건강보험싱사평가원 상근심사위원
1. 습진이 영아기 또는 소아기와 같이 어린 시절부터 나타났고
2. 땀을 흘리면 피부가 가려우며
3. 피부가 잘 곪거나 상처가 덧나고
4. 재발성으로 입 주위에 물집이 생기는 헤르페스라고 하는 바이러스 병이 잘 생기고
5. 발의 무좀이나 사타구니에 생기는 백선 증의 하나인 완선이 잘 생기고
6. 손발이 쉽게 거칠어지고
7. 양모(울)로 된 옷을 입으면 피부가 가렵고 붉어지며
8. 스트레스를 받거나 생활환경이 바뀌고 나서 피부가 가려워지기도 하는 것과 같은 병력을 가진다.
아토피 피부염 환자의 검사소견으로는 집 먼지, 집 먼지 진드기, 동물 털, 꽃가루, 음식물 등으로 알레르기 검사의 하나인 피내 반응검사 시행하면 두드러기 반응을 잘 나타난다.
또한 혈액 속에는 백혈구의 일종인 호산구의 수가 증가하며 IgE 면역글로불린이 정상인 보다 높게 나타나고 피부를 긁으면 긁은 자리주변이 희게 변한다,
이와 같이 특징적인 임상소견과 가족력, 과거력 및 검사소견을 종합하면 어렵지 않게 아토피 피부염을 진단할 수 있다.
3) 아토피 피부염의 치료목표
아토피 피부염의 일차적 치료목표는 가려움증과 습진을 치료하는 것이다. 가려움증으로 환자는 피부를 긁게 되고, 이로써 습진이 생기고, 습진으로 인해서 다시 가렵고 또 다시 긁게 되는 악순환을 막아 주어야 한다.
심한 가려움증은 학습 및 작업능률의 저하, 환경 적응 능력 및 활동력의 감소, 불면증, 정서장애 등을 초래할 수 있다, 또한 심한 습진으로 인한 피부미관의 손상은 정상적인 대인관계에 지장을 주거나 특히 사춘기 환자에서 자아형성에 영향을 줄 수 있다.
4) 아토피 피부염의 치료를 위한 약물요법
가려움증과 습진의 치료를 위하여 보통 부신피질호르몬제와 항히스타민제를 복용하는 방법이 보편적으로 사용되고 있다. 스테로이드 제제는 모든 면역성 질환의 치료를 위한 1차 선택약물이지만 부신피질 호르몬제를 부적절하게 장기간 복용하면 발육부전, 고혈압, 당뇨, 위십이지장 궤양, 골다공증, 피하출혈, 면역저하, 체내 부신피질 호르몬의 조절이상 등의 심각한 부작용을 초래할 수 있다.
따라서 부신피질 호르몬제의복용은 피부과 전문의의 처방 하에 심한 정도의 습진에서 일시적으로 사용하고, 일단 증상이 호전되면 용량을 감량하면서 다른 약제나 치료방법으로 대체하여야 한다.
항히스타민제는 말 그대로 가려움증을 일으키는 히스타민을 차단하는 약물인데 흔히 복용 후 졸림 증상을 일으켜서 피부과 약이 독하다는 오해를 불러 왔다. 이러한 졸림 증상은 피부의 감각을 무디게 하며 가려움증의 강도를 낮추는데 오히려 도움을 주지만 운전, 위험한 작업, 수험공부 등에는 이러한 작용이 장애가 되므로 주의를 요한다.
또한 항히스타민제를 복용하면 침이 마르고 콧속이 마르며, 변비가 생기는 항콜린성 작용도 나타난다. 최근에 작용시간이 길거나, 졸림 작용이 없거나, 히스타민의 차단과 동시에 다른 종류의 염증매개물질도 차단하여 항 소염 효과를 나타내는 제 3세대의 새로운 항히스타민제들이 많이 개발되어 사용되고 있다.
소아에서는 특히 부신피질 호르몬제를 함유한 연고제제를 습진부위에 바르는 치료가 효과적이며, 부신피질호르몬제의 복용에 비해서 안전하고, 아토피 피부염의 장기적인 관리에 근간이 되는 치료방법이다.
부신피질 호르몬제 연고도 부적절하게 장기적으로 사용하면 표피의 위축, 모세혈관 확장, 여드름 양 발진, 색소침착, 피하지방 위축, 백내장 등의 부작용을 일으킬 수 있다.
이토피 피부염의 치료를 위한 다른 약물요법은 루푸스의 경우에서와 같이 사이클로스포린 등의 면역억제제를 투여하는 것이다. 그리고 저하된 면역력에 의해 감염의 기회가 높기 때문에 항생제나 항바이러스제, 항진균제 등도 빈번히 사용되는 약물요법이다.
이와 같이 아토피 피부염의 치료를 위해서는 장기간의 스테로이드 전신요법 또는 국소요법이 시행되는 경우가 많다.
특히 국소적 요법으로 부신피질 호르몬제 연고를 피부에 장기적으로 적용하는 경우에도 전신적으로 흡수되어 부신의 기능저하와 감염에 대한 취약을 일으킬 수 있으므로 아토피 피부염으로 장기간 치료받은 경력이 있는 환자의 치과수술 후에는 약물처방 시 유의해야 한다.
다음과 같은 자가면역 질환자에 대한 치과수술 후의 유의사항과 약물요법에 대해 살펴보고 경우에 따른 적절한 처방을 예시해 보고자 한다.
1. 루푸스 환자의 치주수술 후 처방
- 약품명 처방 -
- 성분명 처방 -
■ 환자의 전신상태
상악 좌, 우측 구치부 다수치아의 동요와 부종, 그리고 출혈을 주소로 내원한 38세의 여자환자이다. 파노라마 방사선 검사결과 진행된 만성치주염으로 진단된다.
치조골의 손실이 커서 치석제거 후 1/3악씩 나누어 치은박리 소파수술을 시행하기로 치료계획을 수립하였다.
환자는 홍반성낭창(Systemic Lupus Erythematosus)으로 삼년 전부터 시작하여 약 두 달 전까지 피부과에서 정기적으로 처방받은 약물을 계속 복용해왔으나 최근에는 증상이 호전되어 일시적으로 치료를 중단하고 있는 상태라고 한다.
이 환자의 만성치주염에 대한 치료계획에 따라 치석제거 1주일 후 상악우측 구치부에 대한 치은박리 소파수술을 시행한 다음 발부한 처방이다.
■ 처방해설
1. 덴타신 캅셀
유나이티드제약의 덴타신캅셀은 주성분으로 염산미노사이클린을 100mg 함유한다. 미노사이클린은 테트라사이클린계의 항생물질로써 주 작용기전은 세균의 30S 리보솜에 결합하여 합성 중인 펩타이드 사슬에 새로운 아미노산이 추가되는 것을 차단하여 세균의 단백생합성을 방해하는 정균제이다.
치주질환의 치료에 이와 같은 테트라사이클린 계의 항생물질이 추천되는 이유는 치주병원성 세균들이 광범위 항균 스펙트럼을 갖는 테트라사이클린계 항생제에 높은 감수성을 지니고 있고 치은열구삼출액으로의 이행성이 뛰어나며 세균들에 의해 배출되어 치주인대의 콜라겐섬유를 파괴하는 효소중의 하나인 콜라게나제(Collagenase)의 활성억제작용을 나타내기 때문이다. 이러한 콜라게나제에 대한 활성억제작용은 테트라사이클린 계의 항생제가 보유하는 Heavy metal binding capacity에 기인한다.
즉 콜라게나제는 아연2가 양이온과 binding하는 특성을 갖는데 테트라사이클린계의 항생물질은 중금속이온이나 칼슘이온과 킬레이트 반응을 일으켜 이를 침전시키는 작용을 한다.
그리고 테트라사이클린 계의 항생물질은 결합성단백질인 피브로넥틴(Fibronectin)의 활성을 높이는 효과가 있어 치주수술 후에 물리적으로 손상된 치주인대의 치유를 촉진시킨다.
미노사이클린은 다른 테트라사이클린 제재보다 안전성과 용해성 및 체내 동태개선이 이루어진 제제이나 최근 내성균이 증가하고 있다. 킬레이트 형성이 미약하므로 음식이나 우유와 함께 복용이 가능한 장점이 있다.
성인용량은 초회 200mg을 투여한 다음 유지용량으로 12시간마다 100mg씩 투여한다.
2. 이가탄 캅셀
명인제약의 이가탄 캅셀은 소염효소제인 염화 리소짐의 소염 및 항균작용과 지혈제인 카바조크롬의 출혈억제효과를 이용하여 치은의 부종과 출혈을 개선시킨다.
용량은 1일 3회 1회 2캅셀씩이며 주의 부작용으로 발진, 설사, 식욕부진, 구내염, 관절통, 천식 등을 야기할 수 있으므로 주의를 요한다.
특히 계란 속의 성분인 리소짐에 의하여 과민증상을 보일 수 있으므로 달걀에 알레르기를 일으키는 사람에게는 금기이다.
1 캅셀 당 100원 선의 일반의약품으로 건강보험상 비 급여 제제이다.
3. 모빅 캅셀
한국 베링거인겔하임의 모빅 캅셀은 생산하는 멜록시캄(Meloxicam) 7.5mg 제제이다. 멜록시캄은 piroxicam, tenoxicam과 함께 enolic acid계로 분류되는 비스테로이드성 소염진통제로써 다른 NSAIDs와 마찬가지로 COX를 억제하여 프로스타글란딘의 합성을 억제한다. 그러나 멜록시캄은 위장관 보호 작용을 하는 COX-1보다 염증반응을 일으키는 COX-2에 대한 억제작용이 상대적으로 커서 위장장애를 적게 유발할 뿐만 아니라 반감기가 약 20시간에 달하므로 1일 1회만 복용해도 되는 장점이 있다.
7.5mg제제 외 15mg 제제가 있어서 동통이나 부종의 가능성이 큰 수술 시에는 선택의 폭을 넓힐 수 있으나 모두 1일 1회의 투여 법으로 사용한다. 부작용으로 소화불량, 구역, 구토, 변비, 위장출혈, 백혈구 감소나 혈소판 감소증, 피부발진, 두드러기, 천식 등 일반 NSAIDs에서 보이는 부작용이 발현할 수 있다.
4. 덱사메타손 정
대웅제약의 덱사메타손 0.75mg정은 프레드니솔론과 함께 홍반성낭창이나 아토피 피부염 등의 자가면역성 질환이나 피부질환에 많이 사용하는 부신피질 호르몬제(Adrenal Corticosteroides; ACTH) 이다.
덱사메타손에 의한 소염작용은 일반 스테로이드 제제에서와 같이 다형핵 백혈구의 유주룰 억제하고 증가된 모세혈관의 투과성을 감소시킴으로써 발현한다. 또한 임파계의 활성과 용적을 감소시킴으로써 면역반응을 억제하므로 자가면역 질환의 치료에 주로 사용된다.
적응증으로는 염증성 질환이나 알러지성 질환, 자가면역 질환, 종양성 질환 등이다. 이러한 질환에 대해 장기요법으로 사용되지만 바이러스성 질환이나 소화성 궤양, 결핵, 고혈압이나 혈전증 등에는 사용금기이다.
덱사메타손의 통상적 용량은 1회 500~750μg을 1일 3~4회 경구 투여하는 것이다. 필요에 따라 1일 10mg(10000μg)까지도 증량이 가능하다. 장기복용 후에는 점차로 줄여가며 중단해야한다. 1정당 10-15원선의 전문의약품이다.
■ 처방평가
홍반성낭창이나 아토피성 피부염 등은 최근에 발병빈도가 급증하고 있는 자가면역성 질환이다. 이러한 면역성 질환의 치료를 위해 1차적으로 선택되는 약물은 프레드니솔론이나 덱사메타손 같은 부신피질 호르몬제, 즉 ACTH들이다.
이 처방에서 덱사메타손을 감량요법으로 적용한 것은 루프스에 대한 장기적 치료를 받으면서 기능이 저하되었을 부신의 기능을 생각할 때 지극히 타당했던 처방으로 평가된다.
즉 스테로이드를 오랫동안 투여 받은 환자들은 부신기능 부전증에 의해 스트레스에 대한 적응력이 떨어지고 상처의 치유가 지연되며 감염의 기회가 높고 고혈압을 유발할 가능성도 커지게 된다.
이러한 환자에게 이 처방에서와 같이 스테로이드 감량요법을 병용하면 안전하게 치료효과를 도모하고 합병증을 효과적으로 예방할 수 있다.
또한 항생제나 소염진통제의 선택도 합리적이었다. 비록 위장장애가 적은 소염진통제를 선택했으나 NSAIDs와 덱사메타손은 위장장애와 함께 변비를 유발하므로 이에 유의하며 경과를 관찰해야 할 것이다. 만일 이 환자가 현재 루푸스에 대한 약물을 복용하고 있다면 이 처방에서와 같이 스테로이드 제제를 추가하지 않아도 될 것이다.
지혈 및 소염효과가 있는 이가탄 캅셀이 병용되었으므로 동통이 거의 소실될 술 후 4일째까지만 소염진통제인 멜록시캄을 사용한 것도 돋보이는 선택이었다. 전체적으로 모범처방이라고 사료된다.
