설측교정의 Treatment Sequences
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설측교정의 Treatment Sequences
  • 덴포라인 편집팀
  • 승인 2014.09.11 16:26
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심영석  DDS, MSD, PhD
Michigan 치과대학 졸업
Indiana 대학병원 교정과 수련
Indiana 대학 치의학박사
Indiana 치과대학 교정과 교수
Director, 골만 설측교정 아카데미
현) 미시간치과 원장


진단자료를 분석해 치료 계획을 세우고 환자의 동의를 받고 나면 본격적인 교정치료가 시작된다. 설측교정은 간접부착술을 사용하기에 기공 과정을 통해 교정장치의 부착위치를 정한다. 기공소와 상의하며 치료 후의 교합을 diagnostic model에서 재현하는 과정을 통해, 봉착하게 될 치료의 어려움을 미리 인지하고 전반적인 치료의 생역학적 고려 사항 등을 체크한다. 설측교정의 치료 단계는 크게 다섯 가지로 나눌 수 있다. 그 첫 번째가 기공 과정인 1) Diagnostic Setup, 두 번째는 장치를 부착하고 첫 번째 아치와이어를 넣는 2) Initial Stage, 모든 치아에 장치가 부착되고 치아의 높낮이를 맞추는 3) Leveling Stage, 치축의 각도를 조정하는 4)Torque Stage, 발치가 포함된 치료에서 공간 폐쇄를 하는 5)Retraction Stage, 마지막으로 치료의 끝마무리를 완성하는 6) Finishing Stage로 나누어서 생각해볼 수 있다. 이번 원고를 통해 각 단계별 설측치료의 목표와 다음 단계로 넘어가기 위한 필수조건들을 자세히 살펴보고자 한다.

 

1) Diagnostic Setup
교정장치를 이상적인 위치에 부착하는 것은 치료 전체의 반 이상을 좌우하는 중요한 요소이다. 특히 설측교정은 간접부착술을 사용하기에 필연적으로 이 과정을 통해 치료의 어려움을 감해야 할 것이다. 직접부착술을 사용하는 임상의들도 있다고는 하지만 객관적으로 판단해도 불리한 점이 한두 가지가 아니다. 우선 아무리 설측치료의 경험이 많다고 해도 거울을 반사시키며 굴곡이 존재하는 치아 뒷면에 설측장치를 정확히 의도한대로 붙이기는 힘들다. 아니 거의 불가능하다.
설측면은 순측면에 비해 표면의 편편함이 부족하고, 시각적으로 치축의 각도를 예상하기도 힘들다. 설측장치는 간접부착술로 붙이라고 모든 교정관련 교과서들이 권하고 있는 데는 분명 이유가 있다.
기공소와 서로 상의하며 diagnostic model을 제작해야 함은 더할 나위 없이 중요하다. 기공 의뢰서에 ‘설측교정 setup’이라고만 적지 말고 시술자가 원하는 사항들을 빠짐없이 기입하도록 해야 한다. 예를 들어 overbite이 부족한 개구교합일 경우에는 보편적인 overbite보다 차이나는 깊은 수치를 지정해 첫 아치와이어에서부터 overbite이 개선되도록 하는 방식으로 setup이 결정되어야 한다. 만약 over-correction이 필요한 경우라면 기공 의뢰서에도 표시해 기공 과정에 포함시킨다면 마지막 단계에서 아치와이어를 조작해야 하는 수고를 덜수 있을 것이다.

2) Initial Stage
설측면에서는 장치의 간격이 좁기 때문에 몇몇 치아에는 장치를 처음부터 바로 부착할 수 없는 경우가 발생된다. 발치가포함된 경우에는 간격 스프링을 사용하지만 전체적인 전치부의 총생이 심한 경우에는 ‘advancing loop이나 stopper’를 이용해 전치부 전체 치아의 간격을 벌리는 역학적 접근이 요구된다. 전치부를 flaring시킨 경우라도 설측장치를 부착하고 나면 별다른 조정 없이도 치축은 입술 힘으로 되돌아오기에 걱정하지 않아도 된다. 아치와이어는 NiTi .010 / NiTi .014/ Respond .017을 사용한다. 하지만 advancing loop을 사용할 경우에는 힘을 좀 더 견딜 수 있는 TMA .016이 선호된다.
장치부착이 initial stage의 목표이기에 간단히 겹쳐진 치아들의 총생은 self-rotational tie를 이용해 풀도록 한다. 필자의 경험에 의하면 self-rotational tie는 라운드 아치와이어에서 행하는 것이 훨씬 더 효율적이고 쉽다. (사진1-7) 물론 전체적인 crowding의 해결은 다음 단계인 leveling stage에서 접근해야 하지만 설측교정의 특성을 고려한다면 아치와이어를 처음 넣는 첫 단계부터 계획한 치료방향으로 가기 위한 디딤돌을 놓아야 한다.

3) Leveling Stage
모든 치아에 설측장치가 부착되고 난 다음에 이루어지는 실질적인 치료의 첫 단계라고 할 수 있다. 대표적인 아치와이어는 NiTi .016이며 치료 단계의 목표는 치아들의 높이를 맞추어 다음 단계의 각진 아치와이어가 치축을 바로 세우는데 전초기지를 마련하는 것이다. 이 단계에서는 모든 설측장치에 아치와이어가 삽입되어야만 하고 rotation의 해소도 어느 정도 이루어져야만 다음 단계로 넘어갈 수 있다. 치아 높이나 in-out에 여전히 차이가 있다고 해도 다음 단계에서 치축의 각도를 바로잡으면 해소될 수도 있으니, 가장 많이 틀어진 치아를 기준으로 다음 단계를 준비하도록 한다. 아치와이어의 완전한 결찰도 모든 치아에서 이루어져야 하고, 이 단계부터는 7번 치아에도 아치와이어가 들어가야 한다. 설측교정은 고정값(anchorage value)이 높기 때문에 치료의 역학적인 장점을 고려한다면 7번 치아에도 설측장치를 부착하는 편이 수월하다.

4) Torque Stage
개인적인 소견으로는 교정치료에서 핵심이 되는 치료 단계라고 할 수 있다. 교정치료는 basal bone에 치아들을 세워서 이루어지는 치의학에 근거한 치료이다. 슬롯(slot)에 각이 없는 교정장치가 사용된다면 주사기 바늘을 잘라서 치아에 부착해 낚싯줄로 연결하는 것과 별반 차이가 없는 조악한 치료 형태가 될 수밖에 없다. 비단 설측장치뿐만 아니라 순측장치의 슬롯이 사각인 것은 다 그만한 이유가 있다. 전치부의 총생만 해결하려는데 왜 굳이 치축을 고려해야 되냐고 되묻는다면 다리뼈가 부러졌는데 외과의사가 걸을 때 받는 힘의 방향을 무시하고 그냥 뼈 두 개를 무작정 이어주기만 하면 되는지 되물어볼 일이다. 치조골의 중요성은 교정학이 아니더라도 치과대학을 다니면서 수없이 배운다. 치아는 골격을 이루는 basal bone을 토대로 존재하는 치조골을 집 삼아 생존한다. 토대에 바로 세우지 않은 집은 항상 문제를 내포하고 있다는 사실을 인지하자.
설측치료에서 치아장축을 세우는 아치와이어는 CuNiTi.017x.017이다. 예전에는 TMA .017x.017 사이즈가 사용되었지만, 구강 온도 변화에 반응하는 합금의 개발로 치료가 수월해졌다. 이전 단계에서 모든 치아들의 높이가 맞추어졌다고 해도 각진 굵은 아치와이어를 넣기는 부담이 된다. 만약 차이가 난다면 냉매를 이용해 일정 부분을 맞춘 다음 결찰 하도록 한다. In-out의 차이가 2mm 이상이라면 아직 4번째 단계로 넘어올 시기가 아니기에 3단계에서 self-rotation을 한 번 더 실행하는 것이 바람직하다. 치료 단계의 목표는 모든 치아들의 이상적인 치축을 형성하는 것이다. 대부분의 경우에서는 세달 정도는 이 단계를 거쳐야 한다. 세달 후에도 치아 높이나 in-out이 setup과 다르다면 장치를 제거하고 pick-up impression을 취득해 기공소와 상의 후 설측장치의 위치를 교정하도록 한다.

5) Retraction Stage
발치가 포함된 교정치료에서는 발치공간을 닫기 위한 다섯 번째 단계가 필요하다. 역학적인 고려사항들이 가장 많이 필요하고 시스템화 되어있지 않으면 전치부와 구치부에서 모멘트의 시프트(moment shift)가 일어나 치축이 무너지기도 한다. 소위 말하는 전치부의 dumping 현상이 나타난다. 이 문제에 대해서는 이미 지난 원고에서 원인과 해결책을 기술했기에 자세한 설명은 생략하기로 하겠다.
임상적인 방식은 크게 sliding과 loop 메카니즘이 있지만, 현재는 sliding 방식이 선호된다. Sliding retraction은 SS.106x.022 사이즈로, loop retraction은 TMA .017x.017 사이즈를 이용한다. Sliding 방식은 마찰력이 고려되어야 하기에 네 번째 단계에서 충분히 아치와이어가 표현되도록 시간을 두며 이 단계로 넘어오는 기다림이 중요하다. 발치 공간의 완전한 폐쇄와 더불어 전치부와 구치부에도 치아들 간의 미세한 공간도 없어야 다음 치료 단계로 진행되기에 치실을 이용해 모든 치아에 interproximal contact을 체크한다. 발치공간이 완전히 닫치고 난 뒤 한두 달 정도는 아치와이어에 표현된 모멘트가 완전히 발현되도록 기다려주는 것이 좋다. 즉 발치 공간이 해소되었다고 바로 finishing 단계로 넘어가는 조급함보다는 SS .016x.022 사이즈 아치와이어로 모멘트를 지키는 기다림이 필요하다는 뜻이다.

6) Finishing Stage
교정치료의 마지막 단계에서는 SS .016 이나 TMA .016 사이즈의 아치와이어를 이용한다. 이 단계에서는 아치와이어의 bending이 필수적이다. 아무리 간접부착술이 상대적으로 정확하다고 해도 치료 단계들을 거치면서 치아의 움직임은 예상하지 못하는 방향으로 흐를 수 있다. 교합의 안정을 위한악간 고무줄의 사용도 이루어져야 한다.
만약 환자가 악간 고무줄을 설측에서 착용하기 힘들어한다면, 순측표면에 투명한 플라스틱 버튼을 부착해 고무줄 착용이 용이하도록 도와주자. 악간 고무줄은 착용시간이 중요하다. 힘이 강한 고무줄은 두껍기에 설측교정에서는 적합하지않다. 되도록 얇은 고무줄을 권해야 한다. 필자가 주로 사용하는 악간 고무줄은 1/4“ (6.4mm) 3.5oz 사이즈이다.
악간 고무줄은 최소 반나절은 착용해야 효과를 볼 수 있기에 취침 시에도 꼭 착용하는 습관을 가지도록 유도해야 한다.
하나 더 주의할 점은 라운드 아치와이어를 삽입하는 순간 설정한 torque는 무너지기에 마지막 단계는 길어도 두 달을 넘기지 말아야 한다. 치료의 완성도를 높이는 단계이기에 설측시술 경험이 가장 요구되는 단계이기도 하다.

설측치료는 모든 치료단계에서 목표하는 결과가 있다. 설측교정이 처음 접해보는 치료방식이라고 생각하기보다는 단계별로 결과를 분석하고 다음 치료 단계로 진행하는 습관만 기른다면 보다 친숙하게 시술할 수 있을 것으로 생각된다.


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