Composite Resin(2)

유난히도 따뜻했던 지난해 12월에는 지구 온난화를 우려했으나 지금은 빙하기처럼 뼛속까지 시린 추위가 계속 되고 있다. 경제불황 탓인지 추위가 더 느껴지는 것 같다. 요즈음 날씨가 추워서 인지 시린 증상을 호소하는 환자가 부쩍 늘었다. 하지만 추위 탓이 아니라 상당수의 환자가 치경부 병소를 갖고 있다는 것을 대부분의 치과의사들은 알고 있을 것이다. 환자 첫 내원시 전체 구강 검진을 하다 보면 미약하게라도 치경부 병소가 없는 사람이 거의 없는 듯하다. 이렇게 흔한 치경부 병소를 치료하는 것은 꽤나 번거롭다. 때로 마취도 해야 하고 가끔 치은 압배도 해야 한다. 마무리 또한 잘 되어 있어야 환자의 불만이 없다. 그러나 이렇게 잘 해주었는데도 떨어져 오거나 혹은 치료 전보다 더 시린 증상을 호소하기도 한다. 골치 아픈 일이 아닐 수 없다.

치경부 레진 수복
이러한 치과의사들의 고통을 필자도 경험했던 터라 지난번에 이어 이번 호에서는 치경부를 레진으로 수복하는 것을 다뤄보려고 한다.
우선 우리가 흔히 class V라 말하는 이 손상의 원인과 그 특징부터 알아보자.

1) 기계적인 마모
(cervical abrasion 그림 1-1, 1-2)
이는 과도한 잇솔질 습관과 잘못된 방법으로 인해 치질이 마모되어 광범위하게 치경부순면이 균일하게 손실되는 것이다.
그러나 이것은 환자의 습관 교정과 교육을 통해 미리 예방할 수 있다.
이는 주로 편측으로 발생하는데 (예로 오른손잡이는 왼쪽에서 더 심하다.) 치경부 마모증은 대부분 오랜 기간에 걸쳐 발생된 것으로 표면에 경화된 상아질을 형성하여 반짝거리기는 것을 볼 수 있을 것이다. 때로는 치경부 우식까지 동반되기도 한다.



2) 화학적 침식 (Erosion 그림 2-1, 2-2)
이는 신음식을 좋아하는 성향과 식욕항진 등(bulimia)같은 증상으로 위액이 역류될 때 구강내 산물질에 의해 치아표면이 부식되는 것으로 넓은 부위에서 둥글고 얕게 형성된다.
위액역류에 의한 경우 상악전치 설면, 하악구치 순면에서 주로 볼 수 있으나 신음식으로 인한 경우에는 상악전치부 순면에서 주로 볼 수 있다.
이는 치료보다도 원인제거가 우선되어야 할 것이다.





3) Abfraction  (그림 3-1, 3-2)
이는 치아가 기능하는 동안 치아에 가해지는 협설 방향의 flexure 로 인해 응력이 집중됨으로써 치경부의 치질이 상실되는 것으로 치경부 마모와 병행해 일어난다면 그 정도가 더 심해진다.
이는 그림에서 보는 것처럼 V자 notch 형태로 형성되고 상악 제 1소구치에 가장 활발한다. abfraction 시 치질이 손실될 때 법랑질이 떨어져나가 바로 상아질이 노출된다. 따라서 abrasion이나 erosion 시에 비해 쉽게 우식증이 생길 수 있다.
abfraction이 있는 치아를 교합검사 해보면 교두정이 아닌 경사면에서 중심 교합점이 있음을 발견할 수 있다. 이는 시술 후에도 수복물을 탈락시킬 수 있으므로 와동에 유지형태를 부여해주고 교합조정을 반드시 해야 한다.
abfraction 된 부위가 밝고 광택이 없는 경우에는 현재 진행중이라는 것을 의미하므로 이때는 경화된 상아질이 형성되지 않았기 때문에 심한 지각과민을 호소할 것이다. 따라서 시술 시 더 주의를 기울여야 한다. 위에서 나열한 것처럼 같은 부위의 손실이라 하더라도 원인에 따라 손상된 양상이 다름을 알 수 있을 것이다.

수복재료
그 다음으로 수복재료에 대해 얘기해 보겠다. 보통 class V 와동 수복 시 쓰는 재료로 1) GI, 2) RMGI, 3) compomer, 4) composite resin을 주로 사용할 것이다.
필자 생각으로는 대부분 임상가들이 GI나 composite resin을 가장 많이 애용할 것이라 생각이 든다.
GI 는 빠르고 쉽게 수복할 수 있고 스스로 치질에 접착하여 유지력이 있으며 술 후 민감증도 비교적 빨리 감소한다.
또한 불소 방출로 우식 발생을 억제 하는 역할도 하기 때문에 비용에 비해 매우 효과적인 재료라고 할 수 있다.
하지만 재료 자체의 강도가 약하기 때문에 stress가 집중되는 곳에 사용할 수 없고 구강 내에서 비교적 쉽게 녹아 없어지고 색 유지력 또한 레진에 비해 많이 떨어진다.
따라서 우식 이환율이 높은 치아나 노인치아에 한해 사용하는 것이 좋을 듯싶다.
술자는 대부분 경우 composite resin 을 사용하는데 레진은 색상안정도가 좋고 심미적이며 마모저항성을 갖고 있어 쉽게 닳거나 녹아버리지 않으므로 수명이 훨씬 길다.
하지만 레진으로 시술 시 중합수축에 따른 변연누출로 인해 2차 우식이나 치은변연부에 변색 이 일어날 수도 있는 단점이 있다. 그리고 복합레진은 탄성계수가 높아 치경부에 응력이 집중되는 경우 수복재의 탈락이 일어날 수 있다.
그리고 GI 에 비해 술전시에 있었던 sensitivity가 즉각 사라지지는 않는다.
또한 치은 열구액 또는 잇몸출혈로 시술부가 오염 될결우 레진-치질간 결합이 방해 받을 수도 있다.
위에 말한 바대로 레진으로 시술시 단점이 많은 것처럼 여겨지나 이것들은 시술 시 조금 더 주의를 기울이면 충분히 극복할 수 있을 것이라 생각한다.
그리고 물성 좋은 composite resin 이 끊임없이 개발되고 있는 것 또한 class V 의 레진 수복의 수명이 점점 길어지는 청신호가 아닐까 한다.

수복 치료법
다음으로 수복 치료법에 대해 얘기해보겠다. Composite resin 으로 class V 와동을 수복 시 어떤 성질의 레진을 써야 할까?
필자의 견해로는 치경부 마모시에는 보다 마모저항성이 있는 재료를 추천하며, microfilled or micro-hybrid resin을 쓰는 것이 좋겠다. 손상부위가 적을 경우에는 flowable resin 도 좋다.
불필요하게 강도가 좋은 재료를 선택하면 표면마무리가 매끄럽지 못하므로 피하는 것이 좋다. 
abfraction 시에는 굴곡에 저항할 수 있는 flexibility가 있는 nanofilled, microfilled or flowable type이 추천된다. 수복하기 전에 먼저 abrasion 인경 우 추가적인 유지 형태를 부여해줄 필요는 없으나 법랑질 변연에 bevel을 부여해주면 심미성을 증진시켜줄 수 있다.
그러나 마모증이 장기화 될 경우 경화성 상아질이 형성되어 상아세관을 막고 있으므로 표면을 살짝 제거해 주거나 산처리 시간을 길게 하여야 할 것이다.
Abfraction 의 경우 앞서 말한 바와같이 쉽게 탈락할 가능성이 높으므로 교합조정이 선행 되야 하며 부가적인 유지형태를 부여해주는 것이 좋겠다.
법랑질 변연에 bevel을 abrasion 시보다 많이 줘야 하고 치은측 변연에는 그림 4와같이 retention groove를 1/4 round bur 로 0.5mm 깊이로 형성해줘야 한다.
composite resin의 수복은 여러 층으로 나누어 수복하는 것이 좋다. C-factor를 고려하여 법랑질에서부터 충전하여 상아질 변연을 끝으로 충전해주는 것이 좋다.
Cervical 부위는 가급적이면 Just 하게 filling 해주는 것이 좋으나 법랑질 변연부는 약간 overfilling 하여 충전해주는 것이 좋다.
마무리 시에는 주로 ET bur를 사용하는데 ET bur 중에서도 끝에 삭제날이 없는 것을 사용하여 치은열구를 따라 외형을 다듬어 나가야 한다.
이때 치근 쪽으로 과도하게 접근 시 민감증이 술 전보다 더 심해질 수 있으므로 가급적이면 치근 쪽으로의 접근을 주의해야 한다.
또한 polishing시 다른 레진수복 치료에 비해 더 신경 써야 할 것이다. 그래야 환자가 이물감을 느끼지 않고 수복물의 수명도 연장된다.
Class V 수복시 실패라고 한다면 시린 증상의 호소, 탈락, 변연누출이 있을 것이다. 시린 증상은 와동이 깊을 경우 GI로 얇게 lining 한 후 산처리 해줘야 하고 마무리 시 백악질 부위가 손상이 가지 않도록 주의를 기울이면 그런 현상이 많이 줄어들 것이다.
시술 후에도 sensitivity가 심한 경우에는 gluma를 도포해주거나 laser를 사용하여 desensitization 시켜줄 수 있다.
필자는 글로벌덴탈의 Vision laser를 사용하는데 3~4 일 간격으로 3~4회 시술 시 증상이 매우 호전되는 것을 볼 수 있었다.
수복재가 탈락되는 것은 필요시 유지형태를 부여해주고 경화된 상아질이 있으면 제거해주고 부적절한 교합접촉이 있으면 조정해 주어야 한다. 그리고 접착계면에 오염이 되지 않도록 주의해야 한다.
술 후 수복물의 변연(상아질 부위)에 white line 이 있는지 검사하여야 하는데 이것이 추후 변연누출로 인한 변색 또는 2차 우식을 유발할 수 있게 된다. 따라서 최종마무리 후 치은변연에  white line이 보이면 선상으로 제거한 후 flowable resin 으로 재 수복해주어야 한다. 변연누출이 생겼을 때 유지구가 없으면 수복물의 탈락을 일으키지만 유지구가 있는 경우는 탈락되지 못하고 2차 우식이 생길 수 있으므로 반드시 제거해주어야 한다.
손상부위가 치은 쪽으로 깊다면 gingival cord 를 사용하여 치은을 노출시켜 치은 열구액으로부터 오염되는 것을 막아 변연누출을 예방하는 것도 하나의 좋은 방법이 될 수 있겠다.
그러나 깊지 않은 부위까지도 cord 를 사용하면 오히려 치은출혈을 유도할 수 있으므로 술전에 잘 확인해야 할 것이다.
만일 손상부위가 치은 쪽으로 깊을 경우 electrosurgery kit나 laser를 사용하여 gingiva를 cutting 하여 노출시킨 후 수복해줘야 한다.
최종마무리 후 explorer로 긁어 보면서 overhanging 된 부위가 있는지 확인하여야 나중에 치은염증이나 치은퇴축을 예방할 수 있다.

다음 호에서는 술자가 행한 임상증례 위주로 설명하겠다.