김관식 임상
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김관식 임상
  • 덴포라인
  • 승인 2010.10.11 17:10
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발치와 연조직 처리 및 창상 폐쇄

발치와를 다룰 때 중요한 요소로는 발치와 소독과 발치와 연조직 처리가 있습니다.
필자의 발치와 소독을 소개드린다면 발치 직전 flap을 젖히고 bone defect를 노출시킨 뒤 Erbium 레이저를 소독 모드로 조사합니다(17-4). 또 당뇨 등의 전신 질환이 있는 증례에서는 반드시 오존 치료기로 defect를 소독합니다(17-5).
대부분 발치 즉시 식립하지만 당뇨 환자나 골조직의 파괴가 극심한 경우는, staged placement를 계획하며 골이식만 별도로 하고 임플란트를 나중에 심습니다.
대신에 발치 당시 flap 이동을 통해 발치 창을 initial primary closure를 하는데 이는 매우 중요합니다. Closure가 이루어진 경우와 그렇지 않은 경우의 치유 속도는 약  4~6주 이상 차이 나며 형성되는 골질의 quality도 확연하게 다르기 때문입니다.
발치 및 연조직 봉합 1~ 2개월 후에 flap을 젖히고 나서 임플란트를 심기 직전에  다시 한 번 Erbium 레이저를 조사하면 발치 창의 감염으로 인한 골형성 장애는 극복할 수 있습니다.
발치 즉시 식립을 위해 연조직 처리 이론은 매우 중요합니다. 또  발치 후 식립 시기 판단 또한 중요합니다.
이번 시간에는 하악관 근접이나 상악동 개통될 정도의 골 파괴가 심한 증례를 어떻게 다루어야 하는지 발치와 창상 폐쇄의 중요성과 필자만의 노하우를 공개할까 합니다.
아직 다른 임상가들이 시도한 적이 없기에 검증이 필요할지 모르겠지만 defect가 심할수록 연조직이 많이 부족할수록 이 테크닉은 유용합니다.

결론부터 말씀드리면 흔히 긁어내는 육아 조직을 통째로 거상하고 이를 레이저로 소독하여 봉합하여 closure에 활용하는 것입니다(17-6).
 
 발치와의  연조직 처리, 다시 말해 발치 직후 설계하는 연조직 처리와 창상의 primary closure는 향후의 치조골 이식이나 임플란트 식립을 위해 매우 중요합니다.
연조직이 잘 성숙될수록 골이식이나 임플란트 유착으로 배정되는 치유 에너지는 많습니다.
이를 뒤집어 말하면 연조직이 잘 치료되지 않으면 골이식이나 임플란트 유착으로 향해야 할 치유 에너지가 연조직 치유로 빼앗긴다는 것을 의미합니다. 
단순하게 발치만 하고 3~4개월 마냥 기다리지만 잘 아물지 않는 타 치과의 증례나 실패돼서 refer되는 증례를 보면 연조직 처리에 실패하여 고생하는 분들이 많은 것 같습니다.
적절하게 치료되지 않는다면 발치하고 6개월이 지나도 연조직은 바람직하게 성숙하지 않습니다. 또 2~3개월이 경과해도 발치창 주변 연조직은 늘 약하고 부족합니다. 연조직을 봉합과정에서 찢어지거나 괴사하는 일도 많습니다. 그렇다고 대합치가 정출하는 상황에서 마냥 기다릴 수 는 없습니다. 그래서 발치와 연조직 처리 및 창상 폐쇄는 가장 중요한 것 같습니다.

발치와 연조직 처리와 노하우
이번 시간에 언급하는 증례는 하악관에 근접한 증례입니다.
연조직치유 + 골이식 + 임플란트 유착의 방법으로 처리해야 고난도 증례이지만 발치 후 육아조직 봉합을 통하여 초기 창상폐쇄를 이루었으며 staged placement를 계획하였습니다. 골이식은 임플란트를 식립하면서 하였습니다. 발치와 연조직 처리와 필자만의 노하우를 공개하기에 적합하다 판단하여 이를 공개하며 다음 시간에는 심미 임플란트의 비법, 발치와 공략, 그리고 연조직 처리 이론을 차차 고찰하기로 합니다.
증례1- 50세의 치주염이 심한 여자환자, 하악관에 근접한 증례(17-1~3)

가능한 치료계획은
계획 1. 연조직 성숙하는 2.5개월에 골 이식 / 골이식 5개월 후 임플란트 식립
계획 2. 발치 후 육아조직 들어올리기 / 2~3개월 후 임플란트 식립하며 골이식
계획 3. 발치하며 정중부 블록본 이식 / 5개월 후 임플란트 식립
계획 4. 아예 발치 9~12개월쯤 연조직 경조직 치유 후 식립

최종 치료계획 : 상악도 심어야 하므로 치료 종료 시기를 맞추기 위해 상악이 끝나는 시점에서 역산하면 발치 2.5개월 후에 심으면 됨. 육아조직 들어올려 봉합 후 기다리기로 함.

하악 #47,46 발치-> 상악 발치 즉시 #17,16 식립-> 하악 #45 발치하며 #47,46,45 식립함.
염증이 심한 #47, 46는 발치 3개월 후에, 덜 심한 #45 치아는 발치 즉시 식립하기로 계획하였음. 처음부터 #45 치아를 빼고 봉합하려면 연조직 부족 분량이 많아서 좋지 않으므로 골파괴가 중등도인 #45 치아는 임플란트 식립 시 발치하기로 계획함.


Tip 발치창의 충분한 살균(17-3a~5)
발치창의 안정적 치유를 위해 육아 조직을 활용하려면 1~2W 10~15Hz의  Erbium 레이저 소독과 4단 정도의 오존 치료(Ozonitron 사용)는 필요합니다. 이 장비가 없다면 TC 용액이나 구연산 spongy로 30초~1분 soaking하며 소독해야 합니다.

Tip 육아조직 박리
육아 조직을 뿌리 끝에서 #12이나 # 11 blade로 잘 박리합니다. 육아조직을 활용하면 모자라는 연조직에도 도움이 되며 일차 창상 폐쇄를 통해 치유를 앞당깁니다.

Tip 육아조직 거상및 봉합(17-7, 8)
Periosteal elevator를 육아 조직 하방에 넣고 들어올린 상태에서 잘 파지하고 그 하방으로 봉합사가 지나게 하여 mattress suture로 봉합합니다. 발치와에 bone이 차려면 육아 조직이 처지 않은 상태로 들어올려져서 혈병이 찰 공간이  부여돼야 합니다. 봉합하지 않더라도 육아 조직을 들어올리는 경우와 그냥 defect에 붙여놓는 경우는 치유와 형성되는 골질 차이가 납니다.

Tip 레이저 연조직 치유( 17-10, 11)
들어 올린 육아 조직은 치아 끝 toxin(17-12)에 대한 반응으로 생긴 fresh한 조직으로 잔존치조제 같은 old 조직에 비해 반응성이 높습니다. 이 경우 연조직 레이저는 연조직 성숙은 물론 골 조직 신생에 효과적입니다.

Tip 상악 식립- sharp bone 절제 및  골이식 시 활용(17-12~17)
발치와 주변에는 항상 튀어나온 bone이 있고 이를 다듬어야 합니다. Chisel로 이를 떼어내면 defect 부위 골이식에 활용할 수 있습니다.
#17 임플란트의 원심부 골 결손부위에 자가골 + 합성골로 소량의 골 이식하고 떼어낸 블록본으로 덮게 되면 좋습니다. 차단막이나 T-mesh보다 연조직 압에 대항할 수도 있고 조직 반응도 양호합니다. 얇은 두께의 블록본이면 나사 고정은 필요하지 않고 잘 적합시키면 됩니다. 이를 벽돌담에 비유한다면 블록본은 벽돌이고 그 사이에 들어간 소량의 이식재는 시멘트로 볼 수 있습니다.

Tip 상악 tuberosity 부위에서 물음표 형태로 incision, 박리 및 연조직 회전하기(17-18, 19)
상악 tuberosity 부위에는 3~6mm 두께의 연조직이 있습니다. 때로는 이를 내면 절제해서 버리는 경우도 있으므로 이를 활용하는 것은 발치창 폐쇄에 큰 도움이 됩니다.
절개를 일자로 하지 않고 물음표 형태로 절개하여 partial thickness 형태로 상부만 측방 판막이동하여 발치 부위를 덮으면 좋습니다. 단지 이때 주요 혈관(nasopalatine) 등을 피해야 하며 만약 출혈이 있다면 이를 지혈할 능력이 있어야 합니다.

Tip 설측 판막 훑기 2.5개월 후 하악 #45 발치하며 식립(17-25)
하악 구치부에서 flap 에 가해지는 장력을 줄이는 유력한 방법은 mylohyoid ridge 하방까지 훑어서 하부 중요 구조물을 피하며 충분히 젖혀야 합니다.
전에 말한 대로 staged placement를 계획하여도 모든 치아를 한번에 발치할 수도 있지만 소구치의 경우 나중에 연조직 폐쇄가 어렵지 않고 약한 치아에 임시틀니를 걸기보다는 그냥 사용하는 것이 기다리는 기간에 저작하기 좋으므로 나중에 빼는 것도 방법입니다.

17-1( 두배 확대 요합니다).#46, 47 부위에 치주염이 심하며 #47 부위 염증으로 말미암아, 지연 식립해야 하는 56세 여자의 방사선 소견으로 하악관까지 거의 파괴되었다.
17-2. 45 치아의 bone level은 낮지만 병소는 없어서 저작을 위해 남겨 놓았다가 지연  식립하는 시점에서 발치하기로 하였다. 임시의치를 걸게 되면 힘이 가해져서 더 안 좋기 때문이다.
17-3. 대합치 #17 치아도 hopeless하여 발거를 요한다.
17-3a. / 설명 없음
17-4. 모든 발치창에 Erbium 레이저로 소독하면 매우 살균효과가 좋다.
17-5. 발치와의 효과적인 소독을 위해 Ozone으로 치료하면 치유가 잘 된다.
17-6( 두배 확대 요합니다).. 육아 조직을 잘 박리하고 들어올린 후 봉합사로 그 밑을 지나가게 하여 봉합하면 처지지 않으며 이때 생긴 공간에 혈병이 차면 골이 생길 수 있는 유리한 여건이 된다. 실제로 이 증례처럼 하악관이 가까운 증례에서는 혈병 공간을 확보하며 자연 치유로 인한 골 형성을 기대하는 것이 좋다.
17-7. 하악관까지 거의 침범한 병소 증례로 골이식과 수직골 증대를 소화하기에는 혈액 공급이 달린다. 이는 차단재료의 노출로 이어진다. 하악관이 가까워서 고정이 어려우므로 블록본 이식도 사실상 어려운 고난도 증례이다.
17-8. 이러한 부위는 수직골 증대를 필요하며 차단막이나 T-mesh로 연조직 성숙 전에 갑작스레 골이식하는 경우(발치 후 최소 3.5개월 이상 기다리지 않으면) 거의 노출로 이어졌다. 과거의 단점을 극복하기 위해서 육아 조직을 활용하는 staged implant를 계획하게 되었다.
17-9. 연조직 하방에 잘 채워지고 보호되는 혈병은 골 형성에 필수적인 요소이다. 17-44, 46 그림을 비교해 보면 특별한 골이식 없이 얼마나 잘 치유되었는지 알 수 있다.
17-10( 두배 확대 요합니다). 육아조직 거상 및 봉합이 끝난 상태의 방사선 소견


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


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