A case of occlusal reconstruction with fixed restoration following orthodontic treatment ①
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A case of occlusal reconstruction with fixed restoration following orthodontic treatment ①
  • 덴포라인
  • 승인 2012.01.11 14:01
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 ■ 2급 부정교합과 교정치료를 동반한 증례

본 증례는 2급 골격성 부조화를 가진 환자에서 교정치료를 동반한 전악 보철수복을 다룬 증례이다(초진파
노라마 사진).
이미 구치부에 다수 치아의 보철물이 잔존하고 있으며, 편측 missing치아가 있어 교정만으로 occlusal disharmony를 해결할 수 없고, 교정치료와 더불어 구치부에 다수 치아 수복물을 교환하고 마모와 파절이
있는 치아들의 교합면 재형성과 전체적인 교합관계 개선이 필요한 증례라고 볼 수 있다.
방사선 분석에서 2급 부정교합을 보이며, 골격분석에서도 SNA,SNB,ANB 수치상에서 골격성 2급 부정교합을 보인다(그림 1).
이 환자는 2급 부정교합에서 볼 수 있는 deep bite를 가지고 있으면서도 점진적인 구치부의 수직고경 감소와 ramus의 형태변화에 따른 전치부 경·연조직의 치주적, 교합적 변화를 겪고 있다(그림 2).
이런 골격적 부조화를 가진 환자들의 수복치료는 어떤 방향으로 진행되어져야 하며, 향후 어떤 변화를 초
래할수있는지생각해보며치료에임해야하겠다.
사실 이런 스타일의 환자는 치료의 난이도가 높고 시간이 많이 필요로 하며 그에 따른 환자의 경제적 부담이 적지 않은 것이 사실이다.
2급 부정교합 환자들의 교정적 치아 이동은 쉽지 않으며 또한 성장이 끝난 성인의 경우 수술을 하지 않고
우리가 바라는 교합적 ideal goal을 이루는 것은 그리만만치 않다.
그래서 골격성 2급 증례에서 환자가 수술까진 원하지 않아, 수술을 하지 않고 치료계획을 camoflage하는 경우는 쉽지 않은 치료과정을 수반한다.
더욱이 이런 환자는 구치부의 수직고경의 감소와 더불어 과두의 변화가 동반됨에 따라 deep bite가 더 심해지게 된다. 경험했듯이 전체적인 치료를 통하지 않고 구치부 소수 치아들의 보철물을 제작할 때 나타
나는 임상적 치관의 감소는 이런 환자에게서 흔히 교합평면의 부조화를 더욱 심화시킨다(그림 3).
교합적 양태에서 야기되는 구치들의 지속적인 압하 현상과 그에 따른 수직고경의 감소는 상악전치의
labioversion과 하악 전치의 정출을 야기한다. 이런 과정은 posterior discrepancy에 의한 구강 내 unbalanced force에 기인한 것이며 구강 내 치열을 감싸고 있는 연조직들의 위치를 변화시키고 또한 혀의 위치와 힘을 변화시킨다. 이런 연조직들이 받고 있는 힘들의 재조합이 이루어지면서 periodontium에 가해지는 기능적 힘들의 adaptation이 새롭게 일어나고 또 지속적으로 변화해간다.
기전은 수직고경의 감소가 시작되면서 overclosure가 일어나게 되고 이런 힘들은 전치부 치주조직에 힘의 변화를 가져오게 되며, 특히 입과 혀의 자세와 위치변화가 이런 현상을 이끈다.
increasing된 tongue pressure는 상악 전치의 labioversion을 만들고, lower lip을 안쪽으로 당기게 되는데 into the deep overjet 방향으로 당기게 된다.
결과 periodontal problem이 일어나게 되고, 하악전치의 정출을 야기하게 된다(그림 4~5).
이런 하악 순측의 입 주위 근들의 긴장은 하악치아를 감싸고 있는 supercrestal fiber의 widening을 만들어내고, PDL space의 widening의 결과로 이어진다. 치아를 잡아주는 인대들의 loosening으로 치아는 설측으로 전위되면서 정출하는 반응을 보이게 된다. 이러한 일련의 비정상적인 교합적 양식은 멈추지 않고 지속될 것이며 나이에 비례하여 더욱 심화될 것이다.
따라서 전체적인 악구강 내의 힘의 조절과 치아의 교합면 재수복에 의한 교합양식의 올바른 변화야 말로 이런 환자들에게 꼭 필요한 치료일 것이다.
하지만 이런 증례에서 무엇보다 중요한 점은 어떤 단일치의 치료나 수복으로 현상태의 개선이 이루어지기 힘들다는 것과 올바른 교합양식을 만들려 해도 보철치료 또는 교정치료 단독으로는 우리가 얻으려는 교합적 ideal goal을 이루기 어렵다는 것이다.
그래서 이번 증례는 교합고경의 회복과 더불어 악구강계의 과도한 힘이 잘 분산되고 생리적인 교합압이 전달될 수 있는 형태의 교합적 회복을 교정치료와 더불어 진행하려 한다.
전체적인 치료계획은 수직고경을 회복시키면서 생리적인 기능교합을 부여하는 것이고, 적절한 위치의 치아이동을 수반하도록 하는 것이다.
이러한 교합양식을 가진 환자들은 대부분 악관절증을 가지고 있거나 저작근 등 개폐구근들의 과긴장을 가
지고 있다. 따라서 치료 시작 전 또 치료 과정 중에 악관절 위치를 자주 검사하고 생리적 악위에 근접해가는지를 평가하는 게 중요한 Key가 되겠다. 필요하다면 악관절 안정을 위한 스플린트 치료가 포함되어야겠다. 

 

 ■ 치료 과정

상기환자와 같은 2급성 deep bite를 가진 환자에서 는 기존의 보철물의 형태와 위치를 주목해서 볼 필요
가 있다(그림 7~8).
이 환자의 하악구치에 수복되어 있는 기존의 수복물을 보면, 설측으로 전위되면서 현저한 마모와 facet이
수복물의 협측에 나타나 있다. 그리고 상악치아들의 교합면과 설측교두의 현저한 마모도 비이상적이다. 이런 마모형태와 양을 보면 환자가 얼마나 강한 힘으로 섭식을 하고 rest 상태 시에도 clenching이 있을 수 있으며, 비정상적인 기능압을 보이는 근육들과 잘 파악되지 않은 parafuction의 가능성을 짐작할 수 있다.
이런 교합면의 마모와 파절 그리고 치아의 설측 전위는 수직고경을 더욱 감소시키며 결과적으로 상당한
저작근의 과활성을 유도한다.
치료 초기 소실된 수직고경을 회복하고 교정장치를 부착할 수 있도록 교합면에 임시치아를 장착한다(그
림 9~10). 다른 방법으로는 교합면에 접착성 재료를 사용하는 것도 한 가지 방법이 될 수 있겠고, bite plate를 사용하는 것도 비슷한 의미의 다른 방법이 될 수 있겠다. 본 증례에서는 기존의 보철물을 제거하고 임시치아를 제작하여 임으로 수직고경을 올리도록 하였다. 특별한 기준을 가지고 높이를 조정하기보다는 환자가 조금씩 적응할 수 있는지 확인하는 과정이라고 생각하면 되겠고, 어느 정도 적응하고 큰 무리가 없는 정도에서 교정장치를 장착한다(그림 11~12).
Adaptation기간을 가지면서 악관절에 무리가 없는지 확인한 후 교정장치를 부착하는 게 보다 안전한 치료라 할 수 있겠다. 교정기간과 모든 부정교합 분류를 통틀어 2급 부정교합 환자에서 치아이동은 힘든 것으로 알려져 있다. 장안모보다 단안모가, 그리고 강한 근육을 가진 환자들에서 치아이동은 어렵고 시간이 더 걸린다. 또한 교정을 통해서 상악 전치부의 설측 전위가 일어나게 되고 흔히 말하는 옥니 스타일의 ending이 예상된다.
이 환자의 경우는 다수치아의 수복과 마모된 교합면의 재형성을 목표로 하고 있고 전체 치아의 보철적 수복에 동의하였기 때문에 적절한 치아의 위치 이동 정도로 교정적 시술을 마무리하고 전악 보철 수복을 계획했다. 전체 치열의 대칭적 위치와 공간의 폐쇄정도를 교정적 목표로 하였고, 미세한 교합적 지지와 안정은 수복물로 완성하도록 계획했다.
본 증례는 다수 치아의 마모와 형태 변화 때문에 수복물의 교환이 이루어지면서 전악 보철치료가 계획되어져야 하는 증례지만 몇몇 치아의 수복치료가 꼭 필요했는지는 치료완료 후 평가와 recall에서 아직도 의문으로 남는다.
이런 심한 부정교합과 골격적 부조화가 있는 환자의 Ending을 정확히 예측하기는 아주 어렵거나 불가능하
다. 그래서 치료 전 어떤 치아가 교정치료 후 제 위치를 확실히 잡을 수 있고 수복치료가 필요 없을지 확정하기란상당한어려움이있는것같다.
치료 시작 후 2년 반 정도 후 치아의 배열이 끝나고 space regaining이이루어졌다.
진단과 교정치료가 시작된 2001년 즈음의 교정 치료는 요즘 많이 사용되는 SWA bracket이 아닌 standard
bracket이 주로 사용되었고 sliding mechanic보다는 loop mechanic이 사용되어 전치의 torque가 좀더 설측으로이루어진것이다소아쉬운점이다. 또한 root paralleing이 부족해 보이는 점도 장기예후에 미치는 영향이 있겠지만 전체적인 치료기간을 고려하고, 최종단계를 수복물로 교합면을 재형성한다는 점을 감안하여 어느 정도 space가 closure되는 상태로 교정치료와 기간을 타협했다. 보다 장기간의 교정 치료로 이런 미흡한 점들을 개선하고 수복치료로 이행되었다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있고 증례의 장기예후에도움이될수있을것이라생각된다.
이런 증례에서는 교정적인 목표가 비단 치아배열과 공간의 재배열에만 있지는 않다.
교정치료 후 후방구치부의 확실한 이개를 이룰 수 있고 운동 시 간섭을 피할 수 있는anterior guidence를 확보하고, 측방운동 시 상악 견치의 내사면을 하악 견치의 외사면이 타고 운동할 수 있도록 하는 견치 1급 관계의 치아배열 회복이 더욱 중요하다(그림 13~14).

 

 

  

 교정치료를 했다 하더라도 이런 관계의 회복이 불충분하게 이루어졌다면 다시 하악이 후퇴위로 움직이
게 되고 교합적 안정을 유지하기 어렵게 된다. 또한 구치이개가 자유롭지 못하거나 충분치 못하면 오랜 치료기간 동안 이루어놨던 근육의 적정한 힘의 조절이 다시 과운동과 과긴장 상태로 돌아오는 결과를 가져와
악구강 내 force balance를 유지하지 못하고 또 다시 교합변화와 더불어 수복물의 빠른 마모 또는 파절로인해 원치 않은 reintervention의 시기가 예상하는 것보다 빨리 돌아오는 결과를 초래할 수 있다.
치아의 위치가 어느 정도 수복물로 전환될 수 있는 위치까지 이동하고 나서 중심위를 채득했다.
중심위를 채득하는 방법으로 Gothic Arch tracer를 이용했다. 이 장치는 환자가 수의적으로 본인의 턱을 개폐구 하면서 중심위를 채득할 수 있게 하며, 중심위를 반복적으로 채득하고 확인할 수 있어 상하악의 위치관계를 술자가 어떤 물리적 힘을 환자에게 가하지 않고 쉽게 채득하고 확인할 수 있는 좋은 방법이라 생각한다. 또한 부가적으로 치료기간 동안 악위의 위치가 어느 정도 변하고 안정이 되었는지를 묘기판에서 확인할
수 있어 묘기되는 운동패턴을 통해 치료기간 연장의 필요성이 있는지와 최종 보철수복 이행 timing을 정할 수 있어 필자가 오랫동안 즐겨 사용해왔다.
이러한 교합적인 변화와 더불어 교정치료를 진행했다면 술자는 환자의 안모에 상당한 관심과 주의를 기울여야 한다(그림 15).
▶ 다음 호에 계속

 

 

 


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