지난 시간의 육아조직 활용 및 봉합을 요약하면

0. 육아조직을 활용하는 것은 치료기간을 단축하기 위해서 입니다.
1. 혈병을 위한 공간이 필요하므로 발치 단계부터 조직 들어 올리거나  발치창이 치유되는 시점에도 육아 조직을 들어 올립니다.
2. 판막의 긴장도를 낮추려고 봉합 직전에 판막을 가볍게 훓습니다.
3. 육아 조직 하방으로 봉합사가 지나가서 육아조직을 들어올려야 합니다.
4. 육아조직과 치은을 봉합하려면 육아 조직 신선도가 가장 중요합니다.  

이를  보다 상세히 말씀드리면 다음과 같습니다.

임플란트 식립이나 골이식 수술할 때

▶육아 조직( granulation tissue)은 분리하기 어려우므로 판막을 젖히기 전에  #11,12 mess 로 분리하거나 Orban knife 등으로 조심스레 periosteal elevator로 한 번에 들어 올리는 것이 좋습니다.( 증례1 18-8 참조)
▶들어올린 육아 조직은 Erbium laser로 5 초 정도 소독하거나 TC spongy 등으로  10초 정도 소독합니다.
판막을 젖힐 때나 drilling시 걸려대므로 협점막 등에 봉합사로 autoretraction 해야 온전한 연조직으로 사용할 수 있습니다.(18-16,33)
▶육아 조직은 두터워서 그대로 사용하기 보다는 mess로 펼쳐서  활용합니다.( 증례3 18-34)
▶가능하면 bone에 round bur로 punch하여 혈액 공급을 유도합니다.(18-32)
▶육아 조직의 봉합은 어려워서 4-0 , 5-0 유색 monofilament 봉합사를  활용하거나 아니면 봉합사로 눌러 놓습니다.( 18-8)
▶봉합하기 힘들면 tissue acrylic을 뿌릴 수도 있습니다.(18-1)
▶봉합시 장력해소를 위하여 봉합 직전에 전체 판막을 한번 더 훓습니다. (18-19)
▶봉합 부위의 유동성이 심하면 육아조직은 노랗게 괴사합니다. 유동성 방지를 위하여 vacuum press 등으로 눌러 놓을 수도 있습니다.

발치만 하고 들어 올리는 봉합하는 staged approach 경우-절개 없음

▶#11,12 mess 로 분리하고 periosteal elevator로 들어 올립니다. defect가 심할 수록  육아조직의 양이 많아서 활용함을 염두에 두어야 한다.
▶발치와를 Erbium laser나 citric acid로 발치 전후에 소독합니다.
▶오존 치료기를 사용하면 소독하기 편리합니다.
▶periosteal elevator로 들어 올린 상태를 assist가 유지 하는 동안 육아 조직 하방으로 여러 차례 수평  mattress suture 하여 육아 조직이 꺼지지 않게 합니다.(18-19)
▶육아 조직하방에 혈병이 고이고 공간이 유지되는 만큼 골 형성이 일어나서 다음 수술이 쉬워집니다.(18-8)
▶sharp point나 장력이 심한 부위가 안 찢어지게 하는 것이 요령입니다.
▶봉합하기 힘들 때는 tissue acrylic을 사용하여 판막을 안정화하며 필요하면 치주 pack으로 덮을 수 있습니다.
▶봉합사 제거는 10일 후에 하는데 유착이 안 된 육아 조직은 scissor로 조심스레 베어 냅다. (18-10)
▶4 주 정도 후에 임플란트 수술위해 젖힐 때에 판막은 충분히 잘 성숙되어 있습니다.
▶상악동 거상술이나 수직골을 증대해야 하는 발치와 증례에서는 8 주 이상 기다려야 연조직의 성숙도가 골 이식을 감당할 수 있습니다.
▶ 9주 이상 지나서 임플란트를 심는 경우 뼈가 어느 정도 차올라와 있습니다.

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18-1.봉합하기 힘들면 육아조직에 tissue acrylic 조직 접착제를 뿌려서 안정하는 것도 방법이다.
18-3. Histoacrylic 조직접착제는 독성이 있어서 최소량만을 사용하는 것이 비결이다.
18-5. 57세 남자의 소견으로 #26 치아를 발치한 발치와에 육아 조직이 가득 차 있다. 비 흡연자이고 육아 조직의 양이 상당하기에 발치 즉시 식립을 고려하였다.
18-6( 두배확대). X-ray 상으로 보니 초기 고정은 어렵사리 나올 듯 하지만 골이식이 문제되는 증례이지만 발치 즉시 식립하기로 하였다.
18-8( 두배확대). 임플란트를 심고 골이식한 후에 육아조직을 들어올려 임플란트 상부를 덮었고 X-자형 horizontal mattress 봉합으로 연조직을 덮었다. defect가 심한 만큼 육아조직의 양도 많아서 초기 창상 피개가 가능하였다.
18-9. 5 x 11.5 임플란트를 심었고 골이식하였지만 창상의 안정성을 고려하여 T-mesh는 사용하지 않았다.
18-10. 10일 후 창상이 안정적으로 치유되고 있는 소견으로 cover screw가 노출되었다.
18-12. defect가 있었던 골 결손 부위로 골이 차오르고 있다. 이는 점차로 functional remodeling 과정을 거칠 것이다.
18-15. 48세 여자의 구강 내 소견으로 #47,46 치아는 hopeless 하다 
18-16. 발치후 발치와를 찍은 소견으로 아무리 잘 박리해도 육아 조직은 약간 남게 되고 이를 잘 제거한 후 소독하여야 한다.
18-17. 임플란트를 심었으나 circumferential defect의 양이 너무 많았고  협측 defect에서 떼어낸 뼈 조각을 malletting 하여 초기 고정을 확보하였다. 이는 연조직의 유입 또한 막아 줄 것이다.
18-19. 떼어낸 육아 조직은 5-0 monofilamet 봉합사인 Supramid 로 단순 봉합하여 창상피개를 이루게 되며 나머지 flap은 3-0 silk 로 수평 mattress 봉합하였다.
18-20.(두배확대 )근단 병소가 있는 경우 발치 즉시 식립할 때의 주의 사항이다. 육아조직의 활용, 소독 및 수술할 때의 요령, 두터운 육아 조직을 둘로 나누기. 창상 봉합에 관한ㅇ 주의 사랑이다.  
18-30(두배확대 ). 57세 치주증이 심한 남자 환자의 방사선 소견으로 전치부 골파괴와 견치부 심한 defect 가 관찰된다. 상악 구치의 양측성 상악동 window 거상도 필요한 고난이도 증례이다. 견치부 defect의 양은 크지만 긴 임플란트를 심을 수 있기에 발치 즉시 식립을 고려하였다. 골결손은 T-mesh로  회복할 계획이다.
18-31. 판막을 젖히고 drilling 한 후 guide pin을 삽입한 소견. 너무 얕게 심으면 screw의 노출이, 너무 깊게 심으면 임플란트 치주염이 예상되는데 implant top 의 위치는 인접 CEJ보다 4mm 정도 하방에 위치시킬 예정이다. ( 조금 깊은 쪽을 선택) probe 하방 의 골 결손이 심각하다.
18-32. 3.75x 18 Exfeel Megagen 임플란트를 심었으며 14개의 thread 가 노출되었다.
Bone marrow에 drilling 한 후  mount 상부에는 임시 보철물이 장착된다. 이 증례에서는 양측성 상악동 거상을 하기 때문에 치료기간이 긴 편이어서  협측 결손부를 T-mesh로 유지할 계획이다.
18-33. 협측골 부위에  자가골+동종골+ 합성골+ 정맥혈 mixture를 넣은 후 0.2 mm 두께 T-mesh를 덮고 상방의 mount 와 lateral screw로 지지하였다. 또 육아 조직은 아예 시작할 때부터 cheek에 봉합하여 잘 보존하고 있다.
18-34. T-mesh가 노출되는 것은 flap이 얇을 때이므로 이 증례에서는 감장절개한 후 이를 별도로 봉합하였다.   
18-35( 두배확대). 육아 조직이 두꺼워서 반으로 얇게 해서  봉합하였고 하방부는 원래의 flap을 위치 시켰다. 화살표 상방부는 육아 조직으로 덮은 것이다.
18-37. 수술 다음날 제작한 provisional crown을 덮어서 로딩하였으며  crown에 유지를 얻어서 치주 pack을 덮었다.
18-36. 방사선 소견으로 T-mesh가 cover 하는 부위를 관찰한다.
18-38( 두배확대). 7일 후 stich-out 할때의 소견으로 육아 조직이 성공적인 융합이 관찰된다. 따라서 무조건 육아 조직을 긁어 버리는 것을 재고하여야 하며 연조직 레이저는 연조직 형성을 촉진함을 알수 있다. 
18-39. 치은이 꺼진 부위는 guided tissue healing 이론에 따라 2-3차례에 걸쳐서 임시치관에 resin을 보충하여 연조직 하방으로 밀어 넣으면서 연조직을 형성할 예정이다.
18-41.6 개월후 T-mesh를 제거하고 최종 보철물을 완성한 소견으로 전면에서 볼 때 인접 변연부와 비슷한 레벨로 유지되며 그 volume도 충분한 편이다.
18-42. 저렇게 깊고 넓은 defect에서 black triangel이 생기지 않은 이 증례는 매우 성공적이다.  육아조직을 활용하면 별도의 CT graft 없이 원하는 만큼의 연조직 형성이 가능하다.
만약 종래의 방법으로 CT graft를 별도로 하였다면 혈액공급은 골이식, T-mesh, CT graft 모두를 감당하기 힘들어서 그 성공 여부를 장담할 수 없었을 것이다. 특히 하악 전치부는 결합조직이 얇아서 연조직이식의 성공률은 확실하지 않다.
18-43. 치아 중심에 hole이 위치하여 언제고 풀러 낼수 있어서 치은염이 발생해도 repair가 가능하다. 잘 심어진 external type의 가장 큰 장점으로 긴 임플란트를 심으면 즉시 로딩하면서도 골이식을 동시에 할수 있다 . mount로 T-mesh 고정을 얻을 수 있기 때문이다. Intenal type 라면 결합 조직이식+ block bone 이식+ 임플란트 식립이라는 술식으로 치료해야하며 치료 기간은 두배 걸렸을 것이다.. 
18-44( 두배확대). 임플란트 보철물 완성후 방사선 소견으로 임플란트 thread의 노출은 없다.  성공적인 보철 소견이다.