Functional Prerequisites to Debonding Lingual Appliance
(설측장치 제거를 위한 기능적 전제조건)
 

 

 

교정치료에서 언제 장치를 제거하고 치료를 종료하는가에 대한 정답은 없다. 하지만 장치를 제거하기 위한 전제조건들은 분명 존재한다. 설측치료에서는 장치가 치아의 설측면에 부착되기에 이런 조건들을 보다 더 분명하게 임상적으로 확인할 수 있는 장점이 있다. Finishing Stage에서 고려되어야 할 교합의 중요한 부분들과 더불어 장치를 제거하기 전에 눈여겨 보아야 할 사항들은 크게 기능적인 부분과 심미적인 부분으로 나누어서 생각할 수 있다. 이번호에서는 기능적인 면을 다루어 보고자 한다.

기능적인 고려대상에서 가장 중요한 관심을 가져야 할 사항은 하악의 움직임에 대한 조건들이다. 하악의 좌우 움직임에서 구치부 치아들이 서로 간섭을 받지 않는 환경은 Centric Occlusion (CO)의 앵글 Class I 관계만큼이나 중요한 교정치료의 결과를 평가하는 척도가 된다. 가장 바람직한 조건은 견치에서 이런 조건이 충족되는 ‘Canine Guidance’가 이루어지는 환경을 만드는 것이다. 이는 intercuspal position (ICP)에서 어떤 좌우 움직임에도 부드러운 구치부의 disclusion이 발생되는 교합을 의미한다. 즉 centric stop 후의 하악 움직임이 ICP에서 전치부를 보호하고 이 역할을 견치가 주도하는 교합이다. 바꾸어 말하면 전치부가 하악 움직임에서 구치부를 보호하는 기능을 수행하게 하는 교합이 Functional Occlusion의 기본 조건이다.

Canine guidance는 하악이 움직이는 방향인 working-side에서만 상하 견치의 contact이 이루어지는 교합을 의미한다(그림 1). 왜 견치가 이런 역할을 담당할까? 그 첫 번째 이유는 치열에서 견치의 위치에 관계가 있다. 아치형의 커브가 가장 심한 곳에 견치가 위치하기에 상하악 아치의 움직임을 제어할 수 있는 가장 전술적인 치아 위치이다. 두 번째 이유는 다른 치아에 비해 뿌리가 길고 치조골과 닿는 면적이 넓기에 충격 흡수에 효과적이기 때문이다. 세 번째 이유는 치아의 형태이다. 견치는 crown-root 비율이 가장 좋기 때문에 기능적인 움직임에 대한 attrition에 효율적으로 대응할 수 있다. 마지막 이유로는 견치 주위의 치조골 환경을 들 수 있다. 교합력을 이겨낼 수 있는 compact bone 비율이 구치부보다도 더 높다. 이런 여러 가지 이유들로 견치는 기능성 교합에 제일 중요한 역할을 담당한다. 최근 연구에 의하면 견치들의 접촉이 구치부들의 접촉 환경보다 감각신경 신호의 안면근육 활성화를 낮춘다는 보고도 있다. 즉 불필요한 근육의 활동을 줄여 효과적인 교합 환경을 조성한다는 의미이기도 하다.

하지만 치아들의 형태나 손상으로 인해 canine guidance가 이루어질 수가 없을 때도 있다. 이럴 경우에 부여되는 ‘Group Function’은 견치의 역할을 모든 구치부 치아들이 도맡아서 해야 하는 비효율적인 교합 형태이다. 이 경우는 working-side에서 견치와 모든 구치부 치아들의 contact이 이루어진다(그림 2). 주로 전치부 치아의 소실로 이루어지는 교합이지만 의도적으로 이런 교합 형태를 고려해야 되는 경우도 있다. 전치부의 치주조직이 건강하지 않은 경우나 전치부 치아의 유전적인 부재로 인해 소구치가 견치의 역할을 담당할 때도 종종 이런 교합형태가 이루어진다. 보철물이 많이 장착된 경우에도 이런 교합을 보게 되지만 group function은 canine guidance에 비해서는 덜 건강하고 비효율적인 교합관계임에는 틀림없다. 교정치료로 모든 구치부 치아에 group function을 부여하기도 쉬운 작업이 아니기 때문에 canine guidance를 고집하고, 장치제거 전에 확인해 하악의 안정적인 움직임에 구치부의 간섭이 일어나지 않는 치료 목표를 세우도록 한다. Balancing-side에서는 canine guidance나 group function 모두에서 치아 간의 접촉이 배제되어야 한다.

하악은 좌우뿐만 아니라 앞뒤로도 움직이는 관절이다. 하악의 전방 이동 시 하악의 전치부 치아들은 상악 전치부 치아들의 설측면을 따라 미끄러지듯이 움직여야 한다. 좌우 움직임과 마찬가지로 견치는 전방이동에서도 주춧돌 역할을 담당한다. 구치부 치아들의 간섭을 배제하는 이런 교합형태를 ‘mutually protected occlusion’이라고 부른다. CO 상태에서는 모든 구치부는 접촉이 이루어져야 하고 전치부는 살짝 떨어져 있어야한다. 하지만 하악의 전방이동이 시작되면 구치부도 이개가 자연스럽게 이루어지기 위해서는 ‘overjet’과 ‘overbite’이 중요한 기준이 된다. 만약 수평적인 기준인 overjet이 3mm 이상이라면 전치부의 protrusive contact이 이루어지기 위해서는 하악의 움직임이 길어져야 하고, 이는 고스란히 구치부의 희생으로 갚아야만 한다. 즉 구치부의 마모가 심해진다는 뜻이다. 그래서 교정 장치를 제거하기 전에는 반드시 환자의 좌우뿐 아니라 앞뒤 하악 움직임에 대한 운동반경도 체크하도록 한다.

Ricketts는 상악 제2 소구치의 위치가 잘 치료된 교정치료 결과에 핵심적인 치아라고 말했다. 상악 제2 소구치는 하악 제1 대구치의 mesial inclination의 교합으로 하악 소구치들과의 교합공간을 좌우한다고 했다(그림 3). 이런 이유로 앵글 Class I 교합의 척도인 상악 제1 대구치의 mesiobuccal cusp은 하악 제1 대구치의 mesiobuccal groove와 정확히 만나는 것이 아니라 조금 더 distal에 위치되어야 한다고 언급했다. 이런 교합형태는 가장 효율적일 뿐만 아니라 자가청결 기능과 함께 자연스러운 기능적 교합의 보호기능까지 겸한다고 했다. 이런 완성된 교합을 이루기 위해서는 특히 치아들 간의 interproximal contact(IPC)이 중요한 요소로 작용한다. 대략적으로 IPC은 치아의 1/3 occlusal 위치의 proximal wall에 존재한다. 하지만 하악 구치부에서는 이보다는 buccal쪽 즉 central fossa쪽에 위치한다. 이 상악 접촉점들을 측면에서 관찰한다면 상악에서 견치까지는 cervical 쪽으로 올라가고 다시 구치부로는 incisor쪽으로 내려간다(그림 4). 불완전한 IPC은 음식물의 impaction으로 인해 치주조직에 염증을 유발시키며 인접 치아들과의 marginal ridge의 수직적인 관계를 흩뜨려 결국 치조골의 손상을 일으키게 되기에 교정적인 문제뿐만 아니라 포괄적인 치과의 문제를 유발하기 때문에 반드시 장치 제거 전에 치실로 확인하도록 한다.

상악 견치의 위치로 인해 교합의 불안정을 감수해야 했던 설측 케이스를 소개한다. 전치부 총생과 하순의 돌출을 주소로 교정치료 상담을 여러 곳에서 받았지만, ‘Anterior Setback Surgery’가 권해졌던 32세의 여성 환자이다. 방사선 진단에서 환자는 ANB(0)가 골격적인 Class III를 나타내었고, 전치부의 interincisal angle(102)은 둔각으로의 조정이 필요했다. 특히 하악 전치들의 각도는 1/MP (108)를 토대로 치료 중 적절한 root torque이 계획되어야 했다. 치료 계획은 설측교정의 하악 anchor 밸류를 감안해 상하악 모두 제1 소구치를 발거하기로 했다. 상악 구치부의 anchor는 transpalatal arch로 보강했다. 전치부 피개가 부족한 경우이기에 diagnostic setup에서 overbite량을 증가시켜 3-4mm의 피개가 이루어지도록 했다. 23개월간의 설측 치료 후에 하순에서 특히 눈에 띄는 치료 결과를 얻었으며, 부가적인 하악전치의 각도 조정을 위해 stripping으로 얻은 공간으로 순측버튼을 이용한 crown tipping을 시행했다(그림 5-10). 환자는 견치들의 ectopic 위치로 인해 정상적인 canine guidance가 이루어지지 않았지만 치료 후에는 보다 안정적인 기능성 교합이 회복되었다.

Reference
1. Ricketts RM. Occlusion – the medium of dentistry. J Pros Dent 1:39-60, 1969.
2. Rufenacht CR. Fundamentals of Esthetics. Quintessence publishing Co. Chicago, Illinois, 1990.
3. Zachrisson B, Alnaes L. Periodontal condition in orthodontically treated and untreated individuals. I. Loss of attachment, gingival pocket depth and clinical crown height. Angle Orthod 43:402-411, 1973.
4. Lee RT. Arch width and form: a review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 115:305-313, 1999.