교정 진료 중 보험 청구가 가능한 항목
우선 건강보험의 기본에 대해 말씀드리고 싶어요. 과의 구분 보다 중요한 것은 환자의 주소와 증상이 건강보험의 대상이 맞는지 여부입니다. 치아교정(이하 교정)을 위해 내원한 환자가 건강보험의 적용을 받을 수 있는 경우는 크게 3가지로 생각해볼 수 있습니다.

첫째는 교정을 위한 치료가 건강보험의 적용을 받는 것입니다. 교정 및 교정을 위한 발치나 수술은 무조건 비급여라고 생각하시는 경향이 있는데, 엄밀히 말하면 교정도 심미적인 목적으로 하는 경우는 비급여이지만, 기능상의 문제로 교정을 하겠다고 하면 그때부터는 부정교합의 정도에 따라 급여가 될 수도 있습니다. 물론 이런 경우는 매우 드물고 게다가 교정 그 자체는 어떤 경우에 급여가 되는지 분명히 정해지지 않았기 때문에 매우 애매하기는 합니다.

둘째는 환자의 주된 주소는 교정이지만 상담과 진찰을 통해 다른 치과 질환을 동시에 치료해야 하는 경우입니다. 복지부 고시에서는 교정이나 보철 등 비급여 진료와 동시에 행하는 진료라 하더라도 치료를 목적으로 하는 경우는 급여에 해당한다고 명시하고 있습니다(보관 65720-1930호, 1998.12.30.).

셋째는 턱관절과 관련된 경우입니다. 교정을 위해 내원했더라도 파노라마에서, 혹은 임상 증상으로 턱관절의 이상 증상이 발견된다면 진찰료부터 파노라마 사진 촬영까지 모두 보험으로 인정 가능합니다.
또한 진찰 과정에서 급여에 해당하는 치료를 하나라도 하게 되면 보험진찰료도 적용 가능함을 우선 알아야 하겠습니다. 본문에 교정환자에게서 발생 가능성이 높은 건강보험 진료항목을 해설해 두었는데, 저는 추가로 치주치료에 대한 부분을 알려드리려 합니다.

부정교합이 있으면 치아우식증이나 치주질환의 발병확률이 높다는 것은 치과의사들은 모두 아는 이야기지요. 대부분의 교정치과에서 치석 제거를 진행할 것입니다. 거의 무료로 해주는 것으로 알고 있습니다. 그러나 조금만 건강보험 공부를 해보시면, 치석 제거가 어떤 경우에 보험이 되고 어떤 경우에 안 되는지 쉽게 알 수 있습니다. 그 규정에 맞게 환자분 동의를 구하고 적절한 진료를 하신 뒤 보험 청구를 하시면 됩니다. 교정 후 환자 관리를 위해서도 반드시 필요한 항목입니다.

적절한 보험 청구를 위해 반드시 알아야 할 사항
우선, 어떤 경우가 급여이고 어떤 경우가 비급여인지부터 먼저 알아야만 교정과에서 무엇을 놓치고 있는지 알 수 있습니다. 또한 우리나라는 네거티브 리스트(Negative list)라고 해서 비급여로 지정된 의료행위를 제외한 모든 의료행위는 급여로 판단해야 한다는 점도 알고 있어야 합니다. 이런 점까지 생각하고 보면, 사실상 교정과에서 보는 환자들의 상당수는 급여가 될 가능성이 아주 많아지지요.

둘째, 내가 진료를 제대로 하고 있다는 증빙을 잘 갖춰야 합니다. 또한 이것을 문서로 입증할 수 있어야 합니다. 따라서 진료기록부와 환자진료비 수납대장, 그리고 치료재료구입증빙서류를 잘 보관해 둬야 합니다.

교정치과에서 놓치고 있는 보험 청구의 중요성
여태껏 대부분의 교정치과에서는 급여진료비를 받아본 적이 거의 없을 것입니다. 이는 건강보험 법규를 잘 모르기 때문이며, 이런 현상이 계속 누적돼 교정치과에서 공부를 한 뒤 그동안 누락돼 왔던 부분의 건강보험 청구를 제대로 하면 오히려 심사평가원이나 건강보험공단이 눈여겨보는 현상이 나타나게 된 것이지요.이런 부분을 바로 잡으려면 교정치료를 하는 치과의사들의 노력이 필요합니다. 이대로 놔두면 스스로 권리를 포기하는 것이 되고, 이러한 현상은 점점 고착화돼 나중에 교정치과는 건강보험진료를 아예 못하는 것이 될 수도 있습니다(현재도 이와 비슷하게 인식이 되고 있습니다).

가장 당부하고 싶은 점은, 건강보험 진료를 왜 하는지 그 의미를 잘 알고 본인과 치과 의료의 정당성을 찾아야 한다는 것입니다. 우리 치과의사들의 존재 이유를 묻는 아주 중요한 질문입니다. 우리가 가장 경계해야 할 것은 건강보험 진료를 해서 돈을 번다는 식의 이야기입니다. 결론부터 말씀드리면 건강보험 진료로는 절대 돈을 못 법니다. 다만, 환자분들에게 치과의 문턱을 낮춰주고, 저비용으로 적정한 진료를 하며, 지금까지 우리가 잘 몰라서 찾지 못했던 우리의 권리를 찾는다는 마음을 갖고 주변 환자들에게, 심평원·공단·복지부에, 정치인들에게 끊임없이 진심으로 호소할 때 언젠가는 긍정적인 변화가 오리라 확신합니다.
또한, 국민들의 의식이 변하고 있다는 사실을 알아야 할 것입니다. 건보공단에서 발행하는 ‘평생 건강지킴이 건강보험(2012년 9월호, 통권 167호)’ 인터넷 판에 보면 이런 질문을 환자분이 했습니다.

“아이가 부정교합으로 음식 씹기가 불편해서 치아교정을 했습니다. 미용목적이 아닌데 왜 건강보험 적용이 안 되나요?”그렇습니다. 국민들의 의식은 변하고 있습니다. 더 이상 교정이 돈 많은 부자들만 하는 치료가 아니며, 내 아이가 부정교합이면 대부분 치료해줘야겠다는 생각을 합니다. 건강보험이 안되면 왜 안 되냐고 물어보게 됩니다. 이런 민원이 지속적으로 누적되면 언젠가 교정 그 자체도 실란트, 틀니, 임플란트가 겪었던 것처럼 건강보험으로 편입될 가능성이 있습니다. 이에 대한 대비가 필요할 것입니다.