좁은 치조골에서의 임플란트 식립 전략(Ⅱ)
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좁은 치조골에서의 임플란트 식립 전략(Ⅱ)
  • 정종철 교수(현 샘모아치과 원장)
  • 승인 2016.10.11 13:09
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지난 8월호에 이은 ‘좁은 치조골에서의 임플란트 식립 전략’으로 이번호에서는 block bone grafting 및 GBR에 대하여 논의하고자 한다. 통상 잔존 치조골의 양이 4㎜ 이하의 경우 ridge splitting을 시행하기에 어려움이 있어 이러한 얇은 치조골의 경우에는 임플란트를 식립하기 전에 block bone grafting을 시행하거나 먼저 여러 가지 방법을 이용한 GBR을 시행한 다음 임플란트를 식립하게 된다.

 

▲ Horizontal defect

 

먼저 block bone grafting에 대하여 간단히 알아보고자 한다. Block bone grafting은 동종골 등을 이용할 수도 있으나 좀 더 확실한 예후를 위해 자가골을 주로 이용한다. Block bone의 채취 부위는 주로 구강 내에서 채취하게 되며 이러한 자가 block bone grafting의 장점으로는 비교적 많은 양의 자가골을 채취하여 고정하므로 술 후 예후가 좋은 장점이 있다. 그러나 공여부에 대한 부가적인 수술이 필요하고 이로 인하여 공여부에서 여러 가지 합병증이 나타날 수 있다는 단점이 있다.
 
▲ Block Bone
 
자가골의 채취는 주로 하악골에서 채취하며 하악골 중에서도 이부보다는 하악 우각부에서 채취하게 되는데 이는 하악 이부에서의 채취 시 접근은 용이하지만 incisal nerve의 손상 등으로 하순 부위에 술 후 감각 이상 등이 나타날 수 있으며, 봉합을 잘 못 하는 경우 하순의 처짐 등의 부작용이 나타날 수 있기 때문이다. 하악 우각부에서 채취는 하악 제3대구치의 위치이기 때문에 치과의사들에게 접근이 비교적 친숙한 위치이며 주의를 요하는 경우 채취 시에 하치조신경의 손상이 거의 발생하지 않는 장점이 있다.
 
▲ Intraoral bone harvesting
 
그러므로 최근에는 block bone의 채취 시 주로 하악 우각부에서 자가골을 채취하는 경향이 많으나 이 역시 하치조신경의 손상 가능성을 줄이기 위하여 정확한 수술이 필요하다.
수술 과정을 소개하면 다음과 같다. 먼저 하악 우각부에 절개를 가한다. 이때 하악 후구치 부위에서 절개 시 설신경 손상 등의 가능성을 줄이기 위하여 외측으로 절개를 하여야 한다.
 
 
 
다음으로 협측 및 설측의 피판을 박리한다. 특히 하악 구치부에서 골 이식을 동시에 시행하는 경우 술 후 봉합부의 벌어짐을 방지하기 위해서는 설측의 충분한 박리가 중요하다.
 
 
 
다음으로 여러 가지 Bur와 Saw 등을 이용하여 하악 우각부에서 골을 절단한다. 이때, 너무 깊게 또는 설측으로 절단하는 경우 하치조신경의 손상 가능성이 있기 때문에 주의해야 하며 하악 우각부의 외측 피질골 만을 절단하는 기분으로 하고 설측의 cancellous bone은 절단하지 않는 기분으로 하여야 한다. 그리고 하방의 경우, 특수 고안된 saw 등을 이용하여 피질골을 절단할 수 있으나 대부분의 경우 상방과 외측의 골을 충분히 절단한 후 하방의 골은 골절시키면서 채취하는 경우가 많다.
 
 
 
채취한 자가골은 screw를 이용하여 고정한다. 특히 하악의 경우 수혜부에 cortical bone을 perforation시켜 이식된 자가골의 생착을 빠르게 유도하기도 한다. 자가골을 단단하게 고정하고 이식된 골과 수혜부 사이의 공간은 여분의 자가골 particle이나 이종골이나 합성골 등을 위치시킨다. 필요시에는 흡수성 막을 상방에 위치시킨 다음 연조직을 봉합하며 이때에는 봉합 부위가 술 후 벌어지지 않도록 협측 및 설측에 충분한 release incision을 가하여 mattress suture 방법 등을 이용하여 봉합한다.
 
 
 
골 이식 약 4~5개월 후에 임플란트를 식립하며 보통 상악의 경우 4개월 하악의 경우 약 5개월 후에 임플란트를 식립한다.
 
 
이와 같이 자가골을 이용한 block bone grafting은 술 후 예지성이 좋고 봉합부가 벌어지지 않은 경우 대부분의 경우 좋은 결과를 얻을 수 있다. 그러나 이 방법은 추가적인 공여부의 수술이 필요하고 경우에 따라서는 공여부의 합병증이 발생할 수 있기 때문에 술자들에게 부담을 주는 것도 사실이다. 그러므로 이러한 좁은 치조골을 극복하기 위하여 비흡수성 막이나 흡수성 막 등을 이용하여 GBR을 시행하기도 하며 최근에는 titanium mesh 등을 이용한 GBR의 방법 또한 다양하게 이용되고 있다.
 
이번에는 좁은 치조골에서의 GBR 방법으로 titanium mesh를 이용한 방법으로 주로 오스템임플란트에서 개발한 SmartBuilder를 이용한 GBR 방법에 대하여 소개하고자 한다. 통상적으로 사용하는 SmartBuilder2의 사용 방법은 먼저 걸 이식이 필요한 부위에 식립되어 있는 이식부에 Fixture를 식립 후 Fixture 위에 체결될 Anchor를 선정해 체결시킨다. 그 후 골 이식을 시행하고 SmartBuilder를 위치시키는데, 이때는 SmartBuilder 고정용 Cap을 이용하여 SmartBuilder를 고정시키면 된다. SmartBuilder는 하방 부위가 preformed 되어있기 때문에 하방에 별도의 screw를 이용하여 고정할 필요가 없다. 이는 일반적인 비흡수성 막을 사용할 때의 번거로움인 하방에 추가적인 고정이 필요없기 때문에 비교적 술식이 간단하다.
 
 
다음은 저자가 주로 사용하는 SmartBuilder를 이용한 변형된 수평적 골 이식 방법의 모식도이다. 먼저 이식부에 fixture 대신 사용된 screw가 들어갈 부위를 drilling한 다음 적당한 길이의 ‘Tenting screw’를 식립 후 골 이식을 시행하고 SmartBuilder를 위치시킨다. SmartBuilder는 하방 부위가 PREFORMED 되어 있기 때문에 골 이식 후 그 상방으로 SmartBuilder를 위치시킨 다음 전용 CAP을 이용하여 고정하면 된다.
 
 
일단 SmartBuilder가 단단히 고정되어 있다면 상방의 연조직을 봉합하기 전에 SmartBuilder 상방으로 술자에 따라서는 흡수성막을 덮고 봉합을 시행할 수 있다. 저자의 경우 일반적으로 이러한 titanium mesh를 사용하는 경우에는 그 상방으로 친수성이 강한 흡수성 막을 덮고 봉합을 한다. 이는 하방의 비교적 stiff한 titanium mesh와 연조직 사이에 흡수성막을 위치시켜 완충작용으로 술 후 연조직의 벌어짐을 줄일 수 있고, 또한 치유기간 동안 부가적인 GBR을 유도할 수 있는 장점이 있을 것으로 생각된다.
 
다음은 증례를 살펴보자
다음의 증례는 40세 초반의 남자 환자로 하악 우측 제1대구치에 임플란트를 식립하고자 계획하였다. 그러나 임플란트를 식립하고자 하는 부위의 치조골이 매우 얇아 일단 Smart Builder를 이용하여 GBR을 시행한 다음 임플란트를 식립하기로 하였다.
 
 
 
수술 당시에는 측방 골 이식용 Smartbuilder가 개발되지 않았기 때문에 Smartbuilder2를 이용하였으며, 이는 골 이식을 시행한 다음 그 방으로 Smartbuilder를 위치시키고 screw를 이용하여 Smartbuilder를 고정하고 상방으로 흡수성 막을 위치시킨 다음 봉합하였다.
 
 
 
수술 약 2개월 후 screw가 노출되었으나 노출된 screw만을 간단히 제거하였으며 특이한 감염의 증상없이 잘 치유된 모습을 보였다.
골 이식 약 5개월 후의 모습으로 이식된 골이 잘 생착된 모습을 보였으며 통상적인 방법으로 임플란트를 식립하였다.
 
 
 
수술 후 보철이 완료된 약 3년 후의 방사선 사진으로 이식된 골이 잘 유지되는 모습을 볼 수 있다.
 
 
다음의 증례는 50대 후반의 여자 환자로 장기간 하악에 RPD를 사용하였던 환자로 좌측 하악 구치부에 매우 얇은 치조골의 증상을 보인다.
 
 
이 증례 역시 치조골이 매우 얇아 먼저 SmartBuilder를 이용하여 GBR을 시행하였다.
 
 
골 이식 약 5개월 후의 방사선 및 임상 소견으로 이식된 골이 잘 생착된 모습을 볼 수 있다.
 
 
임플란트 식립 시 모습 및 식립 후의 방사선 소견
 
 
최종 보철 직후 및 보철 완료 2년 후의 방사선 소견
 
 
이와 같이 얇은 치조골의 경우, 환자의 전신 상태나 잔존 치조골의 두께에 따라 얇은 임플란트를 선택하거나 ridge splitting, 그리고 필요시에는 여러 가지 형태의 골 이식을 시행한 다음 임플란트를 식립할 수 있을 것이다.
그러나 최근에는 고령의 환자가 증가하는 추세로 가능한 환자에게 damage를 최소화 하고 장기적으로 더 안정적인 술식을 택해야 하기에 여러 가지 어려움이 있을 수 있다. 가장 최선의 치료 방법은 환자 개개인의 특성에 따라 그리고 술자의 적절한 선택에 따라 달라 질 수 있으나 지금까지 언급된 방법이 하나의 참고가 되었으면 한다.

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