템을 쓸 때 가장 골치가 아픈 것이 바로 바이오필름이다. 유니트 체어 내의 수관은 너무 가늘고 물 저장탱크와 유니트 체어 사이의 관은 너무 굵어, 관내에 물이 정체되는 시간이 길어지기 때문에 죽은 물로 바뀌고 미생물막이 형성되고 이어서 세균이 증식된다. 치과 정수시스템의 보급이 활발해 지면서, 치과 수관에 유입되는 물은 상대적으로 깨끗해진 것이 사실이나 바이오 필름의 완벽 근절은 사실상 힘들다. 1972년에 발견된 바이오 필름은 습기 있는 단단한 물질의 표면에 붙어 있는 유기물질과 무기물질, 세균군락의 결합체로 치아 표면의 프라그와 비슷한 형태이다. 이는 간단하게 물때라고도 할 수 있는데 수년이상 침착되었을 경우 물에 젖은 갈대 줄기처럼 굳어서 그 형태를 유지한다. 이러한 바이오 필름은 수돗물 내의 잔류 염소를 흡착한다. 즉, 소독 성분이 없는 단순한 정수기 물처럼 만든다. 이 바이오필름은 환경에 따라 박테리아 뿐만 아니라, 곰팡이, 식물의 이끼류, 원생동물, 선충류 등이 자랄 수 있는 배지역할을 한다.
각종 세균 등의 오염원인인 바이오필름 때문에 치과용수가 오염되고, 바이오 필름이 깨져 나올 때는 핸드피스가 막히는 현상도 발생하게 된다. 물탱크에 연결된 10mm 직경의 관은 유니트 체어 내부로 가면서 8mm, 6mm로 가늘어지다가 핸드피스관은 2~4mm까지 가늘어져 쉽게 수관이 막히게 된다. 그러나 더욱 심각한 문제는 각종 세균 등의 오염 원인인 바이오필름이 핸드피스를 통해 환자의 입으로 들어가게 되면 치료 중인 환부를 통해 2차 감염을 일으킬 수도 있다는 점이다.
치과용 수관의 오염의 원인과 해결법은?
오염된 치과용수의 주원인은 치과용수관이 가늘고 길어 바이오필름의 형성이 쉽고, 치과 기계 사용시 압력에 의해 바이오필름이 떨어져 나오면서 발생한다고 알려져 있다. 일반적으로 바이오필름의 형성은 소독된 Plastic Water Line 에서도 2~3주 지나면 형성되기 시작한다. 이에 대한 방안으로는 소독된 튜브와 소독된 물을 사용하거나, 필터를 사용하여 세균을 걸러내고 화학적 처치를 해야 치과용수 문제를 해결할 수 있다는 것이 주요 해결법으로 제시되어 왔다.
수돗물과 정수기, 어느 쪽이 안전한가?
결론적으로 말하면 치과에서 사용하는 치과용수의 경우, 오히려 수돗물이 더 안전할 수 있다는 견해도 있다. 그 이유는 수돗물 내 잔류 염소(Residual Chlorine)의 효과 때문이다. 그러나 수돗물속의 여러 이온들로 인해 치과장비에는 손상의 우려가 있다. 이런 이유로 대부분의 치과에서는 정수관리 시스템을 이용하고 있다.
그렇다면 치과용수의 처치는 어떻게 진행해야 하는가?
일반적으로 필터로 여과시킨 물에서는 각 종 오염물질(세균 포함)이 확실히 줄어들지만,스켈러, air-water syringe,핸드피스는 필터에서 멀어질수록 세균의 재감염은 증가한다. 증류수를 사용하더라도 사용기간이 경과될수록 세균은 증가하고 전기화학적으로 활성화,처치된 물에서 세균이 감소된다. 주기적으로 세척,소독되는 물 탱크나 bottle(reservoir)과 함께 화학적 소독제가 함유되는 것이 훨씬 효율적인 것으로 알려져 있다. 즉, 치과용수 관(Hose)이나 저장 탱크는 주기적으로 세척, 소독되어야 한다. 아울러, 일정한 잔류 염소의 유지가 세균수를 줄이는데 매우 중요하다. 잔류염소의 효과를 높이는 방법은 수돗물 내에 함유된 유기물질을 제거하는 것이다. 치과용수의 질을 높이기위해서는 염소의 주기적인 처치와 계속적인 처치가 함께 시행되는 것이 효과적이다. 치과의사는 많은 세균이 함유된 치과용수(Dental Water)에 환자가 노출되는 것을 막아야만 임상적으로 환자의 감염기회를 줄일 수 있다. 결국 치과 정수 시스템을 설치한 것에 만족하는 것은 환자를 감염으로부터 보호할 수 있는 근본적인 해결책이 아니다. 아무리 탁월한 필터를 채용했다고 하더라도 효과적인 수관관리와 적절한 필터의 교환등 주기적이고 체계적인 관리가 이루어지지 않는다면 그 물은 깨끗한 만큼 더욱 오염되어 환자의 입으로 들어간다. 따라서 정수시스템의 관리와 함께 그 해답은 수관관리이다. 철저한 수관관리가 치과 감염방지의 Key인 것이다.
치과용수의 효과적인 감염관리는 바로 수관관리에서 시작
수관관리는 예방과 수관 소독으로 나눌 수 있다. 수관을 감염으로부터 막을 수 있는 가장 좋은 방법은 진료가 없을 경우 물탱크나 수관 내에 존재하고 있는 물을 근본적으로 비우는 것이다. 예를 들어 치과 진료 후 퇴근 시에는 물을 항상 비우고, 진료 시작 시 다시 채움으로써 감염의 원인이 될 수 있는 바이오필름이 생성하지 못하게 하는 것이다. 그러나 이는 매일 반복적인 불편을 감수해야 한다. 진료를 전 후하여 수관에서 20~30초간씩 물을 빼내 역류한 오염 물질을 희석시켜 배출시키고 아침 진료를 시작하기 전 1~2분간, 휴일이나 주말처럼 몇 일간 진료를 안 할 경우는 3~4분 이상 수관 물 빼기를 실시한다. 수관 소독의 시행여부, 주기, 소독방법, 사용소독제, 담당자등을 기재하여 병원자체에서 수관관리에 대한 매뉴얼을 만드는 것도 예방의 좋은 방법 중 하나다. 그 밖에 모든 체어 간 라인에 역류 방지를 위한 체크밸브를 달고 정기적으로 수관 소독을 해준다. 출, 퇴근 시 반드시 입수밸브를 잠그는 것 또한 잊지 말아야 한다. 수관 소독은 화학 소독제를 이용한 아파트 저수탱크처럼 주기적으로 관리해야 한다. 증류수 통이든 저수탱크든 진료가 종료된 상황에서 NaOCl(상품명:락스등)등을 이용하여 소독한다. 락스는 효과는 좋지만 냄새가 발생하고 관부식의 원인이 될 수 있어 장기적으로는 1.5% 내외의 저농도 H2O2를 이용한 overnight 방법을 추천한다. 특히, 바이오필름등을 제거하기 위해서는 단순한 관 내부의 바이오필름 표면에서만 작용하는 것이 아닌 바이오필름 내부까지도 완전 분해해서 제거할 수 있어야 효과적이다. 수관관리와 관련하여 보다 상세한 부분은 주요 시스템을 통해 뒷부분에서 소개한다.
정수 시스템 선택시 고려할 점
먼저 먹는 물과 치과용수는 근본적인 차이가 있음을 인식해야 한다. 일부 치과용 정수기의 경우, 공급하는 물은 음용수기준으로 제조(역삼투압법)하다 보니 잔류염소가 대부분 제거되어 치과진료실에서 사용하는 핸드피스 끝에서 검출되는 소독제(잔류염소)의 양은 급격히 감소되어 교차감염의 잠재적 위험가능성이 있을 수 있다. 역삼투압 방식이 아닌 중공사막 방식의 정수 시스템과 정수과정 후 염소 농도를 유지 시켜주는 정수 시스템들이 있다.
혹은 수관 버블 클리닝 같은 서비스를 이용하여 수관을 주기적으로 관리하는 것도 매우 중요하다. 그 다음으로 중요한 것이 향후 A/S 발생 시 즉각 대응할 수 있는 솔루션이 제공 되는지 살펴본다. 치과진료의 특성상 물이 없으면 진료에 막대한 차질이 발생하므로 신속한 A/S망 구축등도 살펴볼 필요가 있다. 아울러, 대부분의 정수시스템 판매 업체에서 수관세척의 필요성과 중요성을 알고 제품 내부에 세척 기능을 병행할 수 있게 저수통을 개조하거나 제품 내부의 배관을 개조하여 가능하게 만들고 있지만 현실적으로 필드에서 세척을 진행하기는 쉽지 않다. 제품 구입 시 수관세척을 자체적으로 할 수 있는 제품인지, 그렇다면 약제 공급과 상용방법이 직접 병원에서 할 수 있을 만큼 쉬운지, 아니면, A/S기사가 방문하여 세척을 해준다면, 주기는 어떠하며, 어떤 약제를 쓰고 있는지 또한 병원에서 필요 시 방문하여 즉시 해줄 수 있는 방법인지 등에 대한 검토가 필요하다. 아울러 수관세척이 가능한 제품 또는 수관세척 방법이 쉬운 제품 등을 꼼꼼히 검토 후 구입을 결정 한다면 후회 되지 않는 선택을 할 수 있다.
치과용 정수기 시장의 현황과 방향
현재 국내 치과용 정수기 시장은 일반 가정용 정수기 업체로 출발한 기업들이 많다. 따라서 일정규모를 갖춘 기업보다는 군소업체가 난립한 상황으로 치과용수에 대한 전문적이고 체계적인 관리가 어려운 경우도 발생할 수도 있다. 임플란트 수술이 대중화된 우리나라에서는 치과 정수 시스템에 더욱 더 신경을 써야 하기 때문에 향후 치과 정수 시스템은 핸드피스에서 가장 가까운 위치에 구축될 것으로 보인다. 따라서 향후에는 지금보다 네트워크적인 면이 강화될 수 있다. 물 사용 시간과 정수사용량을 통계를 내주며 중앙 서버 컴퓨터와 연계되어 비상시를 먼저 감지하여 원인 분석까지 하여 현장에 있지 않아도 원거리에서도 치과내부를 통제 제어 할 수 있는 제품출현도 머지않아 가능할 것이다.
이제는 모두가 앞장서서 체계적인 치과감염관리를 준비하고 실행할 때
현재 치과용수에 대한 관리항목에는 일반 미생물 기준만이 있을 뿐이다. 이번 기획을 통해 살펴본 바 치과용수 관리에 대한 가이드라인이나 제도적인 지침은 명확하게 제시되어 있지 않음을 알수 있었다. 그러다보니 각 업체의 기준도 일정한 기준보다는 개별업체의 기준에 의해 천차만별이었다. 치과에서는 바쁜 임상에서 이러한 사항을 일일이 확인할 길이 없다.
이럴 때 일수록 그 동안 가려졌던 치과용수에 대한 문제를 이제는 정확한 가이드 라인을 만들고 치과 용수관리에 대해 많은 관심을 기울일 때다. 아울러 신뢰할만하고 유용한 치과정수시스템의 선택 못지않게 중요한 것은 수관관리를 제대로 하는 것이다. 정기적인 수관소독을 통해 바이오 필름을 제거하고 정수기 구매 시 바이오 필름 제거 방법이 용이한 제품을 선택하는 것도 방법이 될 수 있다. 적어도 2주에 한번은 반드시 수관소독을 해야만 깨끗한 물로 환자를 치료할 수 있다. 더불어 치과 정수 시스템 업체도 고객에게 수관 관리 방법을 알려주고 철저한 서비스를 제공하며 품질관리에 대한 사후 보고시스템 등을 제공할 수 있어야 한다. 소비자 입장에서는 부담해야 하는 비용이 증가할 수 있으나 철저한 수관 관리로 인해 환자는 물론 시술자를 보호할 수 있는 안전지대를 구축해나가야 한다. 그 결과 치과가 감염관리의 사각지대라는 오명을 벗어나 청정하고 깨끗한 이미지를 국민들에게 심어줄 수 있기를 기대한다.
