이번 연재에서는 기 발생된 암을 치료하기 위해 각종 항암요법을 받는 환자의 신체적, 정신적 특성을 이해하기 위해 암의 치료요법, 즉 수술요법이나 방사선요법 또는 화학요법 등 각종 항암요법의 종류와 효과에 대해서 알아보고 치과치료 과정에서의 주의사항들도 자세히 고찰해보고자 한다.
암의 치료역사는 1960년대의 외과적 수술방법을 통한 적출술의 점진적 발전, 1970년대의 방사선학적 치료의 역할증대에 이어 1980년대에 들어서는 화학요법제나 생물학적 제제와 같은 항암요법제에 대한 의존이 증가되어가고 있는 추세이다.
이를 반증하듯 1990년대부터 2000년대에 접어들면서 20여 가지 이상의 새로운 항암제들이 신약으로 등록되었으며 기존의 세포독성을 보이는 항암제 외에도 이들 부작용이 개선된 다양한 생물학적 제제와 호르몬제 등이 생산되었다.
특히 1990년대 후반부터는 이전부터 밝혀진 분자생물학적 발암과정(암유전자, 암억제유전자, 성장인자 수용체, 신호전달체계, 종양혈관생성 등)을 직접적으로 공격하기 위한 새로운 치료법의 개발이 시작되어 암 치료에 서광이 깃들고 있다.
이러한 항암요법의 눈부신 진보로 암 환자의 수명이 길어지고 완치율도 높아가면서 환자의 삶의 질 향상과 구강질환으로 인한 고통을 덜러주기 위한 치과치료에 소홀히 할 수 없게 되었다.
예를 들면 항암화학요법과 함께 또는 그 전후에 시행하는 병용방사선치료(synchronous RT with chemotherapy), 치료보다는 증상완화 목적의 고식적 방사선요법(palliative RT)등도 모두 암 치료에 응용된다.
이러한 방사선 조사는 암조직뿐만 아니라 조사야(field of irradiation) 내의 인접조직에도 영향을 끼친다. 그러므로 구강암이나 인두암 등의 경우에서 두경부에 방사선 요법을 받을 환자는 방사선 후유증을 최소화하기 위해 방사선조사 전에 미리 구강위생 상태를 개선시키고 질환이 있는 부위는 치과치료를 받아두는 것이 바람직하다.
방사선 조사가 계속되는 동안의 치과처치는 구강청결 유지와 지각과민증이나 치아 우식증을 방지하기 위한 불소도포, 방사선 차폐장치 등으로 관리한다. 방사선 조사 중의 치과처치는 외상성 술식을 회피하고 보존적 요법만을 주로 시행하도록 한다.
방사선 치료 후에도 외과적 술식을 지양하고 가능한 한 보존적 처치가 주로 이루어져야 한다. 외과적 처치나 잇몸치료는 쉽게 감염을 초래하여 감염이나 방사선 골 괴사증을 야기할 위험이 있다. 그러나 보존적 처치로 야기되는 위험이 수술로 나타나는 위험성을 상회한다고 판단될 때는 환자의 항암요법을 담당하는 주치의와 상의하여 가능한 한 빨리 병인을 제거하는 것이 유리하다.
이와 같이 치과의사들도 암을 치료받고 있는 환자들에게 시행되는 요법들에 대해 숙지하고 합리적인 병용요법들을 구성하는 데 도움을 주고자 본 연재를 시작하게 되었다.
세계보건기구에서는 전 세계에서 매년 1000만 명 이상의 새로운 암 환자가 발생하고 있으며 앞으로 암 환자는 꾸준히 증가하여 2020년에는 50%가 늘어난 매년 1500만 명의 새로운 암환자가 발생할 것으로 추정된다고 발표하였다.
이 중 흡연이나 식이 또는 감염에 기인하는 암(1/3)은 예방이 가능하며 나머지 암의 1/3은 완치가 가능할 것이라고 보고하였다(World Cancer Report, 2003).
새로운 암 환자가 2020년에 1500만 명씩 발생하는 것은 노령인구의 증가에 기인하는 것이 대부분이며 이는 개발도상국과 선진국 모두에 해당한다. 새로 발생하는 암 환자 중 전체의 40%와 모든 암 사망자의 43%는 암 발생 원인이 흡연과 식습관에 의한 것이라고 보고서는 밝히고 있다.
일반적으로 암은 선진국형 질병인 것으로 여겨지나 세계인구의 75%에 해당하는 인구를 가진 개발도상국에서 전체 암 환자의 절반이 발생하고 있다. 우리나라 또한 악성 신생물로 인한 사망은 전체의 사망원인에서 사망률 제1위이며 이 수치 또한 매년 증가하고 있는 추세이다.
우리나라에서 발생하는 암 환자의 사망순위를 암종별로 살펴보면 폐암, 위암, 간암, 대장암, 췌장암의 순이며 이들 5대 암에 의한 사망률은 전체 암 사망률의 70%를 차지하고 있다.
남자에게서 주로 발생하는 암은 위암, 간암, 폐암, 대장암 등으로 이들 4대 암이 남자 암 발생의 2/3을 차지하며 여자의 경우는 유방암, 위암, 대장암, 자궁경부암, 갑상선암, 폐암 등 6대 암이 전체의 2/3을 차지하고 있다.
우리나라의 연간 암 발생자 수는 2003년에 약 100,000명 정도로 추산되었는데 이 중 남자가 약 57,000명이고 여자가 약 43,000명이었다.
남자에서의 암 발생률을 보면 연령이 증가할수록 암 발생률이 증가하고 있으며 여자에서는 유방암을 제외한 거의 모든 암종에서 연령이 증가할수록 발생률도 증가하는 양상을 보인다.
유방암의 경우 우리나라에서는 45~50세에서 가장 높은 발생률을 보이고 있는데 이는 50세 이후에 높은 발생률을 보이고 있는 서구 유럽 국가들과 비교할 때 매우 특이한 현상이다.
암의 치료요법
암의 치료방법은 보통 3가지로 대별된다. 즉 수술로 종물(tumor mass)을 절제(excision)해내는 수술요법(surgery), 방사선 조사로 종물을 서서히 퇴축시키는 방사선요법(radiation therapy), 그리고 항암제를 투여하는 항암화학요법(chemotherapy)이 있다.
이 세 가지 중 한가지만을 이용하는 방법을 단일요법이라고 하고 두 가지 이상의 방법을 혼용하는 경우는 복합요법이라고 한다.
이 중 수술요법과 방사선요법은 암이 발생한 부위에 국한하여 시술하므로 국소요법이라고 하고 약물을 투여하는 경우에는 그 효과가 전신적으로 발현하므로 항암화학요법은 전신요법이라고 한다.
1. 수술요법
암 조직을 외과적으로 절제하는 방법은 가장 빈번히 사용되는 치료법이다. 그러나 초기의 암으로써 병소부위가 작고 전이가 일어나지 않은 경우에는 수술에 의한 완치율이 높지만 어느 정도 진행된 경우에는 원발된 병소에 대한 수술도 복잡할 뿐만 아니라 전이의 가능성이 있는 임파절 청소도 같이 시행해야 된다.
근래에는 수술법의 발달로 인접조직을 이전시키거나 미세혈관수술 등으로 수술 후 야기될 수 있는 형태이상이나 기능결손 등을 최소화하고 있다. 암 조직을 절제하는 수단으로 종래의 전형적인 수술도(메스)와 함께 전기소작술(electrocautery)도 흔히 이용되는 방법이지만 냉동수술(cryosurgery)이나 레이저(laser)수술이 응용되기도 한다.
만일 암종이 수술하기에 너무 큰 경우이고 전이가 심하게 일어나지 않았다면 항암요법이나 방사선 치료로 병소의 크기를 줄인 후 수술을 시도할 수도 있다. 일반적으로 초기의 암종에는 수술이나 방사선 요법이 적용되는 경우가 많고 진행된 경우에는 복합요법이 적용된다.
2. 방사선요법
A. 방사선 조사법
암을 치료하기 위한 방사선 요법으로는 X-선, 감마선, 전자선, 그리고 중성자선 등 각종 방사선이 이용된다. 악성종양에 대한 방사선 치료는 방사선 물리학의 발전과 이에 따른 첨단기기의 출현으로 근래에 큰 발전을 거듭했다. 초창기 100KV 정도의 낮은 에너지 레벨을 갖는 X선은 표재성 종양의 치료에 사용되었고 200~300KV의 X선 심부치료기는 방사선 침투성이 약하고 피부에 많은 양의 방사선이 조사될 뿐만 아니라 골 조직에서 흡수가 증가되는 단점이 있었다.
이런 단점을 보완하기 위하여 2 megaV 이상의 치료기가 출현하였으며 이를 이용하면 골 조직의 방사선 축적도 감소하여 방사선에 의한 골괴사의 비율도 줄일 수 있다. 이러한 기종은 Co-60 원격치료기를 비롯하여 선형가속장치, 전자선치료기 등이 있다.
그러나 최근에는 원형가속장치(cyclotron)에서 발생되는 중성자를 이용하여 20megaV 이상의 출력을 낼 수 있는 중성자치료기가 등장하여 보다 강력한 투과력을 갖추고 저산소 세포나 급격히 성장하는 종양, 수술 후의 잔여 종물, 재발성 종양의 치료 등에 이용되고 있다.
방사선을 이용하는 암치료는 방사선 단독의 근치요법 목적 외에도 전술한 바와 같이 방사선 조사후의 수술을 염두에 둔 술 전방사선 요법이나 이와는 반대로 수술 후의 잔여 암조직 또는 재발 암조직을 목표로 하는 술 후 방사선 요법이 있다.
그리고 항암화학요법과 함께 시행하는 병용방사선치료(synchronous RT with chemotherapy), 치료보다는 증상완화 목적의 고식적 방사선요법(palliative RT)등도 암치료에 응용된다.
이러한 방사선 조사는 암조직뿐만 아니라 조사야(field of irradiation) 내의 인접조직에도 영향을 끼친다. 그러므로 두경부에 방사선 요법을 받을 환자는 방사선 후유증을 최소화하기위해 방사선조사 전에 미리 구강위생 상태를 개선시키고 질환이 있는 부위는 치과치료를 받아두는 것이 바람직하다.
방사선 조사가 계속되는 동안의 치과처치는 구강청결 유지와 지각과민증이나 치아 우식증을 방지하기 위한 불소도포, 방사선 차폐장치 등으로 관리한다. 방사선 조사 중의 치과처치는 외상성 술 식을 회피하고 보존적 요법만을 주로 시행하도록 한다.
방사선 치료 후에도 외과적 술 식을 지양하고 보존적 처치가 주로 이루어져야 한다.
외과적 처치나 치주치료는 쉽게 감염을 초래하여 방사선 골 괴사증을 야기할 위험이 있다.
만약 정상인이라면 발치수술을 시행할 경우라도 보존적 처치를 통해 발치를 지연시키면 치주조직의 퇴축으로 치아의 동요도가 증가하고 이에 따라 거의 자연 탈락할 상태가 된다. 이 때 발치하면 골조직의 노출이 최소화되어 골 괴사증과 같은 후유증을 줄일 수 있다.
두경부의 방사선 조사에 따르는 후유증은 점막염, 구강건조증, 방사선우식증, 개구장애, 방사선 골괴사증 등이 있으며 가능한 한 모두 보존적 처치를 위주로 치료를 시행한다.
B. 방사성 물질의 경구투여법
방사성 물질의 경구투여법 중 널리 사용되는 방법은 갑상선 암에 사용되는 방사성 요오드 치료이다. 방사성 요오드치료는 우리 몸에 존재하는 갑상선암 세포를 방사선을 내는 동위원소 요오드를 이용하여 제거하는 방법이다.
액체나 캡슐에 든 방사성 원소를 경구투여하면 장에서 흡수되어 혈액으로 들어가 선택적으로 갑상선 조직에 흡수되며 이를 흡수한 세포들은 여기에서 나오는 방사선에 의하여 사멸하게 된다.
방사성 요오드의 용량에 따라서 30mCi 이상을 사용하는 경우 환자의 몸에서 나오는 방사능으로부터 다른 사람들을 보호하기 위하여 2박 3일 정도의 격리입원기간이 필요하다. 이러한 치료를 위하여 방사성 요오드를 투여받기 2주 전과 투여 후 1주일 후까지는 저 요오드 식이(하루 50μg 미만)를 해야 하고 투여 2~4주 전부터 갑상선호르몬(T4제제인 Synthyroid 4주, T3제제인 Synthyroxine 2주)의 복용을 중단해야 한다.
최근ㅇp는 갑상선 기능저하 상태를 견디지 못하거나 내인성 TSH를 충분히 생성하지 못하는 일부 환자에서 재조합 인간갑상선호르몬(rh-TSH)를 이용하기도 한다.
방사성 요오드 치료를 하게 되는 경우는 6개월 간격으로 더 이상 동위원소를 흡수하는 갑상선 조직이 남아있지 않을 때까지 시행하게 되지만 방사선의 축적량이 과다하게 되면 이 방법에 의한 치료는 중단해야 한다.
