개요
(덴포라인 2015년 7월호)
플라크 조절은 치은염, 치주염과 치아우식증의 예방과 통제에 있어 중요하다. 이들 질환을 야기하는 단독 병인요인으로 흔히 지목되는 것은 치아표면에 군집을 이루며 치석(바이오필름)을 형성하는 치주병원균이다. 인체나 동물에 대한 연구에서 이들 플라크의 역할이 규명되어왔다. 즉, 설탕을 자주 섭취한 균이 없는 상태의 동물은 치아표면에 군집을 형성하는 우식원인균에 감염되기 전까지는 우식이 발생하지 않는다. 설탕은 치아우식의 병인요인은 아니지만 외인성 제한 위험요인으로 Von der Fehr et al(1970)과 Lö et al (1972)등의 전통적인 연구를 통해 입증된 바 있다.
치은염 예방에 대한 근거를 제시한 이들 연구는 플라크 조절에 기반을 두고 있어야 한다. 즉, 이틀에 한 번 씩 모든 치아표면을 기계적으로 청결하게 청소하는 것은 위험성이 없음에도 설측과 순측표면을 매일 미용적으로 칫솔질하는 것보다 더욱 효과적이다. 그러나 이같은 비특정 기계적인 자가 플라크 조절은 전문가에 의한 기계적인 치면세마법(PMTC)과 진행성 치주염 환자의 경우 특정 치주병균에 대한 항생제 같은 필요시 적용할 수 있는 방법들이 뒷받침되어야 한다.
매일 칫솔과 불소함유 치약을 이용해 잇솔질을 하는 인구들에서는 2일 이상 경과된 치석은 주로 구치부의 인접면, 특히 치은연하쪽에 자리하게 된다. 칫솔로 넓은 인접면에 도달하는 것은 협측과 설측 치간유두에는 도달하기 어렵다. 유럽국가들에서는 불소치약으로 매일 잇솔질하는 것이 구강위생 습관으로 자리잡았음 에도 치실, 치간 테이프, 이쑤시개와 치간 브러시등과 같은 치간사이 청소를 돕는 보조재를 이용한 치간 청소를 매일 실행하는 비율이 전체인구의 10%도 차지하지 못했다. 이는 치열의 협측과 설측면보다 구치부의 인접면에 더 많은 치은염과 마진부 치주염이 발생하는지를 설명하고 있다.
이들 연구에서 두 가지 결론을 도출할 수 있다:
1. 치은염과 마진부 치주염 예방은 반드시 치은 플라크 조절에 기반을 두어야 한다.
2. 치아우식 예방은 플라크 조절에 기반을 두어야 한다. 플라크 조절은 기계적이거나 화학적으로 자가 또는 의료인(치과의사 또는 치과위생사)에 의해 시행되어야 한다. 플라크 조절 프로그램은 이들 방법들을 결합하여 치은염과 마진부 치주염 및 치아우식증을 성공적으로 예방할 수 있어야 한다.
플라크가 노출되는 것은 치은염 부위와 우식간의 밀접한 연관 관계와 핵심 병인요인인 치아 플라크 바이오필름(그림 6과 7)을 보여주고 있다. 깨끗이 청소한 치아는 결코 우식이 발생하지 않는다.
2장
플라그 재축적, 치주병원균 및 우식원인균
(덴포라인 2015년 8월호)
플라그 형성률은 치아의 해부학적 구조와 표면 형태학, 치아의 맹출단계와 기능적 단계, 치아표면의 습윤성과 표면장력(무침습 표면 과 수복표면), 그리고 치은건강과 치은 삼출물의 양 같은 요인들로부터 영향을 받는다. 플라그 재축적 패턴은 이런 요인들의 영향 하에 있지만 저작력에 노출된 치아표면에서도 약간 다를 수 있다. 즉, 음식으로 인한 마모, 혀의 설배로 인한 마찰, 치은마진을 따라 있는 인접면 같이 접근성이 떨어지는 부위의 패턴과 입술과 뺨, 그리고 특히 맹출 대구치의 교합열구같은 불규칙한 부위등이다. 이들 부위는 플라그가 ‘고여 부패하는 공간’으로 지정되곤 한다.
3장
‘핵심 위험 치아’와 ‘핵심 위험 표면’
(덴포라인 2015년 9월호)
핵심 위험 치아는 대구치와 그 뒤를 이어 상악소구치들이 차지한다. 견치와 하악전치들은 치아상실 비율이 가장 낮았다. 흡연자는 비흡연자에 비해 상악치아에서 치아소실이 더 많았다. 따라서 흡연은 치아상실의 부분적 위험요인으로 나타났다.
구치부의 넓은 인접면과 맹출한 구치부 열구의 기계적인 세면은 성공적이지 못했다. 이들 문제를 해결하기 위해서는 자가관리에 의한 기계적인 치아세면외에도 전문가에 의한 치아세정, 즉 PMTC법으로 이들 ‘핵심위험’부위들을 집중적으로 관리해야 한다. 우식예방적인 측면에서 볼 때 해당 치아에 대해 이들 자가관리와 전문가 관리를 불소표면도포와 함께 사용해야 한다.
4장
PMTC(Professional Mechanical Tooth Cleaning)
(덴포라인 2015년 10월호)
플라그 조절은 다음과 같은 방법에 따라 실시할 수 있다.
● 자가관리에 의한 기계적 치면 세정
● PMTC(Mechanical tooth cleaning by professionals), 전문가 치면세균막 관리
● 자가관리에 의한 화학적 플라그 조절
● 전문가에 의한 화학적 플라그 조절
상기 4가지 방법을 필요에 따라 함께 사용하는 방법도 치주질환은 물론 치아우식 예방에 가장 효과적인 방법이 된다.
PMTC(Professional Mechanical Toothcleaning)은 치과전문가(특히 훈련받은 스텝, 치위생사 및 치과의사)등이 실시하는 진료로 그 정의는 전체 치아표면에서 플라그 세균막을 선택적으로 제거하는 것을 의미한다. 치은연하 1~3mm까지 분포된 치은 플라그는 기계적으로 작동되는 기구와 불소 예방 페이스트로 제거한다. 따라서, 그 절차는 치은연하 플라그 조절보다는 치은 플라그 조절이 더 정확한 표현이다. 만약 치은연하 깊이 자리한 플라그 세균막도 제거해야 한다면, 이는 제거(debridement)또는 ‘확장된(extended)’ PMTC와 연관되며, 치과의사나 치과위생사만이 시행할 수 있다. 질환이 발생한 치주낭을 치료하지 않은 신환의 경우에는 치석제거(스케일링), 여러 플라그 유지 요인들(수복물의 오버행 등)과 치근활택술 등을 보강하는 역할로 debridement를 실시할 수도 있다. PMTC는 회전식 러버컵과 프로피 페이스트를 이용한다. PMTC를 협측, 설측 및 교합면 등을 소위 예방(prophylaxis)이나 연마(polishing)와 혼동해서는 안 된다. 이들 부위는 이미 하루에도 2회 자가 관리인 ‘잇솔질’로 대부분 청소를 하는 부위이다.
PMTC(Professional mechanical toothcleaning)는 다음과 같은 필요 관련 순서로 진행된다.
1) 플라그 착색
2) 프로피 페이스트를 치간부에 도포한다.
3) 인접 치간부를 깨끗하게 한다.
4) 설측, 협측 및 교합면을 깨끗하게 한다.
인접면 PMTC에는 EVA-Profin 콘트라앵글 핸드피스와 삼각형 끝을 가진 EVA팁을 이용한다. 스파튤라 형태의 EVA팁을 사용할 수도 있으며, 이 팁은 노출된 치근면에도 적용할 수 있다. 이 팁들은 자가 조향식(self-steering)과 1.2mm의 왕복운동으로 이용한다. 부분 맹출 치아를 가진 어린이들을 위해서는 프로핀 콘트라앵글 핸드피스에 특수 덴탈테이프 홀더를 이용할 수도 있다. 더블 테이프 디자인은 치간유두의 양쪽 치은연하 인접면을 동시에 청소한다.
PMTC는 하악 대구치의 우측 설측 인접면에서 시작해야 한다. 왜냐하면 환자의 대다수인 오른손잡이들은 이 부위를 적절하게 잇솔질하기가 어렵기 때문이다.
왼손잡이인 경우에는 그 반대의 절차로 진행한다. 이는 치면세마는 환자나 시술자가 가장 개선이 필요한 부위부터 시작되어야 하는 원칙을 강조하는 것이다. 인접공간내로 진입하기 위해서 팁은 치간유두가 눌려지기까지 10도의 coronal각을 갖는다. 치간유두의 탄성으로 인해, 치은연하 세정은 최소 치은연하 2~3mm까지 기대할 수 있다.
적절한 콘트라앵글 핸드피스 속도는 약 8,000rpm(즉, 분당 16,000회 스트로크 또는 초당 250회)이다. 매우 낮은 속도(5,000rpm미만)에서는, 진동이 발생해 환자에게 불편함을 줄 수 있다. 팁의 방향은 수직과 수평방향으로 계속 조정하여 인접면의 모든 부위에 도달할 수 있도록 해준다. 그와 동시에 불소 폴리싱 페이스트를 청소가 된 모든 표면에 바른다. 앞에서 언급한대로 PMTC는 자가관리 시의 필요한 정도와 관련해 치아청소 시 항상 하악 대구치의 설측면에서 시작해야 한다. 따라서 환자의 재 동기유발 효과를 얻을 수 있어야 한다. 인접면을 보다 쉽게 접근 가능한 설측 방향에서 완벽하게 세마한 후에는 협측 방향에서 세마 해준다. 그 다음에는 상악 인접면도 같은 순서로 진행한다. 즉, 설측 치간공극을 먼저 그리고 나서 협측 치간공극 순이다.
PMTC의 예방적 효과
PMTC 실시 후에는 dentogingival 부위 내에서 인지할 만한 플라그 재축적은 보통 수 일간 늦춰진다. 환자 개인이 실시하는 구강위생법은 1~2일 후에 느껴지는 것과는 대비된다. PMTC는 모든 치아표면에서 치은연하 플라그와 최소 치은연하 1~3mm까지의 플라그를 완벽하게 제거해야 한다. 즉, 이는 치은 플라그 조절을 제공한다.
PMTC를 자주 실시하면 치은연하 미생물 축적에 영향을 끼쳐 치주병원균의 수를 감소시킨다. 치은연하 치근면에 대한 기구사용 후, PMTC를 자주 실시하는 것도 치은연하 미생물의 재 군집화를 방지한다. 또한 대구치의 인접면 같이 잇솔질 도달이 어려운 부위에서 Streptococcus mutans같은 우식유발 병원균에 대해 영향을 끼칠 수도 있다.
필요로 하는 관리 프로그램 주기 후 자주 먼저 PMTC를 실시해주면 성숙하고 일부 광화된 플라그를 제거시켜 새 플라그 형성율을 줄여 환자의 자가 구강관리 노력을 향상시켜줄 수 있다.
5장
자가관리와 PMTC를 통한 효과적인 우식, 치은염 및 치주염 예방법
(덴포라인 2015년 11월호~12월호~2016년 1월호~2월호)
어린이와 젊은 성인의 우식과 치은염에 대한 PMTC효과
우식발달에 관한 기계적 플라그 조절의 예방효과는 의문시되어 왔다. 따라서 취학 아동에 있어 치은염과 치아우식에 대한 기계적 플라그 조절효과를 시험해보기 위해 PMTC를 포함한 플라그 조절 프로그램들에 대한 일련의 추적을 실시했다.
PMTC에 근거한 최초의 Karlstad 연구는 노르웨이, 덴마크, 영국 및 브라질같은 다른 국가들에서 관심을 불러 일으켰다. 이들 국가들의 연구진들 역시 PMTC기반의 연구를 수행하여 후속연구를 실시했다. 이들 대부분은 원래의 연구와 비슷한 결과를 나타냈다
모든 PMTC 시험에는 불소예방 페이스트의 이용, PMTC후 불소헹굼 또는 연간 최소 2회의 불소바니시 도포등이 포함되어 있으며, 시험군내의 우식 감소는 항상 40% 이상(41~97%)이었다. PMTC로 이룩한 이런 놀라운 우식예방효과는 잇솔질 지도하에 거둔 보통정도의 성과와는 뚜렷한 차이를 나타내는 것이다. 전문가에 의한 기계적 플라그 조절법(PMTC, Professional mechanical plaque control)이 효과적인 치아우식 예방법이라는 점을 확인해주고 있다.
다음과 같은 우식감소를 비교하기 위해 임의조절시험(RCT)과 최소 조절된 시험등의 메타분석을 근거로 하여 얻을 수 있었다.
1) 잦은 주기의 PMTC(Professional Mechanical Tooth Cleaning) - 60~90%
2) 필요에 따라 자가 기계적 치아세면실시 - 50%
3) 화학적 플라그 조절 - 45%
4) 불소 치약 - 20~30%
5) 불소 바니시 - 20~30%
성인의 치주건강과 치은연하 미생물에 대한 빈번한 PMTC 효과
치은 플라그 조절은 깊은 치주포켓의 치은연하 미생물에 거의 영향을 주지 않는 것으로 간주되어왔다. 그러나 치은염과 진행성 마진 치주염 간의 중간 병리학적 단계로 표현되는 중증도에서 깊은 포켓(4~6mm)은 이에 해당되지 않을 수도 있다.
치은연하 미생물을 PMTC로 꼼꼼하게 치은플라그 조절하는 효과 역시 장기적인 연구에서 조사된바 있다. 이 연구에서는 300명을 대상으로 2년간 치료없이 치주질환을 검진하고 모니터링했다. 2년의 검사기간 후, 80명은 플라그 조절표준을 개선시키기 위해 치료프로그램에 참여초청을 받았다. 이들 80명 중 40명은 치은염이 있었고, 경미한 부착소실만을 보유했다. 40명은 중간정도의 치주염을, 23명은 (4mm이상) 깊은 포켓이 있는 심한 치주염을 나타냈다.
이번 결과는 조심스러운 자가 실시 플라그 조절과 함께 PMTC를 이용하면 중증도에서 깊은 치주포켓의 치은연하 미생물에 뚜렷한 효과를 나타낸다는 점을 나타내고 있다. 따라서, 분기 부위뿐 아니라 골상 및 골내 포켓의 모든 부위에서 주기적인 PMTC를 이용한 꼼꼼하고 장기적인 치은 플라그 제거는 P 진지발리스균의 비율뿐 아니라 미생물 전체 수를 줄여줄 수 있다(Hellströ et al 1996).
6장
플라그 축적 요인 제거 및 휘니싱
(덴포라인 2016년 4월호~5월호~6월~8월~10월)
플라그 존속 요인들의 역할은 과소평가되어서는 안된다. 치은 플라그 바이오필름을 완전히 제거하기 위해서는 존재하고 있는 플라그 존속 요인들을 제거하지 않고서는 자가 관리 또는 PMTC가 이루어질 수 없다. 따라서 초기에 플라그 존속 요인들을 제거해주는 것이 향후 자가관리에 의한 기계적 플라그 조절뿐 아니라 PMTC의 결과를 성공적으로 만드는 데 있어 가장 중요한 사항이 된다. 플라그 존속 요인들은 치은연하뿐 아니라 치은연상에서도 존재할 수 있다.
오버행 제거와 recontouring
대부분 국가에서는 아직도 치은연하 인접면 오버행은 아말감인 경우가 가장 많이 보인다. 치은연하 인접면의 오버행을 제거하는 것은 기술적으로 까다로운 과정이다. 그동안 다양한 재료와 방법들이 사용됐다. Vale & Cafesse(1979)은 주사전자현미경(SEM, Scanning Electron Microscope) 테크닉과 프로필로그램을 복합적으로 이용해 회전식 기구들, 아말감 나이프 및 왕복운동 삼각 형태의 다이아몬드 포인트(EVA-tips, Dentatus AB, Spåanga, Sweden) 등을 사용한 오버행 제거 효과를 평가했다.
7장
우식질환의 최소침습치료법 (덴포라인 2016년 11월호)
방사선과 임상 점수간의 관계 교차표로 나타나 있다. 158개의 병소 중, 상아질을 절반 정도 관통하는 방사선 투명도(방사선 점수 3)는 58에서만 발견되며, 상아질내로 임상 cavitation이 표현된 것은 없었다(임상 점수 6). 방사선 점수 4를 가진 9개중 2개만이 임상점수 6을 기록했다(Bille and Thylstrup 1982). 다른 연구들은 유사한 결과를 나타냈다(Mej re and Malmgren 1986; Pitts and Rimmer 1992).
이들 연구들은 인접 병소에 관해 적절한 치료 결정을 할 때 방사선 판독을 격리해서 해석하지 않아야 하는 중요성을 확인시켜주고 있다. 오히려, 방사선 확인은 다른 출처 데이터의 맥락에서 산정해야 한다. 즉, 임시 치아분리와 앞서 언급된 여러 질문에 대한 조심스런 고찰뿐 아니라 세심한 임상 육안 검진 등의 사항들이다. 수복이 예정되어 있는 158개 우식 병소 중 준비된 와동의 66%는 거시적인 cavitation이 없는 것으로 나타났다. 와동 준비동안 조직을 직접 임상 관찰하여 발견된 변화들은 수용할만한 표준 방사선 기준과는 거의 연관이 없었다. 따라서 방사선 투과로 병소의 20%에서만이 확인된 cavitation은 상아질을 포함하며, 모든 와동들은 법랑질에 국한되어 있었다.
8장
치주질환의 최소침습 치료법
(덴포라인 2017년 1월호~2월호~3월호~4월호)
치은연하 기구사용에 있어 ‘최소침습적’인 개념에 기반한 새로운 접근을 할 필요가 있다.
치은연하 플라그-유지 요인들과 미생물(세균)들을 스케일링, 치근활택술, 치근절제술등으로 합당하게 제거하고, 병원성 결손을 최소화하기 위해서는 날카로운 유니버살 큐렛 핸드 기구를 치석 존재를 확인하는 프로브로 사용해야한다.
어디에 위치하든, 이 치석은 처음 치료받는 환자의 첫 번째 단계처럼 조심스럽게 ‘제거’해야 한다. 전체적인 스케일링은 피에조엘렉트릭 초음파 스케일러로 실시할 수도 있다. 그러나 최종 스케일링, 치근활택술 및 절제술에서의 기구선택은 가능한 한 최소침습적이어야 한다.
PROFINⓇ콘트라앵글 핸드피스는 EVAⓇ콘트라앵글 핸드피스와 유사하지만, PROFINⓇ콘트라앵글 핸드피스는 왕복운동을 하면서 6개의 고정 각도로 팁을 고정시킬 수 있는 점이 차이점이다. 두 가지 핸드피스 모두 1~1.5mm의 왕복운동을 한다.
팁의 속도는 환자나 시술자 모두 편안함을 느낄 수 있는 정도로 조정해서 사용한다. 권장 rpm은 10,000~15,000rpm사이로 분당 20,000~30,000회의 스트로크에 해당한다. 신형 핸드피스는 워터 스프레이가 장착되어 있고, 일부는 파이버 옵틱도 가능하다. 그러나 저속의 왕복운동 기구는 회전식 기구나 초음파 스케일러와는 상대적으로 습기가 있는 치은연하 환경에서는 열(heat)은 큰 문제가 되지 않는다.
처음 시술자는 오래된 큰 치석 덩어리는 없는 상태의 소독한 발거 치아를 젖은 치아위에 워터스프레이 하고 PER-IO-TORⓇ의 여러 다른 기구들의 사용법을 익히는 것이 권장된다. 이때 치근 표면은 탈수상태가 없어야 하며, 이는 즉, 타액과 삼출물, 혈액 등으로 오염된 치근 표면과 같은 in vivo 임상셋팅 상황과 유사한 상태를 의미한다.
치석이 많은 신환의 스케일링은 먼저 핸드기구나 초음파기구로 대부분의 스케일링을 먼저 제거하는 것이 합리적인 단계이다. 이후, 최종 세부적인 스케일링, 치근활택술과 절제술 과정은 PER-IO-TORⓇ 팁을 이용하여 실시한다.
유지관리 환자(스웨덴 성인의 90%)에서는 초기 치료와 관련 유지 프로그램이 효과적이라면 초기 큰 스케일링은 필요하지 않다. 부담스럽고 시간소요가 많은 기존의 치은연하 스케일링과 치근활택술 과정은 한 번만 필요하도록 해야 한다.
재발성 치주질환으로 약간 리스크 표면이 있는 경우에만 아주 가볍게 비 침습적인 치은연하 스케일링과 치근활택술을 실시할 수도 있다. 그러나 재형성된 치은연하 바이오필름 제거는 대부분 PERIO-TORⓇ 팁을 이용한 절제술로 실시하는 것이 필요하다.
여러 종류의 PER-IO-TOR 기구를 치근단 마진 연결이 있는 발거된 치아나 치료받지 않은 악화된 치주질환이 있는 환자의 큰 치석 제거 등에 적용한다. 그러나 합리적이고 효율적인 관점에서 볼 때 in vivo에서의 첫 단계는 날카로운 큐렛 수기구로 치석이 부분적인 경우 포켓 기저부터 치관 방향으로 프로빙을 하여 치근 백악질을 침습적으로 손상하지 않고 제거해야 함을 지적하고자 한다.
처음 다른 대안으로는 앞서 언급한 대로 아주 길고 얇은 팁이 달린 피에조 엘렉스틱 초음파 스케일러를 사용할 수도 있다. 이는 PER-IO-TOR 기구들이 “비 침습적”이기 때문이다. 따라서, PER-IO-TOR는 마지막의 ‘비침습적’ 스케일링, 치근활택술 및 절제술등에만 사용해야 한다.
•편집자주
이번 호로 덴포라인에서 연간기획으로 다룬 Prof.Per.Axelsson의 임상예방 시리즈를 모두 마칩니다. 그 동안 임상예방코너에 많은 성원을 보내주신 독자 여러분께 감사드립니다. 본 임상시리즈는 별도의 책자로 구입하실 수 있습니다. (문의: 한국퀸테센스출판(주) 02-2264-4231)
