[임플란트 임상] 불량한 골 이식 환경에서 사용된 이종골의 임상적 결과 및 예후 - 2 Case Reports
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[임플란트 임상] 불량한 골 이식 환경에서 사용된 이종골의 임상적 결과 및 예후 - 2 Case Reports
  • 윤상용 과장(좋은강안병원치과)
  • 승인 2018.02.05 11:47
  • 댓글 0
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Introduction
임플란트 수술 시 직면하게 되는 심각한 수평적, 수직적 골 상실은 치료를 어렵게 만드는 가장 주요한 원인 중 하나입니다. 많은 연구와 임상적 경험을 통해 이런 심한 골 결손부에서는 치조골 증강술과 상악동 거상술이 임플란트의 식립에 적합한 골 폭과 골 높이를 얻는데 충분히 신뢰도를 가지는 술식이라는 것이 증명되었습니다.
이종골 골이식재(Xenograft materials)는 치과에서 가장 흔히 사용되어지는 골이식재입니다. 이종골은 주로 소(Bovine)나 돼지(Porcine)로부터 채취되고, 채취된 뼈는 탈단백(Deproteinization), 탈지질(Defatting), 열처리 과정(Thermal processing) 등 여러 단계를 거쳐 골이식재로 만들어집니다. 최종적으로 생산된 이종골 이식재는 염증반응과 면역 거부 반응이 적고, 인간의 뼈와 유사한 구조적 형태를 가지고 있습니다. 이종골 골이식재가 치조골 결손부에 이식되어지면 무기질의 구조적 특성에 따라 장기간 안정적으로 비계(Scafford)로 작용하여 골 전도를 통한 치유가 나타나게 됩니다.
심한 골 결손을 보이는 불량한 골 이식 환경에서 이종골 골이식재(A-oss)를 사용한 치료의 임상적 결과와 예후를 다음 두 증례들을 통해 살펴보려 합니다.

 

Case Report 1
해당 환자는 65세 여환으로, 임플란트 치료를 원한다는 주소로 내원하였습니다. 초진 내원 시 만성 치주염으로 인한 치아의 동요 및 동통, 다수 치아 결손, 치근 우식 및 파절, 부분적 심한 치조골 상실, 우측 상악동의 함기화 등을 관찰할 수 있었습니다.

Treatment plan
1. Ext. of #11,14,16,17,22,24,25,27,37
2. Simultaneous implantation on #14, 17, 24, 27 ext. site
Sinus lift via crestal approach on #17, 27 ext. site (/c CAS kit)
Ridge split & GBR on #14, 24 ext. site
3. Implantation on #37, 47 ext. site
4. Implant supported RPD on Mx. & Mn.

 

초진 후 다수 치아(#11,14,16,17,22,24,25,27,37)의 발거를 먼저 진행하였으며 상하악 임시 의치를 사용하면서 Soft tissue의 충분한 Healing을 기다렸습니다.

2달 경과 후 Dental CT를 찍어 치료 계획을 확인하고 Early Implantation을 시행하기로 결정하였습니다. 상하악 수술을 10일 간격으로 따로 진행하였고 상악 부위 먼저 수술을 시행하였습니다.


Operation record
1. Sinus lift via crestal apporach on 17, 27 ext. site /c CAS kit
(#17 → A-Oss 0.5cc / #27 → no bone material, PRF only)
Ridge split & expansion on #14, 24 ext. site
(/c A-Oss 0.5cc, tisseel, oss-guide)
GBR on #27i (/c A-Oss 0.25cc, tisseel, oss-guide)
Simultaneous implantation on #14, 17, 24, 27 ext. site
(submerged, US III SA*4)
2. Implantation on #37, 47 ext. site (Non-submerged, US III SA*2)
수술 후 기존에 사용하던 임시 의치를 수리하여 계속 사용하였습니다. 술 후 6개월 경과 후 임상 검사 및 방사선 검사를 시행하고 상악 임플란트의 2nd op.를 하였습니다. 수술 중 Well-healed bone의 Reliable volume maintenance를 관찰할 수 있었습니다. Osstell을 사용하여 ISQ를 측정한 결과 #17(72), #14(78), #24(71), #27(76)으로 안정된 수치를 얻어 Healing Abutment를 체결하였습니다.

2주 후 S/O 하였으며 1달 후 양호한 Soft tissue healing을 확인하고 보철과에서 상악 전치부 Surveyed Br. 및 상하악 Implant-supported RPD(Overdenture) 치료를 진행하였습니다.
술 후 1년 뒤, 임상 검사 및 파노라마 검사 상 치조골 높이 및 폭의 감소, Crestal bone recession은 거의 관찰되지 않았고 다른 합병증 또한 발견되지 않았습니다. 모든 치료 종결 후 보철과에서 정기적으로 경과를 관찰하면서 관리 중입니다.

Case Report 2
해당 환자는 고혈압 및 퇴행성 관절염 병력을 가지고 계신 56세 남환으로 발치한 구치부에 임플란트 치료를 원한다는 주소로 내원하였습니다. 초진 시 2달 전에 상악 좌측 제 1 대구치의 치근 파절 및 농양으로 발거를 시행하였으며 발치창의 정상적인 치유가 진행되고 있는 상태였습니다. 또한 부분 매복된 하악 좌측 제 3 대구치의 심한 우식이 관찰되어 외과적 발거술이 필요한 상태였습니다.
DCT 상에서 Palatal bone loss 관찰되며 아직 ext. socket의 Bony change는 거의 없는 상태임을 확인할 수 있습니다. 환자분께서 조기에 수술 원하셔서 Soft tissue healing 후 Early implantation을 시행하기로 하였습니다.

Treatment plan
1. Surgical ext. of impacted #38
2. Simultaneous implantation on #26 ext. site
3. Sinus lift via crestal approach on #26 ext. site (/c Osteotome)
4. GBR on #26i

 

CAS kit 등의 수술 기구를 사용하는 것이 Crestal approach를 하는데 훨씬 안전하다고 생각되지만 발치창의 회복이 제대로 되지 않은 Early implantation이나 Irregular bony defect가 형성되어 있는 경우에는 Hydraulic pressure tip의 적합도가 좋지 않아 수압의 전달이 잘 이루어지지 않는 경우가 많으며 결국 상악동 점막 거상이 잘 되지 않는 경우가 많습니다. 이러한 이유로 Osteotome을 선택하여 sinus lift를 시도하였으나 수술 중 saline irrigation test시 mucosa tearing이 확인되었습니다. 곧바로 flap opening을 확장하고 lateral approach로 변경하여 teared membrane을 repair 하였습니다.

상악동 내에는 좀 더 빠른 회복과 감염 저항성을 높이기 위해 자가골과 이종골(Autograft 1 : A-oss 1)을 Fibrin sealant(tisseel)과 함께 Mix하여 사용하였습니다. 자가골은 #38 Surgical ext. 시에 Flap을 좀 더 연장하여 External oblique margin 부위에서 Block 형태로 채취하여 Particulation 후 사용하였습니다.
상악동 점막의 Repair, bone graft 후 Implantation을 시행하였고, 술 전 예상과 동일하게 Buccal defect & Palatal dehiscence가 나타나 Particulated autogenous bone과 A-oss를 Double layering하여 Non-submerged GBR을 시행하였습니다.

 

Operation record
1. Sinus lift via crestal approach /c Osteotome → Membrane tearing
2. Sinus membrane repair via lateral apporach /c cola-tape, PRF
3. Sinus lift /c Autograft & A-oss(mixed /c tisseel, 1:1)
4. Simultaneous implantation on #26 ext. site(TS III CA)
5. Non-surberged GBR on #26i
(/c particulated autogenous bone, A-Oss-double layering)

술 후 6개월 뒤, 임상 검사 및 방사선 검사를 시행하였습니다. DCT상 Volume change 거의 없이 안정적으로 유지되면서 Bone remodeling이 진행되고 있는 Grafted bone의 양상을 관찰할 수 있습니다. 상악동 내측 벽 가까운 부위에 막의 천공이 발생하면서 해당 부위에 Collatape covering 후 PRF를 Double layering하였기 때문에 내측 공간은 외측에 비해 이식된 골의 양이 적긴 하지만 거상된 상악동 공간의 Bone remodeling에는 전혀 문제가 없어 보입니다.
상악동 점막의 병적 소견 또한 관찰되지 않으며, 픽스쳐 주변을 싸고 있는 이식골의 정상적인 Bone remodeling이 진행되고 있습니다. 또한 GBR을 시행하였던 협측, 구개측 Bony defect도 Good stability를 보이며 Normal bone formation이 진행되고 있습니다.

Results & Conclusions
이종골 이식재(A-oss)는 인간이 아닌 다른 종의 생물로부터 유래하여 Bone mineral (Hydroxyapatite components)의 정제(Purification) 과정을 통해 만들어집니다. 이종골 이식재는 Human bone과 유사한 다공성의 Macroscopic & Microscopic structure를 가지고 있으며 흡수가 잘 일어나지 않습니다.
장기간 안정적으로 Volume을 유지하기 때문에 골 전도를 위한 ‘Scaffold’로서 Recipient site의 Regeneration을 보이게 됩니다.
이제까지는 심한 치조골 결손부의 재건 시에 자가 골이 통상적으로 선택되었습니다. 하지만 최근에는 이종골 이식재의 많은 장점(Long-term volume stability, Economics, No donor site, etc) 때문에 수술이 어려운 불량한 골 이식 환경에서도 이종골 이식재가 단독으로 혹은 타 재료와 함께 선택되어 사용되는 경우가 점차 증가하고 있습니다.
상기 두 증례 또한 이종골 이식재의 장점들을 매우 명확히 보여주고 있습니다. 첫 번째 증례에서는 수여부 치조골의 폭과 높이 감소가 거의 관찰되지 않았으며, Crestal bone의 Recession 또한 보이지 않았습니다. 두 번째 증례에서도 Sinus mucosa의 양호한 치유 및 안정적으로 치유된 이식골의 상태를 관찰할 수 있었습니다.
주의 깊게 증례를 선택하여 적절하게 사용한다면 심한 치조골 결손부에서 이종골 이식재를 사용한 치조골 증강술은 성공적이고 예상 가능한 결과를 가질 수 있을 것으로 사료됩니다.

 


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