[보철임상] 하악 편위 개선을 위한 양측 동시 보철 수복 Case
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[보철임상] 하악 편위 개선을 위한 양측 동시 보철 수복 Case
  • 덴포라인 취재팀
  • 승인 2012.01.13 16:20
  • 댓글 2
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56세의 여성 환자로 이미 타병원에서 #20 구치부의 발치와 동시에 임플란트를 식립할 것을 권유받았으나, 본 의원에 2011년 03월 28일에 내원하여 치료 계획에 대한 상담을 원했다. 초진 파노라마 소견(그림 1)에서 보듯이, #27 치아의 치근단부 염증 상태가 심한 상태이므로 발치를 계획하고 임플란트 치료를 권유했다. 하지만 대합되는 부위의 #38 치아가 정출되고 근심 경사의 양상을 띠고 있으며, cantilever 형태의 오래된 금속 브릿지 수복물로 인해 골질이 불량한 상태의 #27 부위의 단독 임플란트 수복은 교합적으로 그 예후가 좋지 못할 것으로 판단됐다.

더구나 10번대와 40번대의 교합 양상도 해당 주소 부위와 마찬가지의 상태였다. #45, #46 치아의 치근막 공간의 확대가 관찰되었다. 설측 근심 경사되어 위치적으로 불안정한 사랑니를 이용해서 제작된 오래된 cantilever bridge는 상태가 불량했다. 자세히는 아니지만 사랑니의 위치 이상과 불량한 구 보철물에 의해 교합적 간섭이 있었음을 배제할 수 없다. 하지만 환자는 오래된 보철물을 교체해야 한다는 필요성을 느끼면서도 사용함에 있어서 느끼는 실질적인 불편감은 없는 상태였다(그림 2~6).

오랜 기간 동안 오른쪽으로의 편측 저작 습관이 있다는 것을 제외하면, 해당 주소 외에 다른 큰 문제는 없는 것으로 환자 스스로가 느끼고 있음을 대화를 통한 문진으로 알 수 있었다.

TMJ에 있어서는 그다지 문제시되는 부분은 없었다. 다만 오른쪽 과두의 후상방 변위 양상이 있는 것 같은 소견이었다(그림 7). 개구량은 soft and feel이지만 정상 범위를 보이면서, 개구 동안의 하악 편위 양상은 없는 것으로 판단되었다. 관절부위의 통증이나 불편감은 없었으나, 최대 개구 종말 부위에서의 clicking sound가 좌측 관절부에서 관찰되었다.


수집한 자료로 진단을 하고 치료계획 세우기
환자들은 흔히 치아가 손상되거나 상실된 부위만을 수복하기 위해 치과에 내원하게 된다. 이와 연관하여, 대합되는 치아의 이상이나 혹은 구 보철물의 교체에 대한 필요성은 충분한 설명을 통해 동의를 얻을 수 있다.

그러나 이 증례에서처럼 오래된 수복물 자체의 결함보다 그것이 갖고 있는 교합적인 문제를 환자에게 납득시키고 실질적 임상으로 이끌어 가는 것은 참으로 어려운 문제인 것 같다. 더구나 그 불편감을 느끼지 못하고 있거나 필요성을 고려하고 있지 않다면 더더욱 어려운 문제다. 하지만 소신 있게 진단된 치료 계획은 환자에게 신뢰성 있게 받아들여질 수 있다고 생각한다.

본 증례는 하악 양측 사랑니의 조기 접촉에 의한 오래된 간섭과 구 보철물의 부적절한 수복으로 인해 하악의 편위가 발생했다고 생각되었고 이를 바탕으로 진단하여 치료 계획을 수립했다.

#47의 조기 상실과 함께 #48의 근심 설측 경사 및 맹출되어, 대합되는 #17 치아와의 CO-CR premature가 발생하게 되면 페구근의 회피성 보호 반사가 생긴다. 또한 편심 운동 초기에 사랑니가 관여하게 되어 하악의 편위와 함께 관절위의 변위가 발생한다. 좌우측 guidance의 사진에서 반대측 전치부, 특히 측절치들의 관여를 볼 수 있다(그림 8~9). Thilemann의 대각선 법칙을 고려해볼 수 있겠다. 좌측의 구치부 또한 동일할 것이다. 견치 및 하악 1소구치의 buccal cusp의 교모를 관찰할 수 있었다.

이러한 진단과 추론을 통해, 악위의 개선을 위한 양측 동시 보철 수복의 필요성을 환자 분께 설명했고 동의를 얻었다.

그래서 양측의 구 보철물을 재제작하고, 양측 사랑니를 발거한 뒤 #27, #47, #37에 임플란트를 수복하기로 계획했다. 그리고 부가적으로 #16, #26 치아 원심의 정출 양상을 개선하기 위하여 보철 치료 계획에 포함했다.


하악위의 채득과 임시 치아의 제작과 장착
양측성의 구 보철물의 동시 제거는 환자의 습관성 교합위를 상실하게 만든다. 특히 최후방 원심에 위치한 치아 삭제는 현재의 교합 고경을 상실하기 때문에 새로운 vertical dimension을 형성해주어야 한다. 또한 악위 개선을 위한 교합 치료에 있어서 새로운 치료 교합위를 환자에게 부여하기 위해서 하악위의 채득은 중요한 과정이다.

주로 중심위 채득을 하게 되는데, 여러 방법이 있겠다. Dawson의 bimanual technique, gothic arch tracing, leaf gauge나 lucia Zig를 이용하는 방법이 있다.

그중에서도 본 증례에서는 leaf gauge를 이용하여 중심위를 채득해, 이를 교합기상에 평균치 mounting하여 분석하고, 이 과정에서 제작된 1차 임시 치아를 구강 내로 이전했다 (2011년 4월 21일).  교합의 수직적 높이 변화는 고려하지 않았다(그림 10~11).

양측의 사랑니를 발거하고 #47, #37의 결손 부위를 통법대로 임플란트 시술을 했다(그림 12). 비록 원심 최후방 치아의 수직적 교합 지지가 없는 형태로 당분간 지속되었지만, 좀 더 빠른 악위의 개선과 관절위의 안정을 위하여 Leaf gauge를 이용한 교합 조정과 근기능 요법을 꾸준히 시행했다. 그리고 이런 시술의 방법과 목적을 수시로 환자에게 주지했다.

광범위한 염증으로 인해 골소실이 심했던 #27 부위의 임플란트 시술은 지연 식립법으로 시행했다. 2011년 8월 26일이 되어서야 하악 양측 최후방 임플란트 부위의 loading을 시작할 수 있었다(그림 13). leaf gauge법을 이용하여 다시 중심위를 채득하고 이를 mounting하여 2차 임시 치아를 제작한 후 구강 내 이전했다.

1차 임시 치아 장착 시와는 달리 사진에서 보듯이(그림 14~15), 2차 임시 치아의 장착 시에는 우측 부위 상하악 치아의 교합 양상이 상당히 달랐다. 물론 임시 치아의 구강 내 이전 과정의 오차를 감안해야겠지만, overjet 양상이 상당히 심화되어 있었다. 수직적으로 저위된 교합이 보상된 양상도 있었겠지만, 우측과 후방으로 편위되었던 하악이, 앞서 언급했던 여러 방법들로 인해 좌측으로 변위되는 결과를 보이는 것이라고 판단된다.

TMJ 파노라마상에서도 오른쪽 관절 부위 과두의 변위 양상을 비교할 수 있었다. 초진 시의 그것에 비해 과두가 전하방으로 변위하였음을 알 수 있었다(그림 16). 우측 #48의 위치 이상과 조기 접촉 및 편심 운동 시의 간섭, 오래된 보철물의 적절지 못한 교합 양상, 그리고 저작근의 회피성 보호 반사와 이에 따른 하악위의 우측 및 후방 편위, 그리고 과두의 후상방 변위로의 일련의 변화가 있었음을 추론해 볼 수 있었다.

따라서 leaf gauge법과 교합 조정술을 통해 임시 치아상에서 조기 간섭을 제거했다. 우측 구치부의 모자란 부위에 레진을 첨가하여 occlusal contact을 안정화시켰다. 하악 임시 치아의 교합면보다는 상악 구치부의 교합면에 레진을 첨가하면서 occlusal contact을 형성하고 교합면 형태도 조금씩 수정했다. 또한 양측 상악 견치의 설면에 레진을 조금씩 첨가하여 하악의 편심 운동에 맞추어 적절한 guidance를 부여했다(그림 17).

과긴장된 저작근의 긴장 해소와 안정을 위해 근기능 요법을 부가해서 시행하고 임시 치아상에서 교합이 안정되는 정도를 지속적으로 관찰했다.

처음에는 어색해진 교합의 양상에 환자는 많이 혼란스러워하고 의아해했다. 습관적인 오른쪽으로의 편측 저작에 의해 발생하는 임시 치아의 잦은 탈락과 파절이 환자와 술자 모두 힘들고 피곤하게 되는 일이다. 하지만 반복적인 교합 조정술과 레진 첨가의 방법을 통해 어느 정도의 교합 안정과 좌우 평형이 이루어지면 임시 치아의 파절이나 탈락의 발생률이 현저히 낮아지게 되고, 이에 따라 환자가 느끼는 편안함도 많이 개선되고 적응되는 것 같다. 비록 임시치아지만 어느 정도의 좌우 동시 저작이 가능해지고, 잘 맞는다는 것을 환자 스스로 느낄 수 있는 것 같다.

이러한 상황에서 환자의 양측성 저작 습관을 주지시키고, 교합과 악위의 안정화를 위해 leaf gauge법과 근기능 요법을 지속적으로 병행했다.

하지만 #47 임플란트 임시 치아의 잦은 파절이 발생되어 많이 곤란했다. #17 치아의 설측 교두가 많이 정출되고, 교두화되어 stamp effect를 하고 있음을 간과했던 것이다. 이에 enameloplasty와 함께 교합면 재형성술을 시행했고, 그 이후에는 해당 부위의 임시 치아 파절 발생이 현저히 줄어든 현재 상황이다(그림 18~22).
 
비록 #27 부위가 완성되지 않은 불안정한 상태의 교합이고, 임시 치아의 상태로 구강 내 교합을 형성하고 있지만, 환자와 술자 모두 수용할 수 있는 정도로 교합 안정은 이루어지고 있다고 생각된다. 

물론 #27 부위의 교합 관여와 관련해서 향후 약간씩의 교합 변화가 있을 것이라 예측된다. 그리고 anterior guidace에 관여하는 치아들에 대한 조정과 관찰이 더 이루어져야 한다. 그 변화를 인지하고 예측하여 적절히 대처해야 할 것이다.

 


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HeillaErrobia 2012-05-04 17:00:15
Honourable bye, genial friend :)

Scettyvic 2012-04-28 08:14:21
Lofty bye, sweet soul mate :)

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