I. 서론
 
 일반적으로 발치후의 치유는 평범하지만, 발치와에서는 오직 부분적인 골 충전만이 일어난다. 발치와 내로 골 성장이 일어나는 것과 동시에 협설측과 근단치관측으로 치조제의 흡수가 예측가능하게 일어난다는 것은 잘 알려져 있는 사실이다. 이런 흡수로 인해 치조제는 얇아지고 짧아진다.
 또한 발치 후 나타나는 치조골 외형의 변화에 대해 Schropp 등은 발치 후 일년 경과 시 원래 치조골폭의 1/2이 흡수되고, 이런 변화의 대부분(2/3)은 발치 후 3개월 내에 발생한다고 보고하였다. 치조골 높이의 변화에 대하여 그는 하나의 치아가 발치된 경우 치조골의 높이는 큰 변화 없이 유지되지만 여러 개의 치아를 발치할 경우 치조골의 높이는 한 개 치아 발치 시와 비교해서 큰 폭의 감소를 나타낸다고 보고하였다. 이러한 국소적인 치조제 결손은 발치와 이에 따르는 골의 흡수, 이전의 치주질환, 외상, 유전적 질환 등의 원인으로 발치를 하게 될 때 생기는 결과로써 임플란트 식립에 있어서 비심미적이고 불충분한 골부피를 가지게 한다.  따라서 발치와 이에 수반되는 골결손부의 회복을 위해 치조제보존술과 치조제증대술은 골유도재생술과 함께 꾸준히 연구되어왔다.
 발치 시에는 별다른 처치 없이 적절한 치유기간을 기다렸다가 임플란트를 식립하는 지연식립의 protocol에서, 식립 시에 부가적인 골이식을 하는 다양한 연구들이 있었지만, 결론은 식립 당시부터 가능하다면 풍부한 가용골에 식립된 임플란트가 합병증이 적다는 것은 누구나 인정할 만한 사실이다. Jonn 등의 연구에서 이식재를 이용한 치조제보존술은 단순히 발치만 한 그룹보다 더욱 향상된 치조제의 높이와 폭을 제공한다고 보고했다. 
 이렇듯 치조제보존술은 후에 식립될 임플란트에 있어서 더 좋은 조건을 제공하기에, 그 원칙과 장점, 단점, 술식에 대한 연구들, 이에 수반되는 차단막, 골이식재 등에 대해 알아보고자 한다.

II. 본론

1. 정상적인 발치와의 치유
 
 발치 후 첫 24시간은 혈괴의 형성과 용혈의 시작으로 특징된다. 2-3일 내로 혈괴는 수축하여 혈관들과 교원섬유들을 가진 육아조직 형성으로 대체된다. 3일후에 고밀도의 섬유아세포들이 혈괴 내에 보이고, 창상변연상피의 증식이 분명해진다. 발치와들의 remodeling은 골흡수를 일으키는 파골세포들의 존재에 의해 시작된다. 발치 후 1주일은 발치와가 혈관망, 어린 결합조직, 치근단 부위에서 osteoid형성과 상처 전반에 걸친 상피덮개로 구성된 육아조직에 의해 특징된다.
그림 1. 정상적인 발치와의 치유

 발치 1개월 후, 발치와는 육아조직으로 가득 채워져 남아 있는 발치와에 놓인 치밀한 결합조직에 의해 특징지어지는데, 골의 trabecular pattern은 최근에 생기기 시작하고, 상피에 의한 창상폐쇄도 완성된다. 발치 2개월 후 발치와 내 골형성이 완료된다.
원래 발치와의 골 높이는 아직 도달되지 않았고, trabecular pattern은 여전히 remodeling을 겪고 있는 중이다.

2. 발치 후의 치조제 붕괴

 이렇듯 발치 후에 건전한 치조벽이 유지되어진다면, (예를 들어 4-wall defect) 주위 조직의 높이와 유사하게 재생될 수 있지만 심한 치주염을 동반했거나 상악의 전치부와 같은 얇은 협측치조골을 지닌 경우에 있어서는 그 한계를 지닐 수밖에 없다. Johnson과 Carlsson등은 특히나 상악전치부 같은 부위는 발치 후 흡수가 급속하게 일어나는데, 첫 해 거의 25% 부피가 감소하고 3년간 40-60%의 폭이 감소한다고 하였다.
 앞에서 언급한 바 있는 발치와 내에서 자연적인 치유과정이 일어나는 환경과 관련해서도 발치 후의 치조제 위축은 발생될 수 있는데, 발치와 내에서의 조기 혈병 수축과 구강 내 잔사의 축적은 치조골이 완전한 재생 능력을 나타내는 것을 제한할 수가 있다. 따라서 이를 막기위한 처치가 필요할 것이고 술식부분에서 좀 더 자세히 알아본다.
 상피는 발치와 내에 모여 있는 구강내 잔사의 근단측 수준에 새로이 형성된 결합조직 위로 증식한다. 그 결과, 구강 내 환경에서의 자연적인 치유과정을 통해서는 원래의 치조정 높이에 못 미치는 발치와의 골충전이 일어나게 된다. 뒤이어 remodeling 과정에 이차적으로 치조제 높이와 폭의 감소가 일어난다. Lekovic 등의 기초 연구는 발치와 위로 차단막을 사용함으로써 치조골 높이와 폭의 감소를 유의하게 감소시키고 동시에 발치와 내의 골충전 수준을 증가시킨다는 것을 증명하였다. 게다가 신선한 발치와 내로 implant가 식립되고 골유도재생술의 원리에 따라 해당 부위를 고립시킬 때 골재생의 치조정 수준이 유의하게 증가하나 이는 차단막 상부로의 연조직 피개에 의존함을 보여주었다.
 Evian 등의 1982년 발치 후 치유과정에 대한 연구를 살펴보면, 완전한 epithelial closure는 발치 후 24-35일 경과 시 얻어지고, 실질적인 bone fill은 발치 후 5주에서 10주 사이에 발생하며, 완전한 bone fill은 발치 후 16주까지 거의 완료되고 이 시기부터 osteogenic activity는 거의 사라졌다. 최대한의 osteogenic activity는 발치 후 4주에서 6주 사이에 발생하며 8주를 넘어가면 골형성과정은 서서히 감소한다.
 다른 연구(1996년 Bartold, Narayanan, Schwarz 등)에서에도, 발치와의 완전한 상피화는 발치 5주 경과 시 완료하지만, epithelium의 underlying lamina propria에서 콜라겐의 organization과 maturation에는 더 많은 시간이 소요된다. 하지만 종종, 치유된 발치와를 덮고 있는 연조직의 tensile strength의 부족은 임플란트 식립 후 치유과정에서 연조직의 dehiscence를 유발할 수 있다. 발치 후 지연식립에서 일차봉합을 얻을 수 있는 충분한 양의 조직이 존재함에도 불구하고 차단막을 사용한 임플란트 식립 시 5-24%의 dehiscence가 발생하였다는 보고도 있다. 차단막의 필요성을 생각해 볼 수 있다.

3. 차단막의 적용
  우선 차단막의 종류를 살펴보면, 초기에 Nyman 등이 Millipore filter를 사용하였고 그 후 Nyman 등, Becker 등, Gottlow 등, Pontorieto 등 그리고 Caffesse 등은 expanded polytetrafluoroethylene(e-PTFE) 막을 이용하여 치근이개부 병소와 수직적 결손부에 성공적 결과를 보고하였다.
 임상술식에서 발치와의 치유를 증진시키기 위한 차단막을 사용하기 위해서는 일차적인 판막유합을 필요로 하고, Periosteal releasing and vertical incision, Rotational buccal flap, Rotational palatal flap, Autogenous gingival graft 등을 이용할 수 있다.
 경우에 따라서 큰 전층 판막의 advancement를 필요로 한다. 이는 장력 없는 봉합을 용이하게 하고 막노출과 관련된 합병증을 최소화시킨다. 하지만 연조직을 끌어당기기 위하여 periosteal releasing incision을 주어야하므로 많은 출혈이 있을 수 있고 구강 전정이 낮아져 심미적, 기능적으로 불편을 초래한다(Sclar 등 2003년). 따라서 치은점막 경계부의 이동 및 인접치와의 부조화, 부착치은의 상실을 방지하고 최대한 자연스러운 심미성을 얻기 위해 open membrane technique도 하나의 방법으로 제시되었다(Bartee 등 2001년).

증례 1)

증례 2)

하지만 비흡수성막은 막의 제거를 위한 이차수술이 필요하고, 막 노출이 세균 감염을 야기할 수 있어 연조직의 염증반응이 나타나게 된다. 이러한 문제를 피하기 위하여 생체 내에서 흡수되는 흡수성 차폐막의 개발에 대한 연구가 이루어지게 되었는데 흡수성 막으로는 collagen, atelocollagen, polylactic acid, polyglactin 910, glycolid & lactodecopolymer 등이 연구되어 왔다.
 비흡수성 차단막의 골재생효과만큼이나 흡수성 차단막의 효과에 대한 연구들이 보고되면서, 흡수성 차단막을 이용한 술식들이 많이 개발되었다. 술식에 대해서는 다음 호에서 자세히 살펴보도록 한다.

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