Full mouth rehabilitation에서 고려해야할 저작계의 3요소
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Full mouth rehabilitation에서 고려해야할 저작계의 3요소
  • 덴포라인
  • 승인 2012.03.26 15:36
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(mandible position, occlusal support, anterior guidance)
Full mouth rehabilitation에서 고려해야할 저작계의 3요소.
(mandible position, occlusal support, anterior guidance)


지난호에서 알아본 바 진단 왁스업을 통해 예견된 여러 개선해야할 사항들을 하나씩 해결하는 과정들이 수행되었다. Surgical stent를 통해 이상적인 임플란트 식립 위치를 확인 했고, Soft&Hard tissue Augmentation또한 계획됐다.stent에 metal guide를 추가해 식립 각도와 위치를 더욱 확고히 하고자 했고, cooling irrigation과 시야확보를 위해 협측은 열어뒀다. 이후 이차수술시 이상적인 gingival line을 위해 추가로 부착치은을 이식했다.Soft&Hard tissue Augmentation이 동시에 행해 질수도 있겠지만 이는 어려운 일인 것 같다. 술자의 경우 시술의 편의성을 위해 따로 행해지는 경우가 많고 그때는 주로 이차수술과 동시가 자주인 것 같다.



보철적으로 이상적인 임플란트의 식립 위치에서 출발하면 Augmentation이 필요한 경우가 많다. 하지만 이를 회피하고자 속된 표현으로 "뼈 좋은 곳에 심겠다"라는 쪽으로 타협하기 시작하면 장차 보철물을 제작하면서, 또 이후 유지관리 측면에서 더욱 큰 문제들을 만날 수 있다고 생각한다.


임플란트를 위한 임플란트가 아니라 최종적으론 이상적인 보철물을 만들기 위한 하나의 방법이므로 최종적인 보철물의 이상적인 형태와 위치를 위해 임플란트의 위치가 결정되어야 할 것이다.
필요한 임플란트가 모두 식립됐고, 자연치를 이용해서 Temporary jacket을 유지 시켰다.


long span이어서 또 오랜시간을 사용해야 하기에 jacket에 metal frame을 추가해서 견고함을 얻고자 했다. 오랜 시간이라 함은 잇몸molding과 joint안정을 찾기 위한 시간이었다. 또한 최종보철물의 모양을 미리 장착 해보면서 특정부위의 임시치아가 반복적으로 파절되는지 비정상적인 cement loss가 생기는지 미리 볼 수 있게 하고, 보철물이 joint안정을 방해하지는 않는지 미리 경험해 볼 수 있게 한다. Provisional restoration으로 적극적인 Tissue molding을 했다.(사진17) 이상적인 gingival line을 얻기 위해서 섬세한 조정과 많은 시간이 소요되었다. 물론 Augmentation으로 확보된 치은이 충분 했기에 가능한 일이었다. 잘 형성된 치간 유두와 풍융한 부착치은은 음식물이 저류되는 문제로부터 술자를 자유로워지게 할 것이다.


적극적인 Tissue molding으로 이상적이라 여겨지는 gingival line을 얻을 수 있었고, 최종 인상 채득 전 치은의 상태는 사진18,19에서 볼 수 있다. 연조직이 안정되지 못한 상태에서의 최종인상은 bleeding등의 인상체득 당시의 문제들과 차후에 finishing line 노출 같은 많은 문제를 잠재하게 된다.


Provisional restoration 단계에도 splint를 이용한 치료는 계속되었다. 교합체득은 전치부 Provisional restoration을 장착한 상태에서 leaf gauge를 이용하여 채득했다.(사진20) 이 하악위가 관절적으로 안정한 위치라는 생각에서이다. 교합체득의 방법은 술자마다 다를 것으로 여겨진다. Dawson의 Bi-manual, Gorthic Arch tracing, Leaf gauge, Lusia jig 등의 많은 방법이 있지만, 술자는 주로 고딕아치와 Leaf gauge를 주로 이용한다.


임플란트 보철의 역사가 길어짐에 따라 유지보수 부분에서 다양한 요구가 생기는 것 같다. 실제로도 다양한 문제들을 접하고 있는데 이러한 문제를 해결하기위해 때로 보철물의 교체나 보수가 요구되는 경우가 있다.


이를 위해 임플란트 restoration은 이후 탈착이 가능하도록 notch를 형성해 두었다.notch에 ejector를 걸어서 탈락시키거나, wedge형태의 기구를 넣어 탈락시키면 더욱 쉽게 restoration을 탈착 가능하다.
최종 보철물이 구강내로 들어간 뒤 2년 뒤 follow-up사진이다.
최초와 보철 장착후 2년뒤의 악관절 사진과 파노라마사진이다.
적절한 전방가이드와 측방운동 시 구치부 이개가 충분히 유지되고 있고, 이로 인해 porcelain 파절등의 흔한 문제점들을 피해갈수 있었던 것으로 생각한다. 술 후에도 splint는 계속 사용하였고 의미 있었다고 생각한다. 무너졌던 전방가이드의 회복, 적절한 구치부 이개, 확고한 교합안정 등이 이상적인 것에 가까워졌고, 궁극적으로 추구 했던 정형적 안정에 근접한것으로 여기고 있다.

Orthopedic stability
정형적 안정(Orthopedic stability)은 다시 강조하고 싶은 대목이다.(사진27) 정형적 안정은 근골격적으로 안정된 과두의 위치(CR)와 치아의 교두 간 접촉위(CO)가 서로 조화를 이루고 일치하는 것을 말한다. 물론 정형적 안정이 깨졌다고 하더라도 불안정의 정도나 부하의 양에 따라 증상발현이 안 될 수도 있다. 그러나 불일치에 악습관 같은 과도한 부하가 더해졌을 때 관절문제를 야기할 가능성은 더욱 커진다. 이 환자도 습관적 폐구 위를 따른 보철 치료가 수행되었다면, 관절문제는 자주 재발하고 더욱 악화되었을 수도 있다고 본다. 그러한 문제들을 다시 만나지 않기 위해 술자는 폐구위를 더욱 안정적인 위치로 개선하고자 했던 것이고, 그 위치를 중심위로 간주했던 것이다.


Orthopedic stability가 고려되지 않는다면 치료의 목표가 달성될 수 없을 것이며, 달성되었더라도 longevity를 보장하기는 어려울 것 같다. 환자의 자발적인 관리능력을 간과하는 것은 아니지만, 그에 못지않게 중요한 것이 최종적으로 술자에 의해 부여된 악간관계가 정형적 안정을 위한 이상적인 위치에 얼마나 근접했느냐 라고 생각한다. 끊임없이 탈락하거나 도재관의 파절을 경험해야하는 등의 환자의 구강 상태가 최종 보철 장착 이후에도 빠른 속도로 변화한다면 술자에게 너무 괴로운 일인 것 같다. 적극적으로 하악위를 안정적인 곳으로 개선하려는 노력과 개선된 위치에서 상당기간 Provisional restoration으로 시험해 보는 것이 의미가 있다고 본다. 동시에 이상적인 gingival line을 위한 노력도 이젠 필요한것 같다. 환자의 요구가 자주 생기기 때문이다.


치료의 Goal을 어디까지로 할 것이며, 환자의 인생에 어디까지 개입할 것인지에 대한 부분은 항상 화두이다. 하지만 어느 순간에는 환자 인생 깊숙이 개입해야만 할 때가 있는 것 같다. 그때가 언제인지와 개입하여 반드시 개선된 결과를 만들어 내는 데에는 의사의 능력이 요구된다. 의사가 끊임없이 고민하고 수련해야 하는 이유인 것 같다.


매번 모든 환자를 이렇게 total treatment를 계획하지는 않는다. 지금도 진료실에서 가장 자주 하는 일은 몇 개의 Inlay, 한두 개의 Endodontic treatment, 그리고 single crown이다. 하지만 위 환자처럼 악관절에 문제가 있고, 그것이 부적절한 교합요소들과 연관이 있다면 그를 발견하여 환자에게 설명할 수 있고, 나아가 환자로 하여금 의사의 계획에 동의하게 할 수 있는 능력이 필요하다고 본다.
"치과치료는 제가 해드릴테니 턱관절문제는 한의원에 가보세요"라고 얘기할 순 없지 않은가. 물론 이런 설득의 과정은 반드시 어렵지만 피할 수는 없는 것 같다.


설득에 실패해 전체 치료가 술자의 계획이 아닌 환자의 계획으로 진행되는 경우에도 결과에 대해 환자는 책임을 지지 않으려 하는 것 같다. 자칫 분쟁이 생길 수 있는 것이다. 그런 경우 다시 처음부터 환자와 대화를 시작해야 하는데 이전에 그런 설명이 전혀 없었다면 환자는 변명으로 받아들일 것이다.


전체적인 치료가 어렵다하더라도 생길 수 있는 불일치를 미리 예측할 수 있어야하고 환자에게 충분히 설명할 수 있어야, 선의에서 출발한 치료를 환자가 위해로 받아들이는 우를 피할 수 있겠다.
설명을 잘 이해하고 동의해주는 환자에게는 늘 고마움을 느끼고 동시에 큰 책임감을 갖게 된다. 다행스럽게도 의사가 책임감을 느끼는 것을 환자는 쉽게 눈치 채는 것 같다. 특히 환자 옆에서 provisional jacket을 조정하는 시간이 환자와 술자의 간격을 좁혀주는 좋은 시간이라 생각한다. 오랜 치료기간에도 충성심을 버리지 않고 잘 따라와 주는 것을 보면 이 생각엔 더욱 확신을 갖는다.



이번 환자도 충분한 설명과 목표제시가 있었기에 동의에 이르렀고, 당면한 악관절 문제를 개선하기 위해선 꼭 필요한 치료계획이었기에 환자로서도 피할 수 없는 계획이었을 것이다.
시간이 흘러 또 어떤 변수가 생겨 변화가 생길 수 있지만, 정형적 안정에 보다 근접했으므로 그 변화는 크지 않을 것으로 조심스레 희망해본다.



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