[교정임상] Virtual Esthetic Considerations in Lingual Orthodontics
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[교정임상] Virtual Esthetic Considerations in Lingual Orthodontics
  • 심영석 원장
  • 승인 2015.05.04 13:54
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시각적 심미성 위한 설측치료

 

 

 

 

 

 

 

치아교정이 끝나가는 후반기의 치료과정에서 중요시 여겨야 할 심미적인 조건들은 너무 많다. 하지만 설측장치를 제거하기 전에 기본적인 심미적 조건들은 적정 기준에 맞춰야 한다. 지난 4월호에서는 큰 틀에서 판단하고 비교해야 되는 안모의 연조직에 대한 기준들을 Sarver의 눈높이에 맞춰보는 기회를 가졌다. 물론 악정형수술 환자의 치료기준을 정리한 문헌을 토대로 기술됐지만, 설측교정의 치료를 마무리하는 기준에도 적합하다. 이번 호에서는 교정치료의 심미적인 기준들 중 구강 안에서 점검해야 될 세부적인 조건들을 다뤄볼까 한다.

교정치료의 심미적인 기준들을 정리하고 논문으로 발표하신 석학들 중에는 Sarver 외에도 Vincent G Kokich 교수가 있다. 워싱턴치과대학 교정과에 재직하시면서 미국교정학회지의(American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics) 편집장을 역임하시다가, 재작년 여름에 타계하신 분으로 현재 미국교정전문의(American Board of Orthodontics) 시험의 심미적인 기준의 토대를 만드신 교수이다. 이번에 다룰 부분에서는 두 분 석학들의 견해가 겹치는 부분들이 많지만 다른 점들도 있기에 필자의 기술은 개원의인 Sarver의 기준에 따른다는 점을 미리 밝히고 전개하려 한다.

Sarver는 ‘miniesthetics’과 ‘microesthetics’라는 범주를 통해 장치를 제거하기 전에 구강에서 이뤄야할 교정치료의 심미적인 기준들을 기술했다. 스마일라인 외에도 악궁과 잇몸과의 관계나 대칭적인 요소들을 정리해서 그 기준들을 제시했다. 그 첫 번째가 바로 정면에서 바라보았을 때 보이는 전치부 비율의 심미적인 기준이다. 사실 치아의 크기는 전치부만이 아니라 전체 치열의 심미성을 가름하는 가장 중요한 척도가 된다. 그렇기에각 치아들은 적정 비율의 크기가 배열됐을 때 가장 심미적이다. 이런 기준들은 이미 1944년에 Ballard가 치아 사이즈를 고려한 교정치료에 관해 발표한 논문을 통해서도 그 중요성을 이어 짐작할 수 있다. 만약 왜소 측절치가 있다면 공간을 두고 치료 후에 보철적으로 ‘라미네이트’와 같은 치료를 받는 것이 심미적으로 우선시 돼야 한다. 심미적인 기준은 정면에서 보이는 상악 전치부 넓이(virtual width of maxillary anteriors)에서 중절치를 100으로 봤을 때, 측절치가 62가 되고 견치는 52가 됐을 때 가장 조화롭고 예쁘게 보인다. 그리고 측절치를 1로 잡았을 때, 중절치는 1.62 그리고 견치 넓이는 0.62 정도만 보이는 것이 시각적인 선호도가 가장 높다(그림 1).

 

 

치은의 높이도 교정치료를 마무리하는 기준으로 중요한 요소 중 하나이다. 사실 교정치료의 첫 단계인 leveling stage는 치아의 길이를 맞추는 것이 아니라 치은의 높이(gingival height)를 맞추는 단계이다. 물론 치은의 색이나 형태 등도 중요한 시각적인 요소이지만 교정치료로서 쉽게 바꿀 수 있는 상악 치은의 높이는 중절치와 견치가 비슷하고 측절치가 그 보다 조금 더 낮은 것이 좋다. 하지만 각 치아에서 치은의 가장 높은 부분은 측절치에서는 중앙이지만 중절치와 견치는 이보다는 더 원심 쪽으로 위치한다(그림 2).

 

 

치은의 높이는 구치부에서는 더욱 더 중요하다. 특히 proximal contact을 위한 marginal ridge의 높이는 치조골의 높이를 좌우하는 척도이기에 동일한 높이로 맞추도록 해야 한다(그림 3).

 

 

설측교정은 성인들이 주 환자층을 구성하기에 교정치료를 받고나면 사이치은(interproximal gingiva)이 부족해서 black triangle(BT)이 생기기 쉽다(그림 4). Kokich 교수는 특히 여기에 관해 역설하며 교정치료 후에 성인들의 심미적인 만족감을 떨어뜨리는 주범이라고 지적했다. 아무리 치아가 겹쳐있어도 성장기 환자의 경우에는 BT가 생기지 않는다. 반면 성인들의 경우에는 나이가 많을수록 BT가 생길 가능성도 높아진다. 성인 환자를 치료하는 설측교정에서는 BT가 생겼을 경우를 항상 생각해 치료를 계획하고 진행해야 한다(그림 5).
흔히 ‘스트리핑(stripping)’이라고 부르는 interproximal enamel reduction에 대해서는 Sheridan의 방식이 가장 많이 언급된다. Sheridan은 80년 중반에 임상논문을 통해 교정치료에서 성인 환자들에게는 ‘Air-rotor stripping(ARS)’이 발치에 우선해서 치료계획으로 고려돼야 한다고 치료증례들을 예시했다.

 

 

ARS는 무조건 발치를 배제하고 치아 사이를 삭제하는 방식이 아니라 치밀한 치료계획 아래 실행돼야 그 결과도 만족스럽다. ARS를 시술하기에 앞서 치아들의 in-out rotational 수정이 먼저 이뤄져야 한다. 만약 시술 경험이 부족하다면 치은을 보호하는 기구를 사용하는 것이 좋다. 가장 간단한 방법은 나무웨지를 사용하면 삭제할 접촉점 아래의 치은을 보호할 수 있다. 필자는 ARS 도구로 디스크 타입을 선호하지만 상업적으로는 많은 형태의 기구들이 시판되고 있다(그림 6).

 

 

왼쪽 맨 아래에 있는 기구가 혀를 보호하기 위한 장치이고, 오른쪽 맨 아래에 보이는 기구가 갈아낸 삭제량의 두께를 측정하는 기구이다. BT를 줄이는 목적으로 ARS을 시행하고자 한다면 한 번에 모든 enamel을 삭제하는 방식보다는 2~3회에 나눠서 시술하는 방식이 바람직하다. 혹시 있을 시린 증상을 차단하고 충치를 예방하기 위해 시술 후에 불소도포를 시행할 수도 있지만 꼭 필요한 단계는 아니다.

그럼 과연 ‘얼마나 enamel을 삭제할 수 있을까?’란 의구심이 든다. 대략 존재하는 두께의 50%는 제거해도 임상적으로는 별 문제가 없다는데 모든 치과 학술단체들이 동의하고 있다. 최근 논문들에 의하면 전치부에서는 치아 당 0.5mm 정도를 삭제하고 6.0~7.0mm까지의 전치부 공간을 만들 수 있다는 기준에도 별다른 이견이 없다. 한 가지 임상 팁을 제시하자면 핸드피스로 시술하고 난 뒤 띠 형태로 된 다이아몬드 사포를 이용해 면을 다듬어 주면 밀접한 contact을 재설정하는데 도움이 많이 되고 전치부 relapse도 줄일 수 있으니 기억하도록 하자(그림 7). 너무 과도하게 남용되지만 않으면 ARS 방식은 치아나 치은건강에 전혀 해가 되지 않고 BT를 효과적으로 줄일 수 있다.

 

 

하순의 부자연스러움과 잘 씹히지 않는다는 주소로 내원한 여성 환자이다. 상악은 토미사의 Clippy-L 설측장치를 부착했고 하악은 토미사의 Crystalline 순측장치로 치료가 이뤄졌다. 비발치로 처음 leveling 단계를 거치면서 입술의 돌출이 감지돼, 제 1 소구치를 발거하는 치료계획으로 변경한 치료증례를 소개한다. 구치부는 좌측이 Angle CL II 교합이었고, 우측은 Angle CL I 교합이고, 견치는 Angle CL II 교합이었다(그림 8-9).
발치 후 En Masse 슬라이딩 방식으로 공간폐쇄가 이뤄졌고(그림 10), 치료 후에는 tapered 타입의 치열이 보다 자연스러운 rounded 타입으로 변화됐음을 볼 수 있다(그림 11-12). 오래 전에 치료된 하악 제1대구치 Onlay는 교합면의 높이 차이와 신경치료로 인한 재치료가 의뢰됐다.

 

 

 


Reference
1. Ballard ML. Asymmetry in tooth size: A factor in the etiology, diagnosis, and treatment of malocclusion. Angle Orthod 14:67-71, 1944.
2. Sheridan JJ. Air-rotor stripping. J Clin Orthod 19:43-59, 1985.
3. Sheridan JJ. Ait-rotor stripping update. J Clin Orthod 21:781-788, 1987.
4. Zachrisson BU et al. Dental health assessed more than 10 years after interproximal enamel reduction of mandibular anterior teeth. Am J Orthod Dentofacial Orthop 131:162-169, 2007.
 

 


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