이번 호에서는 최근 치과계에서 주목받고 있는 우식진단과 예방의 새로운 패러다임을 중심으로 개원가에서 활용하는 예방술식과 환자관리, 치과병원 내 환자를 위한 예방 가이드라인 및 우식진단법을 살펴본다. 예방치과가 과연 치과계의 미래의 새로운 블루오션이 될 것인가? 그 선결과제는 무엇인가? 현재 불고 있는 예방치의학의 트렌드를 통해 치과의 미래를 살펴본다.

 

100세에도 건강한 치아시대

영국 브리슬 대학 보존학교실 엘다톤 교수는 저서에서 “사후처리에 몰두하는 치료중심의 치과의료는 끊임없이 수복을 반복하는 함정에 마치 자전거 바퀴가 회전하듯이 치료한 치아를 또 다시 재치료하게 되면서 점점 더 새로운 문제를 일으키는 오류를 범할 수 있다”고 지적한 바 있다. 따라서 21세기 구강보건의료는 환자의 신뢰와 만족을 통한 개인의 라이프 스타일에 맞는 치아와 구강건강을 지원하는 환경구축과 건강을 보장하는 공공정책 수립이 중요하며, 그 방향은 ‘예방’과 ‘치아와 구강건강’에 중점을 두어야 한다고 밝히고 있다. 치과진료의 방향이 치료중심형에서 건강증진형으로 진행될 때 치아우식에 대한 기본 진단과 그 처치는 예방중심의 치과치료에서 더욱 중요성을 띄게 되며, 신뢰에 기반한 치과진료가 가능해진다.
 

예방치과분야에서 차지하는 초기 우식의 진단과 처치는 핵심이라고 볼 수 있다. 최근 우식의 메커니즘과 함께 구강내 탈회와 재광화의 임상적 의미가 다양하게 실험되고 있으며, 우식을 체계적으로 분류, 평가하고 그 위험도에 따른 우식 관리 프로그램 등의 발전 등 다양한 시도가 이뤄지고 있다. 아울러 날이 갈수록 새로운 진단 장비와 기자재 등장이 이뤄지고 있다.
 

예방의 출발, 우식진단
치아우식진단은 환자가 치과에 내원 시 치료 여부와 치료계획 수립에 있어 기본이 된다. 질병과 질환을 진단과 예방의 큰 틀안에서 볼 때 과거의 외과적 개념의 치료에서 점차 예방의료적 접근법이 대세를 이루고 있다. 따라서 치과의 모든 질환에서 기본이 되는 우식진단이야말로 치과진료의 첫 걸음이 된다. 아울러 치아우식을 억제하고 예방하는 데 있어 가장 효과적인 접근법으로서의 불소의 이용과 바니시의 적용 등은 치아우식 검진-우식처치-관리 등으로 이루어진 구강건강의 가장 기본적인 사이클을 이룬다.

그러나 우식진단은 과거 사진이나 탐침, 방사선 사진 등을 이용한 판독 등 다양한 방법이 적용되는 데 반해 진단의 객관성 확보가 다소 어려웠다. 따라서 이를 위한 다양한 기자재가 출현, 발전해왔다. 이들 장비들은 Diagnodent와 같이 레이저 형광원리를 이용하거나 최근 다양하게 출시된 LED와 필터를 이용한 진단장비, 그리고 그 데이터를 토대로 우식부위를 분석하는 기법들이 도입되고 있다.

Diagnodent의 경우, 치아우식진단은 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)를 기준으로 살펴 민감도는 우식이 있는 경우, 실제로 우식이 있는 반응이 나올 가능성을, 특이도는 우식이 없다고 판단되었을 경우, 실제로 우식이 없는 반응이 나타날 가능성을 의미한다. 이 두 가지가 높을수록 진단의 신뢰도가 높다. 그리고 이들 진단장비들은 caries detector 용액과 병행해서 확인하고 intra oral camera 등과 함께 사용하기도 한다. 최근 들어 속속 등장하고 있는 기자재들은 다양한 우식진단의 유효성과 객관성을 도울 수 있는 특성들을 제시하고 있다. 환자들에게 보여줄 수 있는 명확한 수치 제시를 통해 치과의 신뢰를 회복하고, 구강건강에 대한 경각심을 심어줄 수 있는 실질적인 지표를 보여줄 수 있는 제품도 개발되고 있다. 예를 들면, 미생물의 검출과 타액의 완충능력 측정을 통해 치료의 조기개입을 가능하게 하는 CRT (Carious Risk Test)와 같은 우식 위험 시험 기자재는 일본을 비롯, 미국, 유럽 등의 선진국에서는 치아우식증 예방을 위한 관리시스템으로도 주목받고 있다.

 

예방 트렌드의 키워드
예방은 크게 ‘충치예방’ 과 ‘잇몸질환’의 두 가지 영역으로 구분된다. 충치예방은 충치를 불소나 실런트를 이용해 예방진료를 실시하고, 잇몸질환은 주로 치주영역에서의 치료를 실시한다. 현재까지 예방치과진료의 개념은 이미 진행된 상태의 충치제거를 위한 치료에 국한돼 왔지만 차츰 눈에 보이지 않는 전 단계 충치를 검진하고 진단을 통해서 충치를 선제적으로 예방할 수 있는 개념이 주목받고 있다. 이에 따라 다양한 진단기기 외에 제품들의 적용이 다양해졌다.

일단 진단이 확정되면, 오랄팩, 불소바니시, 실런트 등의 처치가 막연히 접근하던 부분에서 보다 명확한 목표대상으로 설정되며, 이들이 예방치과진료의 한 영역으로 자리잡게 된다. 학계에서도 불소바니시의 비교영역 연구가 등장할 정도로 예방이 이제 충치연구자들에게 새로운 영역으로 부상하고 있다.

그러나 일부에서는 최근 불어닥친 예방에 대한 관심도를 잘 활용해 치과영역의 새로운 패러다임으로 삼을 수 있도록 치과계 전체가 잘 연구, 활용해나가야 한다는 목소리가 커지고 있다. 즉, 예방진료를 잘 활용해, 환자의 신뢰를 구축해나갈 수 있도록 하자는 것. 과잉진료는 불소도포 등을 통해 할 수 있는 처치를 핸드피스와 같이 비가역적인 진료를 수행하는데서 비롯된다. 아울러 치아우식증 예방과 최소침습적 관리가 세계적인 트렌드가 되면서 우식위험의 조기인지를 통해 개별적인 관리와 통증없는 치료를 환자에게 제공하고, 이를 기초로 신뢰에 기반한 장기적이고 지속적인 관계를 형성하는 방식에 관심이 점차 커지고 있다.
 

치아우식의 발생기전을 먼저 이해하자
치아우식증은 구강 내 세균이 남아있는 탄수화물을 분해하여 산으로 만들어, pH가 5.5이하로 떨어지면 치아의 무기질이 분해됨으로써 발생한다. 탄수화물 중에서도 설탕은 입안의 세균들이 분해하기가 쉬워 우식증을 가장 많이 발생시킨다. 치아우식증은 유아기와 청소년기에 가장많이 발생하며 치아의 무기질이 성숙해진 성인에서는 정체된다. 그러나 노인이 되면 다시 증가하는 경향을 보인다. 갱년기 이후의 여성 노인이나 약물을 복용하는 노인 등에서도 침이 적게 분비돼 세균이 만든 산을 완충하는 능력이 저하되기 때문이다.

치아우식증을 예방하는 기본 방법은 이닦기, 불소법, 치면열구전색(치아 홈메우기) 등을 꼽을 수 있다.

 

*이닦기 : 가장 기본적인 방법으로 치면세균막을 제거한다.
*불소이용법 : 불소를 섭취하거나 바르는 방식으로 보건소와 치과병·의원등에서 불소가 함유된 젤이나 바니시를 치아에 도포, 불소를 치아와 결합시키는 시술 등이 포함된다.
*치면열구전색(치아 홈메우기) : 통상 아동들의 치아우식증 중 90% 이상이 치아의 열구 등에 발생하기 때문에 치아우식증 예방법으로 치면열구전색이 널리 사용된다.

 

개원가에서 활용하는 예방술식과 환자관리
대표적인 예방술식으로 불소 도포와 실런트를 꼽을 수 있다. 불소 도포는 불소를 희석시킨 불소액, 불소 젤, 불소바니시 등을 사용해 치면에 불소를 침착시키는 방법이다. 불소는 건전한 치아표면보다도 충치부위의 표면에 더 잘 침착하며, 충치가 일어난 초기부위에 불소가 대량 침착하면 불화인회석을 형성해 효과적으로 충치를 치유시킨다.

불소가 충치를 예방하는 기전은 3가지로 불소가 △치아경조직의 주성분인 수산화인회석과 결합해 산에 용해가 잘 되지 않는 불화인회석을 형성하거나 △무기염이 유리상태로 포함돼 있는 타액 중에서 인산칼슘 같은 무기염이 치아 표면에 침착되기 좋은 조건을 제공하며, △효소계로에 작용해 충치를 예방하게 된다.

치아 우식을 예방하기 위해 불소를 사용하는 방법에는 수불사업으로 대표되는 불소 복용법과 불소 도포법으로 나눌 수 있다. 불소 도포법은 다시 불소 겔과 폼, 크림, 바니시, 불소이온 도포기를 이용한 도포 등을 활용한 전문가 도포법과 치약 등을 활용한 자가 도포법으로 분류된다.

전문가 도포법 중에서 가장 대중적인 술식은 트레이를 이용한 불소 젤 처치법으로 제품의 가격 경쟁력과 편리성 때문에 불소 바니시가 소개되기 전까지 전 세계적으로 많이 사용됐고 지금도 개원가에서 손쉽게 사용하는 제품 중 하나에 속한다.

최근 국산화가 활발히 진행되며 시장의 핫 키워드로 떠오른 불소 바니시(Fluoride Varnish)는 1960년대부터 소개되기 시작한 제품이다. 브러시와 시린지 팁 등을 이용해 치면에 도포하는 방식으로 사용이 간편하고, 영유아들이 삼킬 염려가 적어 안전성이 우수하다. 치질에 긴 시간 잔존하면서 더 많은 불소를 침착시키므로 예방효과 면에서도 우수하다.

불소바니시는 지각과민증을 완화시키고 치아를 단단하게 하는 데에도 효과적으로 활용된다. 치주질환으로 인해 치근이 노출되거나 노화로 인해 치경부가 마모돼 시린 증상을 호소하는 성인, 특히 노인들에게 불소바니시를 처치할 경우 지각과민이 둔화되는 효과를 거둘 수 있다.
 

예방치과의 문턱낮추기
불소를 이용하거나 치면열구전색법 등과 같은 시술은 엄밀한 의미에서 치아우식증에 대한 예방적 치료접근법에 해당된다. 그러나 잇몸질환은 예방이라는 표현보다는 관리의 개념으로 접근하는 것이 적절하다. 현재 전 국민 20세 이상을 대상으로 스케일링 급여화도 시행됐으나 치과에 내원하는 비율은 24.1% 밖에 안돼, 이는 미국의 85%나 스웨덴 80% 등 선진국과 비교해볼 때 상당히 낮은 수준이다. 이는 치과에 내원해 관리받을 수 있는 영역을 높여가야 한다는 의미가 된다.

즉, 치과에 아파서라기보다는 관리를 받기 위해 환자가 치과에 내원하는 시스템으로 전환될 경우, 환자의 구강건강 증진을 통한 치과의 환자관리는 물론 전체적인 구강건강 관리 비용의 효율화를 꾀할 수 있다. 예방관리를 받기 위해 내원하는 환자는 전통적인 수복이나 보철영역 치료의 대상이 될 가능성이 높으며, 평소의 관리를 토대로 쌓인 신뢰는 환자와 치과 모두에게 윈윈할 수 있는 영역이 되는 것이다.

 

어떻게 블루오션으로 만들 것인가?
예방의 정의는 현재 치과계가 치료하고 있는 모든 술식이 광의의 예방이라고 볼 수 있다. 즉, 제1의 예방, 제2의 예방, 제3의 예방분야처럼, 심지어 양악수술도 다음 질병을 예방하는 개념에서 예방치료 분야로도 해석할 수 있다. 예방치과에 대한 관심이 높아지면서 예방이 별도의 전문영역으로서의 학문적 접근이 아닌 지금까지 치과계가 밟아온 범위임을 주목할 필요가 있다. 그러나 일선 대학과 개원가의 현실이 다르고, 치과병·의원에서도 그 규모에 따라 예방치료에 대한 개념과 접근법에 차이가 발생한다.

윤홍철(베스트덴 치과) 원장은 “예방이 새롭게 출현한 것이 아니고 지금까지 우리가 묵묵히 해온 분야이므로 예방의 의미를 너무 협의의 의미로 잡지 말고 치과영역에서의 검진분야 개척을 이루어 나갈 수 있는 분야로 키울 필요가 있다”고 밝혔다. 자칫 과거 임플란트 시장이 목초지의 난개발처럼 황폐화되지 않도록 예방분야에서는 학회 등을 중심으로 중지를 모아 신뢰를 쌓아가는 새로운 시장단계의 도입으로 삼자고 주장했다.

치과계가 예방분야에서 주목할 또 다른 분야는 공공의료분야와의 연계성이다. 최근 각 지역 보건소에서 예산확대를 통해 충치가 많이 발생하는 아동을 대상으로 불소겔 도포 사업을 실시 중이다. 이들 구강관리를 위한 전국 각 치과의사회 및 보건소의 움직임이 증가하면서 이는 선순환적으로 구강관리를 위해 개원가로 향한 발길을 높이는 효과를 불러오고 있다.
 

또 다른 시장과 영역, 안티에이징
 

 

예방진료의 또 다른 영역으로 일부에서는 인구수명 고령화에 따른 노화 대비, 즉 안티에이징도 치과계가 주목해야 할 분야로 꼽고 있다.

건강보험심사평가원에서 발표한 2014년 3/4분기 진료비 통계지표에 따르면 ‘치은염 및 치주질환’이 2위에 오르는 기염을 토했다. 1위를 차지한 본태성(일차성)고혈압의 증감률이 7.3%인 것에 반해, ‘치은염 및 치주질환’은 노인 1인당 진료비 6만2122원으로 전년 동기 대비 36.6%가 증가한 것. 이는 치과에서의 노인환자 내원 비율이 높아지고 노년층의 구강건강에 대한 관심도가 증가했음을 보여준다.

실제 치과의원의 요양급여 실적이 2011년 1조3772억 원에서 2013년 1조8249억 원으로 꾸준히 증가하고 있는 가운데, 2014년 3분기까지 1조6932억 원을 기록중이다. 특히 임플란트 급여화만 봐도 올 7월부터 만 70세로, 내년에는 만65세로 그 대상범위가 확장되며 광중합레진과 관련한 보험급여 외에도, 금연보험 등 사회보장성 범위가 확대되면서 이들 시장에서의 선제적인 관리에도 예방의 역할을 주목할 필요가 있다.
 

예방치과의 미래
그렇다면 실질적으로 치과계가 지금부터 준비해나가야 할 사항들은 어떤 것이 있을까?

대부분의 전문가들은 이제부터 막연한 접근보다는 관련학회등에서 프로토콜을 정리해 나갈 필요가 있다고 지적하고 있다. 최근 이런 현상이 충치의 정도를 등급으로 나눈 ICDAS(International Caries Detection and Assessment System)나 각각의 진료의 진단에 대해 어떤 약물과 재료를 사용하면 좋을 지 처방해주는 CAMBRA(Caries Management by Risk Assessment)와 같은 치아우식증 진단 및 치료에 대한 기준이 학계와 업계, 그리고 개원가에서 공동의 이해와 관심사를 갖고 접근, 마련해나가야 한다.

아울러 치과계에서도 예방술식을 예방의 한 분야로만 인식하기보다는 검진영역으로 키우는 노력이 필요하다. 일반 메디칼 분야에서의 진단은 건강한 사람도 진단과 관리를 받기위해 정기, 비정기적으로 내원하듯이 치과에서도 질병유무와 관계없이 구강검진 시스템이 이루어진다면 치과계의 선순환적 시스템 정착과 신뢰기반의 진료가 가능해질 것으로 기대된다. 그러나 이를 위해 검사에 이용하는 장비나 시약 등이 전무해, 시장 자체 형성이 거의 이루어지지 못한 점은 극복되어야 할 과제이다. 따라서 지금부터라도 이를 만들어내서 검진 시장을 새롭게 키워나갈 필요성이 있다.

검진에 대한 이해와 시스템이 부족한 상황에서 돈으로 바로 연결되는 예방술식은 애써 키워놓은 예방치과에 대한 신뢰를 잃을 가능성이 높다. 따라서 검진영역의 시스템화를 통해 정확한 진단이 이루어진다면 기존 진료축과 함께 눈으로 보이지 않는 충치까지 보다 명확해진 진단에 따라 치아우식 예방진료와 잇몸관리 진료가 활성화 될 수 있다.

예방은 천천히 그러나 잘 다지면서 가야한다

 

시장에서는 예방시장은 이제 시작됐다고 평가하고 있다. 예방분야는 아직 즉각적인 경제효과를 기대하기 어렵기 때문에 일부 업체들의 과도한 컨설팅식 마케팅은 예방치료분야가 마치 임플란트 초창기와 같은 조기과열현상을 야기할 수 있다는 우려가 일고 있다.

치과진료 시장의 성장은 경제논리에 따라 과도한 집중이 이루어지기 쉬운 구조가 되어가고 있다. 과거 임플란트 시장에서 경험했듯이 편협되게 성장할 경우, 그 폐해는 치과계 전체와 국민건강에 회복하기 힘든 악순환의 고리를 만들 수 있다. 이제 서서히 불어오고 있는 예방진료는 과거의 경험을 토대로 중심을 잡고 새로운 것을 하려는 것이 아닌 한쪽으로 치우친 것을 균형을 잡는다는 시각으로 시작해야 한다.

예방진료 분야는 지금까지 치과의사로서 도덕적으로 묵묵하게 수행해온 대다수 개원의들에게 선순환의 영역 으로 자리잡아야 하기 때문이다. 예방은 치과진료의 신뢰의 기본이자 그 출발점이며 치과계 미래의 초석이 될 얼마남지 않은 미래의 먹거리로 키워야 하는 분야이기도 하다. 우식의 진단과 예방진료를 위한 관련 기자재의 상세한 내용은 기획표와 기획하이라이트에서 자세히 살펴볼 수 있다.

 

참고문헌:
충치예방을 위한 불소의 활용-대한나래출판사 2003
소아예방치과-김진범, Korean Journal of Pediatrics Vol.51.No.2.2008
덴포라인- 김백일, 윤홍철- 예방과 진단임상편 2013년 9월호