■ 서론
주사용 필러는 성형의학의 기초 중 하나이다. 지난 10여 년간 주사용 필러의 사용은 꾸준히 증가했으며, 히알루론산(HA) 제제가 가장 흔히 사용되고 있다. 히알루론산은 진피 내에서 천연 수화 기능을 가지므로 친수성이 강하며, 피부 유연성을 촉진한다. 히알루론산은 전환속도가 매우 빠르다. 또한, 화학적 가교결합(crosslinking) 으로 점탄성 폴리머를 형성하며 지속성을 강화한다.
현재 여러 종류의 히알루론산 필러가 존재한다.
본 연구에서는 다음과 같은 두 종류의 필러를 연구했다.
- 이상성 주사용 필러인 R제품의 히알루론산을 함유한 입자들로 구성되어 있다.
- 단상성 주사용 필러인 TEOSYALⓇ Deep Lines은 25mg/g의 히알루론산을 함유한 히알루론산 균일제제로 구성되어 있다.
두 제제는 세균 발효로 생성된 히알루론산으로 구성되므로, 동물 성분이 함유되어 있지 않다. 두 제품의 히알루론산은 butanediol diglycidyl ether (BDDE)와 가교결합을 형성한다. 가교결합은 두 종류의 점탄성 폴리머 겔을 형성한다. 단상성 히알루론산(mono-HA)은 bi-HA에 비해 탄성은 낮고 응집성은 높다. 두 제품의 구조와 기계적 특성 차이로 인해 체내에서의 필링 특성과 이식 지속성도 서로 다를 것으로 예상된다.
TFEOSYALⓇ은 2004년 유럽에 소개되었으며, 2010년 말까지 200만 회의 시술이 이루어졌다. TEOSYALⓇ deep Lines은 깊은 안면 주름(입가주름, 꼭두각시 주름 등)의 필링에 권장되며, 진피 심층에 주사되도록 제조된다.
■ 방법
1. 환자 구성
주요 자격 기준
- 남성 및 여성(n = 60) / 연령 30세
- 양측 입가 주변의 중등도~심각한 양측성 노화, WSRS(Wrinkle Severity Rating Scale)에 따른 3등급 이상
주요 제외 기준
- 사용법에 정의된 히알루론산 투약금지에 해당하는 경우
- 지난 2년 내 생분해성 필러 시술을 받은 경우, 또는 시기와 관계 없이 비생분해성 필러 시술을 받은 경우, 또는 지난 6개월 내 주름 완화를 위해 보툴리늄 독소 A를 안면에 주사한 경우
2. 연구 설계
임의배정은 표준통계소프트웨어를 사용해 전자적으로 실시했다. 각 환자의 한쪽 입가주름에 mono-HA/TEOSYALⓇ, 반대쪽 주름에 bi-HA/R제품을 주사했다.
주사 중 환자의 눈을 감게 했다. 의사와 3인의 독립적인 전문가가 맹검 조건으로 효능 및 안전성 평가를 실시했다.
주사 후 4주차에 TEOSYALⓇ Deep Lines 또는 R제품 1차 주사에 대한 반응을 평가했다. 맹검 조건의 평가자들이 결과가 불만족스럽다고 판단하거나 환자가 동의하는 경우, 연구자들이 1차와 동일한 주름에 동일한 제품으로 '터치업' 을 위한 재주사를 실시했다.
주사를 실시한 연구자들은 두 제품에 상응하는 경험을 갖추었다. 주사 전 최소 45분 동안 차단 드레싱(TegadermⓇ, 3M, Austria)을 사용하여 lidocaine 2.5%와 prilocaine 2.5% (EmlaⓇ, AstraZeneca, Germany) 혼합제를 도포했다. 터널기법과 연속천자기법을 혼용하여 히알루론산을 진피 심층에 주사했다. 주사량은 완전히 교정될 때까지 주사를 실시한 연구자의 재량으로 선택했다. 정확한 주사량은 아래에 기재했다.
3. 데이터 수집 : 효능 및 안전성 평가
6개의 결과 모수를 효능 평가에 사용했다.
1. 표준화된 사진을 사용해 독립적 전문가단이 매긴 WSRS 점수 비교
2. 맹검 조건의 연구자가 매긴 WSRS 점수 비교
3. 맹검 조건의 연구자가 매긴 GAIS(Global Aesthetic Improvement Scale) 점수 비교
4. 환자가 매긴 GAIS(Global Aesthetic Improvement Scale) 점수 비교
5. PSSS(Patients’Self Satisfaction Scale) 평가, 임플란트 촉감 평가
6. 교정이 필요한 경우 6개월차의 히알루론산 재주사량
‘없음’(1)부터‘매우 심함’(5)까지의 점수로 구성된 5점 WSRS를 사용해 주름평가를 실시했다. GAIS의 점수는 ‘매우 많이 개선됨’(1)부터‘매우 나쁨’(5)이다.
또한, 환자가 PSSS 점수‘( 매우 만족’(1)부터‘매우 불만족’(5))를 매겼다. 최초 주사 후 7개월 동안 환자를 추적조사했다. 1차 내원(1차 주사 전후), 3차 내원(주사 후 1개월 - 주사 직후 터치업 치료가 실시된 경우), 5차 내원(1차 내원 후 2개월), 6차 내원(1차 내원 후 4개월), 7차 내원(1차 내원 후 7개월)시 WSRS를 사용해 효능평가를 실시했다. 3, 5, 6, 7차 내원시 GAIS 평가를 실시했다. 주사 후 3~5일차(2차 내원, 4차 내원)에 전화를 통해 안전성 평가를 실시했다.
■ 결과
총 60명의 환자를 임의배정했다.
- 여성 86.7% / 남성 13.3% / 평균연령 54.8±8.8세
- 주사 전 WSRS로 주름심각도를 측정했다(독립적 전문가단의 사진 평가 결과). 두 집단의 주름심각도는 비슷했다. (mono-HA/TEOSYAL 3.17±0.83;bi-HA/R제품 3.16±0.79(p=0,94))
- 3차 내원 시 53명의 환자(88%)에게 터치업 치료를 실시했다(31±4.45일).
■ 효능
1. 연구자에 의한 맹검 평가
- WSRS(Wrinkle Severity Rating Scale)
연구자들이 맹검 조건으로 판단한 최초(1차 내원)의 평균주름심각도는 mono-HA/FEOSYAL로 치료할 쪽은 3.67, bi-HA/R제품으로 치료할 쪽은 3.72였다(p=0,71). 주사 후 1개월의 평균주름심각도는 mono-HA/TEOSYAL로 치료한 쪽은 2.48, bi-HA/R제품으로 치료한 쪽은 2.53이었다. 주사 후 7개월의 평균주름심각도는 mono-HA/TEOSYAL로 치료한 쪽은 2.32, bi-HA/R제품으로 치료한 쪽은 2.67이었다. 시간 경과에 따라(5차 내원시) mono-HA/TEOSYAL이 bi-HA/R제품에 비해 우위성을 나타냈다(통계적 유의성 확인됨). 즉 mono-HA/TEOSYAL의 지속성이 우수하다는 것을 알 수 있었다.
- GAIS(Global Aesthetic Improve Scale)
주사 후 1개월(3차 내원)의 GAIS 평균점수는 mono-HA/TEOSYAL로 치료한 쪽은 2.15, bi-HA/R제품으로 치료한 쪽은 2.40이었다. 주사후 7개월(7차 내원)의 GAIS 평균점수는 mono-HA/TEOSYAL로 치료한 쪽은 1.87, bi-HA/R제품으로 치료한 쪽은 2.22이었다(p=0.008).
시간 경과에 따라(7차 내원시) mono-HA/TEOSYAL이 bi-HA/R제품에 비해 우위성을 나타냈다(통계적 유의성 확인됨). 즉 mono-HA/TEOSYAL의 지속성이 우수하다는 것을 알 수 있었다.
2. 환자의 자가평가
- 임상연구 후 선택 치료에 대한 환자선호도
연구 종반에 환자가 두 가지 연구약물 중 하나를 선택 치료로 선택할 수 있게 하였다. 49건의 재교정에서 28명은 mono-HA/TEOSYALⓇ, 3명은 bi-HA/R제품을 선호했다. 15명은 선호하는 제품이 없었다. 그 중에서 14명은 mono-HA/TEOSYAL, 1명은 bi-HA/R제품으로 치료했다. 요약하자면, 연구 종반에 mono-HA/TEOSYAL에 대한 선호도가 높았다.
- PSSS(Patients’Self Satisfaction Assessment)
주사 후 7개월(7차 내원)에 81.7%의 환자가 mono-HA/TEOSYALⓇ로 치료한 쪽의 치료 결과에 매우 만족하거나 만족했으며, 70%의 환자가 bi-HA/R제품으로 치료한 쪽의 치료 결과에 매우 만족하거나 만족했다. 즉, mono-HA/TEOSYALⓇ의 치료 결과에 만족한 환자가 더 많았다.
- GAIS(Global Aesthetic Improvement Scale)
주사 후 1개월(3차 내원)의 GAIS 평균점수는 mono-HA/TEOSYA LⓇ로 치료한 쪽은 2.18, bi-HA/R제품으로 치료한쪽은 2.40이었다. 주사 후 7개월(7차 내원)의 GAIS 평균점수는 mono-HA/TEOSYALⓇ로 치료한 쪽은 2.08, bi-HA/R제품으로 치료한 쪽은 2.28이었다. 연구전기간 동안 실시된 환자의 자가평가에 따르면(7차 내원시) mono-HA/TEOSYAL이 bi-HA/R제품에 비해 우위성을 나타냈다(통계적 유의성 확인됨).
3. 교정에 필요한 주사량
1차(1차 주사) 및 3차내원(재주사) 후 최적의 교정 결과를 얻는 데 필요한 총주사량은 bi-HA/R(1.64±0.64ml)보다mono-HA/TEOSYALⓇ(1.36±0.41ml)이 적었다. 비모수 Mann Whitney테스트에서는 mono-HA/TEOSYAL쪽에서 큰 차이가 나타났다(p< 0.05).
4. 연구 중 안전성
- 두 제품 사용 후 심각한 이상반응은 일어나지 않았다.
- 홍반, 부종과 같은 경미한 이상반응이 일어났다.
-> 56.7 %에서는 부종이 전혀 일어나지 않았다.
-> 26.7%에서는 1차 주사 후 어느 쪽에도 홍반이 일어나지 않았다.
■ 고찰
본 연구는 세균 유래의 히알루론산 제제와 다른 세균성 히알루론산 제품의 효능, 지속성, 안전성을 비교한 최초의 연구이다. 지금까지의 연구는 대부분 소 콜라겐인 Z제품을 대조약으로 사용했다. 기존의 R필러 연구에서는 당시 표준이던 Z제품(4,5)이나 H제품(조류 유래 히알루론산)을 대조약물로 사용하는 것이 적절했다.
위의 두 대조약물은 본 연구에서 평가한 신제품에 비해 지속성이 짧고 신제품과의 우위성을 입증하기 힘들었다. 본 연구에서 사용한 두 제품은 필링 및 지속성 특성에 영향을 미칠 수 있는 구조 및 물리적 특성만이 다를 뿐이다.
본 파일럿 연구에서는 두 제품의 1차 주사 후 주름 개선도 효능이 즉각적이고 우수한 것으로 나타났다. 6개월 후 두 제품의 효능은 우수하고 거의 비슷하게 나타났다. 일부 효능 기준에서는 R제품 Perlane보다 TEOSYALⓇ Deep Lines의 결과가 더 좋았다. 이 점은 추후 추가 연구를 통해 다시 한 번 확인해야 한다. 임상적으로 유의성 있는 우위성은 환자선호도를 통해 도출할 수 있다. 대부분의 환자가 연구 종반부의 재주사 제품으로 TEOSYALⓇ Deep Lines을 선호했다.
