[임플란트 임상] Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach
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[임플란트 임상] Implant placement simultaneously sinus augmentation using crestal approach in severely atrophic maxilla; minimally invasive approach
  • 주지영 교수(부산대 치의학전문대학원)
  • 승인 2017.07.31 14:53
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주지영 교수(부산대 치의학전문대학원 치주과 조교수)

서론
상악 구치부는 가용골 부족과 나쁜 골질로 인해 하악 구치부에 비해서 임상가들이 임플란트 수술 시 어려움을 겪는 경우가 많다. 따라서 상악 구치부 임플란트 수술의 성공은 상악동저의 거상 후 가용골의 증대와 취약한 골에서 임플란트의 견고한 초기 고정을 획득하는 방법에 달려있다.
수직적 치조제 흡수와 상악동 함기화로 위축된 상악 구치부의 해부학적 한계를 극복하기 위하여 임플란트 시술 시 상악동 골이식술을 동반하는 경우가 많다. 상악동 골이식술을 통해 상악 구치부의 수직적인 골량과 골질을 증강시켜 적절한 길이의 임플란트 식립을 가능하게 한다.
상악동 골이식술은 치조정 접근법과 측방 접근법이 있으며, 치조정 접근법이 좀 더 보존적인 술식으로 측방 접근법에 비해 짧은 수술 시간과 최소한의 판막절개, 상악동 천공이나 술 후 부종 및 감염의 위험성을 최소화할 수 있는 장점을 가지는 것으로 알려져 있다.

 

1. 치조정 접근법의 상악동 골이식술은 덜 침습적인 술식이라는 장점이 있지만 일반적으로 잔존골 높이가 6㎜ 이상에서 추천되고 4~5㎜ 가량의 상악동저 거상 및 가용골 증대를 야기할 수 있다고 알려져 있다.

2. 전통적인 치조정 접근법은 수직 방향으로만 상악동저 거상이 이루어지는 개념으로 많은 양의 상악동저 거상 시 장력이 발생해 상악동 막 천공 위험이 높아져서 1회에 상악동 골 이식량의 한계를 가지므로 수직적 잔존골 높이가 5㎜ 이하 일 때는 측방 접근법이나 2회의 치조정 접근법이 추천되었다.

최근 Cochrane systematic review에 따르면 잔존 치조제의 높이가 3~6㎜라면 치조정 접근법으로 상악동 저를 거상하고 8㎜ 길이의 임플란트를 식립하는 것이 최소10㎜ 이상의 임플란트를 식립하기 위해 측방 접근법을 시행하는 것보다 합병증이 적고 덜 침습적인 방법이라 추천된다고 하였지만 이러한 방법은 짧은 임플란트와 치관-치근 비율과 관련하여 여전히 임플란트 성공률과 생존율에 관해서 논쟁이 있다.

본 연구에서는 수직적 잔존골 높이가 3㎜ 이하인 심하게 위축된 상악구치부에서 치조정 접근법을 이용하여 상악동 골 이식술을 시행했다.
동시에 13㎜ 길이의 임플란트를 식립한 후 최종보철 장착 1~2년 된 세 증례를 통해 수직 골소실이 심한 상악구치부에서 최소 침습적 수술법으로 치조정 접근을 통한 상악동골이식과 동시에 임플란트 식립을 시행하여 합병증 없이 충분한 길이의 임플란트 식립이 가능함을 제안한다.

Case1
상악 좌측 제1대구치(#26)의 저작 시 통증을 주소로 내원한 50세 남성 환자다. 치근단부까지 치조골 소실이 진행된 상태로(Fig. 1A), 2도의 치아 동요도 및 화농성삼출물이 치은열구에서 배출되어 ‘가망 없음’으로 진단 후 발치하였다. 환자는 하루에 한 갑의 담배를 피우는 흡연자로 임플란트 시술 전 금연치료를 선행하였다.
발치 후 6개월째 Cone beam computed tomography(CBCT) 촬영 결과 임플란트 식립 예상부위는 상악동 하연에서 치조정까지 수직적 잔존골이 1.4㎜ 가량이었고 인접치아와 접하는 골 부분은 1~2㎜ 더 존재하였으며 치조정부에 피질골이 거의 존재하지 않는 형태로 type4 골질이었다(Fig. 1B, 1C).
골질과 골량이 불량한 조건임에도 최소 침습적으로 수술을 하기 위해 치조정 접근을 이용하는 상악동 골 이식술을 시행하고 동시에 임플란트를 식립하기로 하였다. 치조정 중앙에 수평절개를 주고 CAS kit(Crestal approach sinus kit, Osstem, Seoul, Korea)를 이용하여 상악동저를 거상한 후 형성한 공간 내로 이종골 이식재를 이용하여 골 이식을 하였다.

최종 드릴은 3.3 직경의 CAS drill을 이용하였고, 형성한 구멍으로 임플란트 식립 시 치조정 상방 1㎜로 위치시켜 이종골 이식재와 흡수성 차폐막을 이용하여 수직 골 증대술도 시행하였다(Fig. 1D).
직경 5㎜, 길이 13㎜의 SLA 표면을 가지는 내부 연결형 임플란트(TS III SA, Osstem, Seoul,Korea)를 식립하였고 초기 고정력은 15N 이었다. 합병증 없이 치유는 잘 이루어졌고 7개월 후 2차 수술 시행하였을 때 Implant stability quotient(ISQ)는 85였다. 5개월 후 최종 보철물이 장착되고, 현재 보철물 장착 후 1년이 경과하였다.
임플란트 주변 연조직뿐만 아니라 방사선 상에서 이식골은 안정적으로 유지되고 있으며 환자는 불편감 없이 잘 사용하고 있다(Fig. 2).

 

Case2
상악 구치부의 상실을 주소로 내원한 57세 여성 환자다. 하악 좌측 구치부가 1대구치까지 잔존하여 상악 좌측 구치부도 제1대구치만 수복하기로 하였다. 상악 좌측 제1대구치(#26) 부위CBCT 촬영 결과 type2 골질로, 과도한 상악동 함기화와 수직골 흡수로 인해 상악동 하연에서 치조정까지 높이가 2.2㎜였고 수평적 골 흡수도 심한 상태로 상악동 내 점막비후가 관찰되었다(Fig. 3A,3B).
술 전에 상악동염과 같은 임상증상은 관찰되지 않아서 특별한 전 처치없이 진행하였다. 치조제 절개 후 치조정 접근을 이용하는 상악동 골 이식술과 동시에 임플란트를 식립하였다. CAS kit와 이종골 이식재를 이용하여 상악동 골 이식술을 시행하고 직경 5㎜, 길이 13㎜의 SLA 표면을 가지는 내부 연결형 임플란트(TS III SA, Osstem)를 식립하였다(Fig. 3C).
최종드릴은 3.1 직경의 CAS drill을 이용하였고 초기 고정력은 37N이었다. 합병증 없이 치유는 이루어졌고 6개월 후 2차 수술 시 ISQ는 85였다. 2개월 후 최종 보철물이 장착되고 현재 보철물 장착 후 1년 6개월 경과하였다. 방사선 상에서 이식골은 안정적으로 유지되고 있으며 임플란트 주변 골 흡수 없이 건강하게 유지되고 있다(Fig. 3D).

 

Case3
상악 좌측견치와 제 2소구치의 상실을 주소로 내원한 50세 여성 환자다. 견치 부위는 잔존골이 충분하여 골 이식 없이 통상적인 방법으로 임플란트를 식립하였으나 제 2소구치 부위는CBCT 촬영결과 type3 골질로 상악동의 과도한 함기화로 수직적 잔존골이 2.9㎜였다(Fig. 4A, 4B).
치조제 절개 후 치조정 접근을 이용하는 상악동 골 이식술과 동시에 임플란트를 식립하였다. CAS kit와 이종골 이식재를 이용하여 상악동 골 이식술을 시행하고 직경 4㎜, 길이 13㎜의 SLA 표면을 가지는 내부 연결형 임플란트(TS III SA,Osstem)를 식립하였다(Fig. 4C).


최종 드릴은 2.8 CAS drill을 이용하였고 초기 고정력은 20N이었다. 합병증 없이 치유는 이루어졌고 6개월 후 2차 수술 시 ISQ는 74였다. 3개월 후 최종 보철물이 장착되고 현재 보철물 장착 후 1년이 경과하였다. 방사선 상에서 상악동 내 이식골과 임플란트 변연골은 흡수없이 안정적으로 유지되며 새롭게 형성된 상악동 하연이 뚜렷이 관찰된다(Fig. 5A). 임플란트 주변 연조직도 염증 없이 건강하게 유지되고 있다(Fig. 5B).

 

결론
본 증례들에서는 잔존 수직골 3㎜ 미만으로 심하게 위축된 상악 구치부에서 치조정 접근법을 이용하여 10㎜ 가량의 상악동저 거상 및 골 이식술을 시행함과 동시에 임플란트를 식립하였다. 합병증 없이 보철치료까지 마무리한 후 단기간 관찰한 결과 임플란트 주변 경조직과 연조직 모두 건강하고 환자도 불편감 없이 만족하였다. 적절한 치료 방법으로 제안되나 장기간의 임플란트 성공률은 관찰해 보아야할 것으로 사료된다. 


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