심평원 심사결정에 “이의 있습니다”
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심평원 심사결정에 “이의 있습니다”
  • 덴포라인 편집팀
  • 승인 2015.12.04 11:52
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올바른 청구관리를 위한 제언

 

 
치과건강보험에 대한 이해 수준이 점점 높아지고 있는 가운데 청구 부분에 대한 지식과 의견도 활발하게 논의 되고 있다. 과거와는 다르게 새로운 제도나 행위가 보험화 되어도 커다란 혼란 없이 청구에 빠른 적응을 보이고 있다. 청구과정에 있어서는 제도의 취지에 맞게 운영이 잘 시행되고 있는데, 이제는 청구관리에 대해서도 우리가 관심을 가져야 한다.
예전의 청구관리는 삭감한 내용을 파악하고 재심사청구나 이의신청을 하는 것을 강조하는 수준이었다. 그러나 내가 한 진료에 대해서 인정을 받기위해서는 이의제기를 위해 진료에 대한 근거와 기록을 명확하게 주장해야 한다. 이는 건강보험에서만 국한되는 문제가 아니라 의료관련법령 범위와도 관련이 있으므로 잘 이해를 해야 한다.


글 | 송윤헌 (아림치과병원 병원장, 대한치과교육개발원 자문위원)

진료가 합법적이어야 한다.
불법적인 진료가 치과의사한테서 이루어질 수 있는지 의문을 가질 수 있으나, 간혹 이 문제로 인해 건강보험에서 뿐만 아니라 의료법등의 문제가 생길 수 있다. 치과의사가 진료 가능한 공간은 합법적으로 개설된 치과로 등록이 되어 있어야 한다. 불법적으로 개설된 치과에서 진료한 보험료를 환수하는 것은 진료 자체가 불법적인 것이 아니라 불법적으로 개설이 되어서이기 때문이다.

흔하게 발생하는 이유들을 보면 치과의사나 치과위생사의 업무범위, 방사선기계의 정기검사여부, 사용하는 재료나 약품의 식약처 허가사항 등을 꼽을 수 있는데 문제가 있다면 이는 보험청구자체가 문제가 될 수 있다. 방사선 촬영이나 치석제거를 자격이 없는 사람이 하는 경우에 보험청구는 물론 의료법 문제까지 발생하는 것이다.

진료가 학술적 근거를 가져야 한다.
청구한 내용에 대해서 심사조정(삭감)을 하는 이유는 심사기준에 맞지 않거나 의학적 타당성이 없다는 이유가 대부분이다. 이의제기시에는 내가 한 진료에 대해서 학술적 근거를 주장해야 한다. ‘치료해 주니까 환자가 만족했다’, ‘병이 나았다’라는 주장만으로 이 치료가 적절했다고 주장하는 것은 객관성이 떨어진다.

특히, 근거중심의학으로 의료의 적정성 여부를 판단하는 추세가 강화되는 경향이므로 단순히 ‘내가 판단해서 이런 치료를 했다’, ‘치료를 했으니 인정해 달라’는 주장은 인정받기 어려운 부분이다. 이의제기 시 의사의 소견을 첨부해 달라는 경우엔 환자의 상태나 치료에 대한 상황을 설명하기도 하지만 치료의 객관적인 자료나 공인된 교과서, 논문 등을 같이 첨부하는 것이 본인의 주장에 객관성을 더 높여주는 방법이다. 학술적 근거에 대해서는 심평원에서도 자문치과의사나 관련 학회의 의견을 물어보는 경우가 많다.

‘우리 치과에서만 사용하는 특수한 진료’라거나 이름을 새로 만들어 전문적 자문 자체를 어렵게 만드는 경우가 있는데 이런 경우는 ‘신의료기술’로 분류해 평가해야 한다. 같은 장비나 재료를 사용해도 진료의 내용이나 목적이 다르면 신‘ 의료기술’ 평가가 필요한 것이다.

기록이 뒷받침되어야 한다.
의무기록은 건강보험에서 판단하는 부분이 아니라 의료법의 관점과 의무기록의 원칙에서 접근해야 한다. 보험청구와 진료비를 받는 부분만 강조되다보면 청구만을 위한 차팅이 되고 도리어 의무기록의 부실을 초래하는 경우가 생기게 된다.

극단적으로 표현하면 보험청구를 위한 차팅은 없는 것이다. 예전에는 실제 진료를 하고서도 기록을 하지 않아 허위청구나 부당청구로 오인되는 경우가 있었다. 이 때문에 실시한 치료는 빼먹지 말고 기록하는 것을 강조하였고, 의료법상 서명을 해야 한다는 것도 설명을 많이 했다. 그러나 치료중심의 의무기록은 도리어 부실한 의무기록이 되는 경우가 적지 않다.

현재 치과계에서 사용하는 전자의무기록도 보험청구 프로그램에서 발전된 경우가 많고, 전자차트의 입력만으로 보험청구까지 연계되도록 구성된 프로그램이 대부분이다. 그러다보니 치료중심의 의무기록이 맞다고 생각하는 경우가 많다. 이로 인해 일선의 비상근심사위원들은 이의신청되거나 요청된 차트를 보고서도 그런 치료가 왜 이루어졌는지, 왜 일반적인 치료방법이 아닌 다른 치료가 시행되었는지를 판단할 수 있는 내용이 없어 난감해 한다는 얘기가 나오고 있다.

치과의원에서는 현실적으로 의무기록사 같이 의무기록을 전담하는 직원을 별도로 운영하기 어렵다. 따라서 보험과 관련된 차팅을 위해서는 치과의사가 원칙적인 기록을 해야 하고 법적으로 요구되는 수준을 이해하고 실천해야 한다. 스탭들은 의무기록에 대한 개념을 가지고 차트를 검토하고 이해해야 하며, 청구시에는 정확하게 코딩으로 입력을 해야 한다.

심사기준을 잘 이해해야 한다.
합법적으로 진료를 했고, 학술적 근거도 가지고 있으며, 분명 그 치료를 했다는 기록이 있어도 심사기준에서 인정되는 범위를 넘어서면 심사조정이 되는 경우가 있다. 상당히 불합리한 부분이 있는 것으로 이에 대해서는 일단 최신의 정확한 심사기준을 파악해서 인정되는 범위까지 청구하는 것이 현실적이다.
그러나 심사기준의 근거도 학술적 근거를 기준으로 하고 있기 때문에, 이의제기 시엔 근거가 명확하고 충분한 자료가 첨부돼야 한다.

그래서 전문가 자문의견이 타당성이 있다고 한다면 심사기준을 개선해서 그 진료행위를 인정받아야 하는 것이다. 심사기준이 이러하기 때문에 삭감만 피하는 청구방법을 선택하는 것은 계속적인 악순환의 반복일 뿐이다.

반복적으로 문제가 제기되면 심사기준에 대해 다시 재검토가 이루어질 수 있고, 그에 대한 학술적 자료를 근거로 개선될 수 있다. 불합리한 심사기준이라고 판단이 되면 이에 대한 개선의 노력이 치협, 학회, 그리고 일선에서 이루어져야 가능한 일이다.

이의제기는 내 권리의 주장이다.
이다.‘이의제기’는 내 권리가 침해당해서 내 권리를 주장하는 것이다. 삭감 후에 이의제기를 하지 않는 것은 심평원의 결정이 맞기에 나는 더 이상 내 권리를 주장하지 않겠다고 하는 것과 동일한 것이다. 단순히 귀찮아서, 또는 방법을 몰라서 못하겠다는 것은 올바른 청구관리방법이 아니다.

청구에 대해서만이 아니라 청구관리를 하기 위해서는 의무기록관리, 본인부담금수납과 같은 회계관리 등 다양한 분야에 대해서 정확한 지식을 가져야 한다. 하나하나 관련된 사항이 전부 제출되어야 이의제기가 원활히 진행되므로 원칙대로 처리하는 것이 필요하다. ‘그냥 내가 억울하니까’라는 식으로 인정되는 경우는 없다. 조목조목 근거와 자료를 가지고 내가 정당하게 진료한 부분을 인정해 달라는 것은 정당한 나의 권리주장인 것이다.


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