근래 들어 치과계에 TMD(측두하악장애 또는 턱관절 질환, 이하 TMD) 열풍이 불고 있다. 건강보험심사평가원(이하 심평원)의 자료에 따르면 2012년부터 시작된 TMD 측두하악관절자극요법 실시기관의 신청건수가 증가세를 보이다 올 들어 급증하고 있다.  2013년 말 기준 199개에 불과했던 측두하악관절자극요법 인정기관이 2014년 8월말 기준 909기관(치과의사 941명)으로 급격히 증가하고 있다. 최근 일선 개원가에 불어닥친 TMD열풍의 원인과 배경을 알아보고 실제 의원에서 진행할 수 있는 방법과 TMD의 향후 방향 등을 진단해본다.   

                                                              

1. 왜 TMD (측두하악장애, 턱관절) 인가
치과의 3대 질환은 치아우식증, 치주질환, 그리고 부정교합이다. 특히, 부정교합과 관련하여 턱관절 장애도 증가추세다. 실제 국민건강보험이 2008년부터 2012년까지 '턱관절 장애(K07.6)' 질환의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과, 최근 5년간 턱관절 장애통계중 2012년 진료환자는 29만 2,363명(男:11만 5,613명,  女:17만 6,750명)이며 인구 10만명당 진료인원은 남성 463명, 여성 716명으로 여성이 남성보다 1.5배 많은 것으로 나타났다. 전체 진료인원중 세대별로는 10~20대가 46.7%를 차지하고 있으며, 인구 10만명당 10대(774명), 20대(1,197명)로 최근 5년간 턱관절 장애 질환 42.6% 증가(연평균 증가율 9.3%)하면서 10~20대, 여성환자가 두드러지고 있다.
 

저수가 경쟁과 급여화 시대의 산물
개원가에서 바라보는 TMD는 전통적 치과진료 영역인 보철,임플란트,교정분야에 비해 상대적으로 관심이 낮은 분야였다. 치과의사의 과잉배출로 인해 치열해진 시장 내 경쟁구도는 시장내 일부 저수가 네트워크 치과 출현을 불러 치과진료비의 가격파괴 현상이 저변 확대되었다. 아울러 전통적인 수복치료로는 수요의 한계를 절감, 다양한 분야의 치료법을 주목하면서 새로운 부가가치 창출 영역의 일환으로 TMD와 같은 치과진료영역이 새롭게 부상하고 있다. 

게다가 최근 의치 및 임플란트 등 전통적인 비급여 분야의 급여전환이 이루어지면서 급여가능한 진료항목에 대한 관심이 고조되고 있다. 이는 보존, 치주의 지속적 확대에서도 나타나는 현상이다. TMD 보험급여가 진단분야인 CBCT에서 치료영역인 측두하악관절자극요법(물리치료)분야까지 안정적인 급여항목으로 확대되면서 개원가의 관심도가 높아지고 있다.

2. 턱관절 질환에 관한 실태와 현황

당뇨병보다 높은 유병율 
최근 들어 치의학은 급속한 발전이나 보험확대 등으로 상대적으로 치아우식증이 감소하는 반면 치아치료인구 중 턱관절 장애등의 원인으로 내원하는 환자는 꾸준히 늘고 있다. 과거 거의 방치되던 질환치료가 적극적인 치료관리를 위해 수면위로 떠오른 것이다. 더구나 턱관절의 유병율은 학계에 따라 5~10%내외로 집계하고 있으며 이는 5%대의 당뇨병보다도 높은 유병율을 나타내고 있어 그 동안 치과계가 인지하지 못했던 새로운 수요창출 시장후보로 주목받고 있다(표2참조).

TMD 턱관절 질환
턱관절 질환의 3대 증상은 관절잡음, 턱관절 통증 및 개구장애로 분류할 수 있다. 관련 학계에 따르면 이들 증상과 징후를 보유한 환자의 30~40%는 일반 개원가에서 교합 및 교정치료로 관리가 가능한 환자군으로 전환될 수 있어 이들 TMD환자층은 치과계에서 새로운 관심을 갖고 접근해야 할 대상이라는 목소리가 높다.

턱관절 장애는 크게 관절원판(디스크)과 관절을 이루는 뼈 등 관절 구조 자체에 문제가 있는 경우와 저작근을 포함한 주위 근육에 문제가 있는 경우로 나눌 수 있고,  대부분 복합적으로 나타난다. 특히 TMD는 특정 원인에 의해 단독 발현되는 것이라 보기 어렵고, 여러 원인에 의해 턱관절 및 그 주위 조직(근육 포함)에 다양한 증상을 보이며 나타나는 현상이기 때문에 환자의 원인 치유에 대한 접근은 심리적인 요인에 대한 이해도 중요하다.
 
만만치 않은 TMD 치료
TMD는 비교적 단순한 치료법에 비해 치료종결이 비교적 어려운 치료로 꼽힌다. 아울러 초기치료가 중요하다. 특히, 직관적이고 가시적인 치과진료에 비해 TMD의 원인은 여러 유발 요인들이 내재되어 있어 눈으로 보이지 않는 환자의 정서적인 부분까지도 살펴야 하는 어려움이 있다. 따라서 TMD 완치를 위해서는 환자와의 교감은 물론 환자의 습관 및 생활방식 등 환경적인 배경까지도 이해할 수 있어야 하며 관련 해부학적인 지식이 필요해 끈기와 인내심이 없이는 중도에 포기하기 쉬운 분야이기도 하다.
 

기존장비 활용도 강점 
TMD 열풍의 이면에는 최소한의 장비투자로 새로운 진료영역 접근이 가능하다는 점을 적극 어필해 온 업체들의 마케팅 전략도 주효했다. 개원가들의 접근성을 높여준 분야로 가장 대표적인 것이 치과내 구비되어 있는 디지털 덴탈 파노라마 촬영장비다. 일반적인 덴탈 파노라마로 악관절 파노라마 촬영이 가능하며, 악관절과 파노라마 특수 촬영은 둘 다 보험청구가 가능하다. 즉, 별도의 고가장비를 갖추지 않고서도 일반 치과용 장비만으로도 TMD치료진단이 가능하다. 추가로 구비할 장비는 측두하악관절자극요법의 가,나,다군에 맞는 장비를 구비하면 된다.

이들 장비 역시 물리치료장비가 초음파나 전기장비는 비교적 고가가 아니다. 단품구입시 시중의 국산장비 사용으로 초음파는 60~70만원선, 적외선이나 핫팩등은 10~20만원선, 레이저는 기능에 따라 290만원대부터 500만원대로 형성되어 있다.

이들은 과거 정형외과와 재활의학과의 시장확대에 주력하던 장비들로 상대적으로 부각되지 못했던 치과내 TMD시장의 이면에서 꾸준한 적응증 발굴과 보험청구에 대한 발빠른 정보력등을 토대로 TMD의 불씨를 지펴온 열풍의 또 다른 진원지이기도 하다.

3. 치과에서 적용하는 TMD 치료가이드
그럼 이제 TMD 진료단계를 살펴보자. 절차는 크게 검사와 진단 그리고 치료단계로 구분할 수 있다. 환자가 내원하면 악관절 파노라마와 치과파노라마 두 가지를 촬영한다. 그리고 (협회등에서 제공하는) 별도서식을 갖춘 측두하악장애분석검사를 실시한다. 이때 분석검사에서는 악근육촉진, 악관절촉진, 악기능검사, 교합검사등 4가지 영역의 검사를 실시한다.
 

Step by Step Point
TMD 진료 중 가장 기본적인 사항은 초,재진료(진찰료)만 산정하는 경우로 다음과 같다.

1. 측두하악장애분석검사를 시행하지 않은 경우 – 간이검사만 시행
2. 측두하악장애 행동요법만 시행한 경우 – 기여요인(음식, 습관, 자세 등) 조절
3. 투약처방만한 경우

이후 진단결과, 적응증에 해당되면 진단 및 치료계획을 결정한다. TMD 치료 단계 및 영역은 다음과 같이 크게 8단계로 분류된다.

1) 투약처방
2) 측두하악관절자극요법(가,나,다 요법)
3) 기화성 냉매 분사신장법
4) 고착해소술
5) 교합장치요법
6) 보톡스 요법
7) 기타 기존 보철이나 교합기를 활용해서 교합조정
8) 구강외과적 술식의 악관절강 세정술

환자가 내원한 첫날은 주로 사진을 촬영하고 장치는 그 다음에 본을 떠서 제작하게 된다. 두 번째 내원시는 경중으로 나눠 경증일 경우 투약과 자극요법으로, 중증은 교합장치를 포함해서 보톡스 등의 치료를 1~2개월간 시행한다.

치료 경과 6개월 후에도 치유되지 않는 난치성일 경우에는 관절강세정술등의 복합처치를 시행한다. 이때 대부분의 처치는 심평원으로부터 인증받은 측두하악관절자극요법 인증의료기관이 아니어도 다 실시할 수 있으나, 측두하악관절자극요법(가, 나, 다 요법)에 대한 보험청구는 인증기관만 청구할 수 있다는 점을 유의하자. 

진단상의 분류
1) 투약처방
환자의 통증 완화를 위해 약물요법도 중요하게 적용된다. 주로 비마약성 진통제, 근이완제, 신경안정제 및 진정제, 항우울제등을 처방한다.

TMD치료는 크게 측두하악관절자극요법(소위 물리치료 방식), 분사신장법 및 스프린트 및 보톡스 등으로 분류할 수 있다.

2) 측두하악관절자극요법(가,나,다 요법)
자극요법은 가. 단순자극요법으로 온습포나 초음파, 적외선등을 이용하여 단순자극을 가한다. 나. 는 전기적인 자극요법으로 TENS 및 EAST등으로 통칭한다. 다. 항목은 악관절복합자극요법으로 주로 레이저등을 활용한다.

3) 분사신장법(Spray & Stretch Technique)
급성관절염 근육동통에 사용하는 기화성 냉매를 이용한다. 한냉신장기법(Cryostretch)으로 발통점(Trigger Point)을 제거, 무력화하는 보존적 방법이다. 눈, 귀, 코, 입, 개방창상에는 접촉이 불가하다.

4) 고착해소술
턱디스크가 빠져서 개구장애 경우에 개구장애 해소를 수조작으로 해소하는 술식이다.

5) 교합장치요법
교합장치는 크게 2가지로 보편적으로 사용하는 교합안정장치와 제한적으로 급성과두 걸림시 사용하는 전방위치 교합장치등이 있다. 통상은 일반적인 교합안정장치를 4~8주 사용 후 전방위치교합장치를 3~6개월 사용하는데, 급성인 경우에는 전방위치교합장치를 먼저 사용 후 교합안정장치와 전방위치 교합장치를 사용할 수도 있다.

교합치료

6)경우에 따라 이갈이 등 근육통, 근육긴장두통에 보톡스 주사요법을 적용한다.
보톡스 주사요법은 전통적인 구강내과, 구강외과 등에서 이갈이 환자의 교합안정장치 이갈이와 병행 치료해왔다. 이갈이로 인한 구강악습관을 현저히 감소시키는 병행치료를 많이 하고 있다. 전통적인 치과영역이나 교근, 측두근에 대해서는 근육긴장성 두통이나 근막동통등 근육장애 환자는 교근뿐 아니라 측두근에도 치료목적으로 광범위하게 시술하므로 일반의들도 적절한 연수받고 이갈이 환자, 근육통, 두통환자에 적극적으로 임할 수 있는 영역이다.

7)그 외에도 몇 가지 술식이 가능하며 교합검사, 조정등도 급여된다.
기존의 보철이나 교합기를 활용해서 교합조정등도 치료방법중 하나로 저수가라도 급여항목으로 분류된다.

8)구강외과적 술식으로 악관절강 세정술
관절낭에 바늘을 꽂아 약제주사, 세척, 약제투여하는 술식으로 엄격한 연수등을 받아야 한다. 다소 침습적 술식이므로 충분한 구강외과 계통의 연수를 받고 시술해야 하며 난치성 증례에서 제한적으로 시술하는 것이 바람직하다.

수가적용이 궁금하다
치과의 TMD수가는 인증기관인 경우, 비급여인 MRI,  보톡스, 교합장치를 제외한 항목에서 급여적용을 받을 수 있다. 의과의 물리치료보다 측두하악자극관절요법의 수가가 약간 높다. 일반 의과는 의사가 직접 물리치료를 못하게 되어 있고 상근 물리치료사가 있어야 하며 물리치료가 1,2,3단계로 제한되어 있다. 의료의 경우와 달리 치과는 모든 치과의사가 직접 측두하악자극관절요법 즉, 물리치료를 하도록 되어 있다. 상근 물리치료사가 없어도 치과의사가 직접 시행 및 치료를 할 수 있어 수가가 의과보다 다소 높다.

또한 모든 자극요법은 통상적으로 가,나,다가 있지만 모든 환자에게 가,나,다를 일괄적용해서는 안되며, 선택적으로 해야 한다. 이 점이 많은 치과의사들이 심평원 삭감을 당할 수 있는 부분이다. 시술 횟수에는 제한이 없다. 예를 들어 휴가나온 군인과 같이 특별한 상황이 있는 경우, 1주일에 2~3회 이상 실시는 내역설명을 달면 제한적인 기한 내에서 인정받을 수 있다. 

4. 측두하악자극관절요법 인증기관 신청법
TMD와 관련해 가장 궁금한 사항은 인증기관 절차와 보험청구 절차다. 인증기관으로 인정받기 위해서는 크게 3가지 즉, 교육인증, 시설자격, 그리고 필요장비 구비를 입증해야 한다.

교육은 최근 5회 교육을 앞두고 있는 경기도치과의사회 및 서울시치과의사회등 일부 지부에서 실시한 교육외에도 실습을 포함한 심화교육이 활발하게 진행되고 있다. 경기도치과의사회의 경우, 초기 1회부터 4회까지 매회 80~100명씩 성황리에 개최된 바 있다. 오는 11월 1일부터 2일까지 5차 교육이 고양시 일산동구보건소에서 진단, 치료, 보험청구까지 3개영역에 걸쳐 개최될 예정이다.

아울러 구강내과학회,측두하악장애학회, 턱관절교합학회 및 각 대학 연수회에서 기본과정으로 강의중심의 프로그램들이 실시되고 있다. 메디덴트를 포함한 일부 연수회에서는 실습을 포함한 심화과정이 시행중으로 이들 교육을 10시간 이상 수료한 후 수료증을 협회 보험국으로(fax: 02)468-4655, 465-4658 / E-mail: agdkidee@chol.com) 제출하면 된다. 
 
두 번째는 시설요건으로 자극요법을 위한 별도의 공간구획은 병의원 내 일정 면적의 해당치료실(공간)을 부여하거나 파티션등으로 공간 구획을 한 다음 도면을 그려 제출한다.

세 번째인 장비구비는 관련 세금계산서, 거래내역서를 건강보험심사평가원에 의료장비 현황신고를 한다(Tel.1644-2000). 자극요법중 가,나,다군을 초기부터 동시에 구비할 필요는 없으므로 각 치과병의원 실정에 맞게 자율적으로 구비해서 초기투자는 적절하면서도 가능한 범위에서 시행하는 것이 바람직하다. 추가 시설 및 설비투자는 진료역량이 충분히 축적된 후 진행해도 된다.
 
최근 대한치과의사협회는 위 세 가지 요인에 부합되면 검토 후 심평원으로 인증신청 절차를 진행하므로 일반 회원들이 적극 활용하도록 권장하고 있다. 제출된 서류는 건강보험심사평가원(Tel: 02)3019-7224)에서 최종처리한다.

5. TMD분야, 향후 과제는?
TMD 열풍에 대해 일각에서는 다양한 시선이 존재하는 것도 사실이다. 일부는 치과계가 오히려 치아나 치주의 보존적 치료와 같은 전통적인 치료분야에 좀 더 집중하는 것이 바람직하고 효율적이라는 지적도 있다. 반면 다른 한편에서는 현재 비급여인 이갈이에 대한 보톡스 및 코골이 및 수면무호흡증등 일부 이비인후과 및 한의원등에서 구강내 장치를 시술하는 움직임에 대해 구강내 장치제작은 치과영역임을 확고히 해야 한다는 주장도 대두되고 있다. 이들 영역은 새로운 블루오션으로서 치과계가 관심을 갖고 적극적으로 교육훈련 연수를 확대해 치과계 고유의 영역으로 저변확대해야 한다는 보다 적극적인 시각이다.

그 어떤 논리도 모두 현재 TMD분야에 대한 관심을 반영하는 것이라고 볼 수 있다. 현실적으로 비급여 분야가 의료인력의 과잉배출로 인해 인하되는 추세인데 반해 TMD보험수가는 최소한도의 물가상승률에 준해 꾸준히 오르고 있음을 감안할 때 비록 낮은 수준이지만 열심히 적극적으로 환자 발굴 노력을 기울인다면 어느 정도 보상은 따라올 수 있는 영역으로 차츰 기대되고 있다.

더구나 기본적인 악관절 장애 유병율이 높기 때문에 신환이 내원할 확률이 높다. 따라서 관심을 갖고 매일 1명 이상의 신환창출을 목표로 진단치료에 관심을 기울여 나가며 차츰 진료역량을 높여갈 수 있다. 특히, 고무적인 것은 관절 장애 환자들의 30~40%는 2차적인 교합,보철,교정치료 대상인 경우가 많으므로 턱관절 환자의 진료영역 확대를 기대해 볼 수 있다는 점이 치과계의 환자창출을 꾀할 수 있다는 점에 기대가 모아지고 있다.

그러나 여기에도 유의할 사항이 있다. 최근 늘어나는 의료분쟁과 심평원의 환수조치등은 교육과 정확한 보험청구절차 숙지의 중요성을 일깨우고 있다.

특히 턱관절 장애는 정통치의학의 한 분야로 유관 학계에서는 검증된 구강,내과외과,턱관절 측두하악학회등에서 배울 것을 강조하고 있다. 극소수의 경우, 한의원이나 정형외과나 재활의학과등 구강전문이 아닌 곳에서 배울 경우, 전신질환과의 검증되지 않은 과장시술이나 원가에 비해 터무니 없이 고가인 장치비용등으로 인해 환자에게도 과도한 비용과 부정교합을 유발시켜 불필요한 교정, 보철치료를 강요하게 되는 사회적, 의학적인 문제 양산도 지적되고 있기 때문이다. 일각에서는 구강내 장치 및 치료가 한의원이나 정형외과 재활의학과 마취통증의학과등 전문이 아닌 곳에서 이루어지기보다는 치과의 과반수가 TMD의 진단과 치료가 이루어질 때까지 지속적인 인증기관 확대가 이뤄져야한다는 주장도 있다.

특히 과반수 치과에서 실제 진단 시술할 수 있도록 기본과 실습을 포함한 심화과정이 더욱 체계적으로 수립되어야 하며 치과의사에 대한 교육, 연수확대는 물론 대국민 홍보를 통해 TMD 분야는 한의원, 의과, 대체의학이 아닌 정상적인 치과병의원에서 잘 치료받을 수 있는 질환이라는 점을 잘 홍보할 필요성이 대두되고 있다. 따라서 협회나 유관 학회 및 치과계가 대국민 홍보 캠페인을 통해 TMD,턱관절 장애는 치과에서 치료가능하다는 점을 널리 홍보해나간다면 치과계의 또 다른 블루오션 시대의 주춧돌 역할을 기대할 수 도 있을 것이다. 그런 점에서 범 치과계의 많은 관심과 협력이 그 어느 때보다도 필요한 시점이다.
 

* TMD관련 교육안내*
턱관절 연수회 3기 강좌
시작: 9월 20일 토요일부터  시작 
이론 강의 4회 : 9/20, 27, 10/3,10 (토요일 18:00~22:00)
실습 :  9/28 일요일 오전반(09시~13시), 오후반(14시~18시)  각4시간
수강료 : 개원의 160만원, 공보의/페이 130만원

연수회 특징-개원의를 위한 실질적인 교육
1. 복잡한 이론보다는 내가 볼 수 있는 환자인지 의뢰해야 하는 환자인지 감별진단하는 능력 배양
2. 치료능력
 개원의가 볼 수 있는 환자라면 실질적으로 치료를 진행하고 종결할 수 있는 능력 배양
3. 보험청구
   일반 치과보험청구보다 더 복잡하고 특수한 경우이며, 대부분 보험적용이 되기 때문에 꼭 알아야 함
4. 전과정 실습
측두하악장애 분석검사부터 파노라마와 CT의 촬영 및 판독은 어떻게
3가지 수조작술 : 분사신장, 고착해소, 탈구정복
자극요법(물리치료)
교합안정장치 뿐 아니라 전방위치교합장치까지 2가지 장치의 제작과 적용 실습
통증치료를 위한 Botulinum Toxin 적용 등

문의 : 02-874-8029 (메디덴트치과), 010-9874-8029(문자문의만), dmdjin@lycos.co.kr