즉시 부하
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즉시 부하
  • 승인 2006.01.05 16:00
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즉시 부하

임플란트 술식은 타이타늄의 생물학적인 특징에 대한 연구를 통해 성공적인 술식으로 자리 잡았다. 기존의 프로토콜에 따르면 예측가능한 골 유착을 얻기 위해서는 2단계 수술법을 통해서 골막하에서 치유 기간을 보내면서 하중이 가지 않도록 해야 한다.
그러나 기다리는 동안의 불편감이나 불안감 등은 환자나 의사 모두에게 과제로 남아있다. 그래서 수술을 한 직후에 임플란트에 하중을 가하는 것이 시도되어 왔고, 임상가들 사이에서 폭넓은 지지를 얻고 있다. 이에 대한 많은 논쟁과 의문들에 대한 답이 나오지 않은 상태이다.

서론
우리는 지금 long healing time이라는 전통적인 방법과 즉시 부하라는 초 스피드적인 치료방법의 전혀 상반된 개념 사이에 혼란을 겪고 있다. 즉시 부하나 early loading은 불과 몇 년전만해도 하악 전치부와 같이 골질이 좋은 곳에서나 가능한 술식으로 여겨졌었으나 요즘은 상악 구치부와 같이 골질이 좋지 못한 곳이나 single 임플란트에서도 즉시 부하를 시도할 만큼 매우 빠르게 변화되고 있다. 이제 전통적인 Branemark protocol은 재평가되어야 할 시점에 온 것이 분명하다.
그러나 immediate 또는 early loading에 대한 우리의 과학적인 지식은 현재 아주 제한적이다. 최근에 즉시 부하에 관한 긍정적인 연구 결과와 임상적으로 높은 성공률이 보고되고 있으나 아직은 무비판적으로 무조건 답습할 만큼 검증된 술식이 아니므로 성공에 영향을 미칠 수 있는 모든 요소와 적응증에 대한 충분한 숙지가 있은 후 조심스럽게 시도되어야 할 것이다.

조기 부하
1) 비하중 안정기간을 규정보다 단축하여 조기에 하중을 개시하는 것을 의미한다.
2) 조기 부하는 임플란트체 및 임플란트 방법이 개선되어 임플란트 주위의 골성치유가 촉진된 것, 다시 말하면 임플란트의 생물학적인 
    선에 따라 가능하게 된 방법이다.

즉시 부하
1) 임플란트 식립수술 직후부터 하중을 개시하는 것을 의미한다.
2) 기공물 제작 관계 등에서 임플란트 식립 수술 직후에 하중을 개시할 수 없는 경우에도 수술 후 2∼3일 이내부터 부하를 거는 것은 즉시
    부하로서 조기 부하와 구별되고 있다.
3) 임플란트 식립 수술 직후에 보철물을 장착했을 때는 상악 전치부의 소수치 결손증례 등에서 부하를 거의 가하지 않는 경우도 즉시 부하
    라고 부르고 있다.
4) 즉시 부하는 임플란트의 동요를 골형성 가능한 역치하에 억제되면 임플란트의 골성통합이 일어나는 것, 다시 말하면 임플란트의 물리
    학적인 개선에 따라 가능하게 된 방법이다.

적응증
1) initial stability : 45 Ncm의 힘으로 수술용 핸드피스를 이용하여 대부분 식립하고 마지막 2-3 클릭 정도만 ratchet을 이용하여 원하는
    깊이로 식립한다.
  ․ PTV (Periotest Value) : -4 이하
  ․ ISQ (Implant Stability Quotient) : 70 이상
2) bone quantity & quality : 골질과 골양이 풍부한 부위
3) anterior missing : thick bone, thick gingiva, sound extraction socket
4) denture : 대합치가 의치인 경우
5) 환자가 좋은 내과적인 상태를 가지고 있을 경우

금기증
1) 골밀도가 피질골의 지지가 없이 D4일 경우
2) 치조제의 확장이 요구될 때
3) 상악동 이식이 요구될 때
4) 2-3부위의 골벽 결손부위에 골이식이 요구될 때
5) 거대혀일 경우
6) 환자가 class Ⅱ, division 2일 경우
7) 환자의 내과적 상태와 전체적인 건강 상태가 위험할 경우
8) 심미적인 요구가 없거나 경제적인 이유가 있는 경우
 
즉시 부하 치료의 목적
골 이식편의 더 나은, 그리고 더 빠른 치유이고, 치유기간에 임플란트 상방의 보철물에 의한 하중은 골이 remodeling, reorganization되게 하여 trabeculae bone이 변위되고 대체되어 임플란트 주위 조직의 치유과정과 석회화가 가속화되게 한다(Wolff's 법칙).

즉시 부하에서의 provisional restoration의 형태 : Tarnow
1) screw-retained type이 쉽게 제거할 수 있기 때문에 조직 치유기간 동안의 macro-movement를 방지하는 장점이 있다고 하였다.
2) provisional restoration이 cement type인 경우에는 4-6개월 기간의 치유기간동안 제거하지 말 것을 추천한다.
3) cantilever 형태를 피하고 rigid metal casting을 이용하여provisional restoration을 보강할 것을 추천하고 있다.

즉시 부하에서의 provisional restoration의 형태 : Ericsson
1) 즉시 부하를 위해서는 자연치에 full arch occlusal support가 가능하고, 임시치아의 교합은 중심위, 중심교합위, 측방운동 등에서 전혀
    또는 거의 닿지 않게 형성한다.
2) 최종 보철물의 형태는 contralateral natural tooth와 같은 양의 교합 접촉점을 가지도록 형성한다.

즉시 부하에서의 provisional restoration의 형태 : Misch
progressive loading을 위해 처음 제작되어진 보철물은 하악의 모든 운동하에서 교합에서 1-3mm정도 떨어지도록 권유한다.

non-functional 즉시 부하의 적응증 : Misch
1) central occlusal contact과 excursion이 자연치에서 일어나는 부분 무치악 환자,
2) D1, D2, D3 type bone
3) screw-shaped implant body
4) 4mm or more in diameter with increased surface areas and designs to decrease crestal stress

non-functional 즉시 부하의 비적응증 : Misch
1) tongue thrust
2) pipe 흡연자
3) 같은 자연치와 닿지 않는 parafunctional habit

즉시 부하의 문제
즉시 부하의 문제들로서는 적응증의 문제, 심미성의 문제, 기술적인 문제를 들 수 있다.

1) 즉시 부하의 적응증은 임플란트의 미세동요가 골형성을 허용하는 역치 이하로 되도록 임플란트를 식립하는 것이 가능한 증례라고 생각된다. 따라서 충분한 초기 고정을 얻기 위해서는 다수의 식립이 가능하고 초기 고정을 얻기 위해서는 다수의 식립이 가능하고 교합의 재구성도 비교적 하기 쉬운 하악의 무치악 증례가 제일의 적응증이 된다. 또 충분한 골질과 골량을 갖고 있는 상악의 무치악 증례도 적응이 된다. 또한 부하를 가하지 않는 것에 의해 미세동요를 억제하는 것이 가능한 상악 전치부 소수치 결손증례도 적응증이라고 생각된다. 이것들은 즉시 부하의 임상보고예를 구성하는 결손 형태와 일치하고 있다. 또 이것들은 모든 결손 증례를 포함하는 것은 아니고 구치부 부분결손 증례에 관해서는 현재의 조기 부하 적용이 바람직하다고 생각된다.
임플란트 희망 증례의 대부분은 하악 구치부의 부분결손 증례로 즉시 부하의 적응증례 수는 당연히 제한된다. 또 임플란트 초기 고정의 평가로서 식립 torque치와 공명진동수가 이용되고 있지만 이것들은 임플란트 식립수술 전에 이용하는 것은 불가능하다. 또한 즉시 부하 임플란트 수술은 통상의 식립수술보다 장시간을 요하고 순서도 복잡하여 감염의 위험성이 증대한다고 생각되므로 환자의 전신상태 검사를 보다 면밀하게 할 필요가 있다.

2) 심미적인 문제는 고정성 보철물을 정착하는 증례에 한정되는 것이고 임플란트 식립수술 후의 임플란트 주위 점막의 형태 안정성에 관여하고 있다. Tarnow 등은 치간유두를 보존하기 위해서는 인접치간 접촉점에서 골정부까지의 거리는 5mm 이하일 필요가 있다고 서술하고 있고 임플란트 주위골의 높이는 점막의 형태에 중요하게 연관되어 있는 것이 이해된다.
그러나 전술했듯이 Akagawa, Sagara, Corso는 임플란트 주위골정부의 높이가 식립시에 비해 술후에 저하된 것을 보고하였고 그것에 따른 임플란트 주위 점막의 형태 변화가 심미성에 영향을 미칠 가능성을 생각할 수 있다. 또 즉시 부하 임플란트의 보철처치에 관한 번잡함을 경감하기 위해서는 즉시 보철물의 margin을 비교적 상방에 위치시키는 쪽이 유효한데, 이로 인해 최종 보철물 제작시 점막관통부의 자유도가 저하하여 심미성에 영향을 준다.

3) 즉시 부하의 기술적인 문제는 임플란트 식립 수술시의 보철 조작과 관계가 있다. 우선 통상의 임플란트 식립을 시행한 직후에 인상채득과 교합채득을 하는 번잡함은 치료시간의 장기화를 초래할 뿐만 아니라 감염의 위험성도 증가시킬 수가 있다.
또 무치악 증례의 수술 직후 교합채득은 교합상의 통상적인 사용과 악위치의 결정이 곤란하므로 정확성을 유지하는 것이 어렵다고 생각된다. 또한 즉시 부하 증례에서는 즉시 보철물과 bar attachment에 의해 임플란트끼리 연결시켜 초기 고정의 증대를 시도하는데, 그러기 위해서는 가급적 평행성을 갖고 예정 부위에 잘 임플란트를 식립하고 식립 기술의 정확함이 요구된다.

결론
즉시 부하는 임플란트를 이용한 단일 치아의 수복에서 치료기간을 단축시키는 동시에 연조직 및 골조직의 유지에 효과적인 방법임에는 틀림없으나 전통적인 임플란트 수복에 비해 많은 한계점을 내포하고 있다.
하지만 즉시 부하를 이용한 임플란트 수복은 심미적이고 기능적 향상을 위한 하나의 새로운 시도이며 앞으로 이 분야의 더 많은 연구가 진행되어야 할 것이다.




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