치조정 부분 분절술
(Ridge Split Technique)

이번 호에서는 치조정 부분 분절술(Ridge split technique)에 대한 적응증과 장점 그리고 술식 및 주의사항, 수술후 환자 관리 등을 살펴보고 이에 대한 임상증례를 발표하고자 한다.

치조정 부분 분절술(치조제 분리술)을 이용함으로써 상악 전치부에서 치조골의 폭을 3～4mm 증가시킬 수 있고 하악 소구치부에서는 1-1.5mm의 협설폭경을 증가시킬 수 있는 것으로 보고되는데, 이는 하악골의 stiffness때문인 것 같다고 보고되고 있다.
이 술식은 골절도를 이용한 치조정 확장술에 비해서 많은 위험부담을 가지는 술식으로,  3.75mm 직경의 임플란트 식립을 위해 필요한 골양은 최소한 수평적으로는 4mm, 수직적으로는 7mm이다.

적응증
  1) 높이는 충분하나 폭이 좁은 치조골에서 표준 골절단술로는 넓힐 수 없는 경우
  2) 치조골에 식립된 임플란트의 경사를 개선시킬 경우
  3) 보다 폭이 넓은 임플란트를 식립할 경우
  4) 골이식이나 골재생술을 위한 치조골을 분리시킬 경우
                                           5) 상악동저를 거상시킬 경우

장점
한번의 수술로써 치조골의 폭을 넓히면서 동시에 임플란트를 식립할 수 있고 치조돌기의 순측 굴곡을 회복시키고 유지해 줌으로써 심미적인 요구를 충족한다.
그리고 이상적인 보철물의 형태와 위치를 제공할 수 있는 적합한 각도와 적절한 위치에 임플란트를 식립할 수 있다.
치조골의 폭이 너무 얇아 4mm 이상 협측 피질골을 벌려야 하는 경우에는 술후 치유가 일어난 다음에 임플란트를 식립할 수도 있다.
이렇게 한 후에 직경이 큰 임플란트를 선택하여 안정성을 크게 높일 수 있다.

술식
치조제를 700번 fissure bur나 chiesel로 쪼갠다. chisel을 사용할 때 부드럽게 두드려서 치조골이 골절되어 떨어지지 않도록 한다. 식립하는 임플란트의 초기 안정을 위하여 치근단 부위의 골이 적어도 3-4mm는 쪼개지지 않도록 해야 한다. thread를 미리 만드는 pretapping과 위쪽의 countersinking은 시행하지 않는다. 쪼개진 공간이 커서 임플란트 사이에 큰 결손부가 생길 경우에는 자가골이나 동종골(탈회동결건조골), alloplastic graft (resorbable HA, Bio-Oss, 치아회분말과 연석고 등)를 넣고 차단막으로 덮는다.

주의사항
치조정 부분 분절술에서 가장 주의해야 할 것은 협측 골판의 완전 골절이다. 즉 치근단 부위의 골이 적어도 3-4mm는 쪼개지지 않도록 해야 한다. 이 술식을 처음 시도했을 당시만 해도 적절한 기구가 고안되지 않아서 분절을 할 때 무리한 힘이 작용하여 협측 피질골의 완전 골절을 경험할 수 있다.
chisel을 사용할 때에는 치조골을 조금씩 벌려서 완전 골절이 발생하지 않도록 여러 단계를 거쳐서 시행해야 하며, full thickness flap이 아닌 partial thickness flap으로 green-stick fracture된 협측 피질골이 골막으로 덮여 있어서 지속적인 혈액 공급이 되도록 해야 한다.
보통 이 술식을 이용하여 임플란트를 식립할 경우에는 2차 수술을 6개월 후에 시행해야 하며, 그 전에 임시의치를 장착할 때에는 soft relining material로 의치상을 relining해 줌으로써 수술 부위에 충격을 주지 않도록 한다.

치조정 부분 분절술에 관한 문헌고찰
1989년 Sailer는 좁은 class Ⅳ 상악 치조제를 넓히기 위한 술식으로 autologous iliac crest bone graft내로 Branemark 임플란트의 즉시 구강외 장착을 처음으로 제안했다. 1990년 치근형 ceramic 임플란트를 이용한 치조제 분리술은 Bruschi와 Scipioni에 의해 도입되었으며 만족할 만한 결과가 보고되었다. 
1991년 Richardson과 Cawood는 상악 전치부에서 지연형 임플란트를 가진 이 술식의 변형을 제안하였다. 그 후 1992년 Simion과 동료들에 의해 급격히 감소된 치조제 폭경을 가진 환자에서 즉시 임플란트를 허용하는 골 이식과 차단막 사용의 새로운 접근이 평가되기도 했다.

수술후 환자 관리
다른 임플란트 수술과 유사하나 의치를 끼워주는 환자의 경우 충분한 denture base의 relief와 soft relining (Visce-Gel 또는 tissue conditioner)이 필요하다는 것이다. 이차수술은 골이 maturation이 되는 6개월후에 시행하는 것이 좋다.

증례 1
하악 의치의 불편감을 호소하며 내원한 61세 여자 환자로 내원 당시 상하악 총의치 장착하고 있었으며 하악 전치부의 치조골이 심하게 흡수된 양상을 보이고 있었다(그림 1).    2000년 12월 15일 하악에 임플란트를 식립 후 overdenture를 제작하기로 계획하였다.
전신 건강 상태는 양호했으며 검사와 방사선 소견상 특이 소견은 보이지 않았다. 2001년 3월 19일 전신마취 하에서 시행하였다.  
수술은 full thickness crestal incision을 한 후 판막을 거상시켰다. 치조제를 노출시킨 후
700번 fissure bur와 chisel (그림 2)을 사용하여 greenstick 골절이 되도록 협설로 나뉘게 길게 쪼갰다 (그림 3, 4). 임상적으로 D2 정도의 골질을 보였으며 이때 치조골이 골절되어 떨어지지 않도록 하고, 골절은 5-7mm 깊이로 하되 식립하는 임플란트의 초기 안정을 위해 apical 부위의 골이 적어도 3-4mm 건전하게 남아 있도록 하였다. 초기 안정을 위해 pretapping과 얇은 residual corticalplate의 파괴를 막기 위해 countersinking은 시행하지 않았다. 임플란트(3i Osseotite 임플란트 4.0 X 15mm 2개와 3.75 X 15mm 2개)를 식립 (그림 5)한 후 분할된 골사이에 잔존하는 골결손부는 DFDB와 Bio-Oss를 넣고 (그림 6), Gore-Tex 차단막을 피개하고 봉합하였다. 판막의 신장을 위해 판막 기저부에서 골막에 감장절개(releasing incision)를 한 후 vertical mattress suture로 봉합하였다. 치유 4주후 relining된 총의치를 장착하도록 했으며 수술 후 1개월 간은 1주 간격으로, 2차 수술까지는 1개월 간격으로 추적 조사하였다. 약 7개월 후 2001년 7월 20일에 2차 수술을 시행하였다 (그림 7). 이차수술시 골이식부의 골질은 매우 단단하게 형성되어 있었고 수혜부와 비슷한 D2 정도의 골질을 보였다.
이후 2001년 8월 21일부터 보철물 제작을 위한 인상채득을 시행하였고, 2001년 10월 17일 상악 총의치 및 하악 bar overdenture(그림 8)의 최종 보철물(그림 9)을 완성하였으며 이후 교합조정과 relining을 시행한 후 주기적 검진을 시행하고 있으며 현재 양호한 상태이다.