[교정임상] 설측교정의 Retraction Stage
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[교정임상] 설측교정의 Retraction Stage
  • 덴포라인 편집팀
  • 승인 2014.12.29 10:18
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교정임상 편

설측교정의 Retraction Stage

일반 순측교정과는 다르게 장치가 치아 뒷면에 부착되는 설측교정은 심미성이 강한 치료방식이다. 입술돌출 등의 이유로 발치가 포함된 교정치료에서는 설측환자들은 치열에 난 빈 공간에 민감할 수밖에 없다. 장치들이 치아 앞면에 부착되어 있고 아치와이어가 그 사이로 연결되어 있는 순측교정에서는 발치공간에 대한 반감이 적을 수 있으나 설측교정에서는 발치공간이 환자들에게 심적으로 많은 부담으로 느껴진다. 설측교정의 대상인 성인 환자들의 경우에는 사회생활을 적극적으로 하는 연령대가 대부분을 차지하고 있기에 환자가 원한다면 발치가 이루어진 공간은 pontic으로 가려 주어야 한다(그림1-3).
 

순측교정에서는 구치부의 anchorage value를 높이기 위해 송곳니를 먼저 뒤로 보내는 치료 방식을 활용할 수 있으나, 설측교정은 En Masse, 즉 전치부 전체를 뒤로 보내는 방식을 고수해야 한다. En Masse retraction은 전치부를 좌우 구치부와 연결해서 발치된 공간을 닫는 방식을 뜻한다. 이런 방식으로 전치부를 뒤로 보내려면 마찰력이 치료기간을 좌우하는 중요한 요소로 작용된다. 전편에서 강조한 전체 치열의 torque establishment가 필수적인 선행 조건이 되어야만 한다. 복잡한 생역학적인(biomechanical) moment를 이해하기 전에 우선은 전치부와 구치부에 부착된 설측장치들의 슬롯(slot)에서 수평적인 관계가 먼저 이루어져야 한다. 발치가 이루어진 치료에서 sliding 방식으로 공간을 닫을 경우에는 더더욱 마찰력의 영향 아래서 치료가 이루어지기 때문이다. 물론 교정장치의 슬롯과 아치와이어가 서로 미끄러지면서 생기는 마찰력보다는 슬롯의 양쪽 끝부분에서 일어나는 binding 현상이 더 중요한 걸로 밝혀졌지만, 여전히 슬롯의 수평적인 일치는 저항력을 감할 수 있는 유효한 요소 중의 하나이다.

Retraction을 위한 설측 아치와이어는 stainless steel 016X022 사이즈를 선택한다. 하지만 sliding 방식을 택하지 않고 loop을 이용해 발치공간을 닫고자 할 경우에는 TMA 017X017 사이즈의 설측 아치와이어를 사용하도록 한다. 설측교정에서 loop의 형태는 boot 모양이나 egg 모양 등의 간단한 것을 적용해야 환자에게 주는 이물감도 줄이고 좁은 설측장치 간의 간격이 주는 불리함도 피해갈 수 있다. 물리학적으로 보면 sliding 방식 보다는 loop 방식으로 발치공간을 닫는 것이 더 효율적이다. 이유는 마찰력의 통제를 받지 않은 상태에서 공간을 닫는 속도 등을 술자가 조절할 수 있기 때문이다. 공간을 닫는 힘의 연속성도 loop 방식이 더 균일하고 정확하다. 하지만 주어진 시간 동안 설측 아치와이어에 원하는 형태의 loop을 정확한 곳에 만들려면 경험과 시간이 필요하기 때문에, 대부분의 임상의들은 파워 체인(power chain)만 바꿔주면 되는 sliding 방식을 선호한다. 하지만 파워 체인 같은 실리콘이나 고무 등의 재질은 구강 안에 들어가면 24시간 내에 힘의 연속성이 반으로 준다는 실험 결과도 있기 때문에 NiTi coil spring을 사용해 sliding 방식으로 공간을 닫는 것이 더 효율적이라 할 수 있겠다.

굳이 설측치료가 아니더라도 4번 치아를 발거한 뒤 En Masse 방식으로 공간을 닫으면 수직적인 bowing 현상이 일어나, 구치부는 counter-clockwise 회전이 일어나고 전치부에서는 clockwise 회전이 일어나는 moment가 발생된다. 구치부와 전치부는 anchorage value에서 차이가 나기에 막상 공간을 닫아보면 전치부에서의 rotation이 더 크게 발생되어 dumping 현상이 일어난다. 흔히 말하는 ‘옥니’ 형태로 전치부 치축이 쓰러지는 현상이다. 이런 치축의 쓰러짐을 uncontrolled tipping이라고 부른다. 교정치료에서 가장 좋지 않다는 치아 움직임의 형태이기도 하다. 치아뿌리의 apex를 심하게 움직이는 uncontrolled tipping은 교정치료 시 발생되는 뿌리흡수의 한 요인으로 알려져 있기 때문에 moment 발생을 조절할 수 있는 치료가 우선되어야만 한다. 전치부와 구치부에 동일한 크기의 coupling이 작용될 수 있도록 하려면 저항중심에서 retraction vector가 작용되어야 한다. 하지만 저항중심이 대략적으로 뿌리의 1/3 높이에 위치하고 있기 때문에 교정장치가 부착된 위치에서는 그런 force vector를 만들 수 없다. 순측교정에서 흔히 사용하는 skeletal anchorage system(SAS)처럼 lever arm을 연장해서 설측치료에 적용할 수는 있겠으나, 개개인의 차이가 존재하는 cortical bone의 두께와 뿌리 길이 등을 고려한다면 이 방식 역시 합리화된 retraction의 표본이 될 수는 없다.

골만 교수의 retraction을 위한 생역학적 접근은 비록 간단하지만 영리한 방식으로 발치공간을 닫는다. 순측교정에서 전치부와 구치부의 moment의 균형을 위해 사용하는 Gable bend를 설측 아치와이어에 응용하는 방식이기에 이미 검증된 접근법이라 할 수 있다. 단지 설측장치 간의 간격이 좁은 전치부에 아치와이어의 삽입이 용이하도록 각이 선 bend 형태 대신 curvature를 적용하는 차이점을 두고 있다. 다시 한 번 간단히 mechanical setup을 기술하면 다음과 같다.

CuNiTi rectangular 아치와이어로 torque establishment를 끝냈다면 발치된 공간을 닫을 순서이다. 전치부와 구치부에 공간이 있는지를 치실로 확인하고, ligature 0.010 사이즈로 각 segment를 8자 형태로 묶는다. Gable curvature가 들어간 SS 016X022 아치와이어를 삽입하고 전치부와 구치부를 파워 체인으로 연결한다. 이해를 돕기 위해 이번 호에서는 도식화된 설측교정의 retraction module까지 사진과 함께 첨부한다(그림 4-9).
 

어렵게 보이는 앵글 CL III 케이스를 상악은 설측으로 하악은 순측으로 치료된 발치가 포함된 설측증례를 소개한다. 환자는 전치부에 존재하는 반대교합과 하순의 돌출을 주소로 내원한 29살의 여성이다. 방사선 사진에서 골격도 CL III로(ANB: 0) 판명되었다. 교합의 안정을 위해 상악 5번 소구치와 하악 4번 소구치를 발거하는 치료계획을 세웠고, 전치부와 구치부의 적절한 moment를 위해 아치와이어에 Gable curvature를 주면서 치료한 증례이다. 지난 원고들을 통해 이미 기술한 치료단계(Leveling->Torque establishment->Retraction)를 거쳐 설측과 순측으로 앵글 CL I 교합을 맞춘 성인 환자의 치료 증례이다(그림 10-14).
 

이렇듯 설측교정의 생역학적 접근은 간단한 방식이 최우선적으로 고려되어야 한다. 구강 안에 main 아치와이어 외에 부가적으로 SAS가 적용되고 Tandem 아치와이어가 따로 적용되는 메커니즘이라면 설측치료에서는 그리 추천할 방식이 아니라고 본다. 결국은 명확한 역학적인 관계를 치료에 적용하지 못하는 이유가 부가적이고 부수적인 덧붙임이 덕지덕지 더해지는 결과를 초래했기 때문이다. 이보다는 치료목적을 정확히 이해하고 이에 맞는 생역학적 접근이 치료계획에 포함될 수 있도록 체계적으로 정리할 필요가 있다. 간단한 방식이 최적의 방식이라는 방정식이 교정치료에도 적용되어야 한다고 교정학의 이론을 정립하신 많은 석학들이 이미 수차례나 말하지 않았던가?

References
1. Park JH et al. Frictional forces between lingual brackets and archwires measured by a friction tester. Angle Orthod 74:816-824, 2004.
2. Geron S et al. Vertical forces in labial and lingual orthodontics applied on maxillary Incisors-A theoretical approach. Angle Orthod 74:195-201, 2004.
3. Stevenson JS, Kusy RP. Force application and decay characteristics of untreated and treated polyurethane elastomeric chains. Angle Orthod 64:455-467, 1994.
4. Taloumis JL et al. Force decay and deformation of orthodontic elastomeric ligatures. Am J Orthod Dentofacial Orthop 11:1-11, 1997.

 


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