Attachment(어태치먼트)
이미 초고령 사회로 돌입한 우리나라는 노령인구의 보철물 사용이 증가되고 있으며, 그 사용에 있어서도 단지 기능적 역할만을 기대하는 것에서 벗어나 심미성까지 고려된 보철물 기구들에 대한 소비자의 요구가 높아지고 있다. 이에 크라스프와 동일한 역할을 하며 심미적인 장점까지 보강할 수 있는 Attachment에 대해 알아보고자 한다.
우리나라는 약 5년여 전보다 15세미만 유소년인구에 비해 고령인구가 27.7%이상 증가해 노령인구가 출생인구보다 많은 노령화사회가 됐다. 최근 새롭게 각광을 받고 있는 웰빙 문화와 그에 따른 건강의 관심도는 점점 그 비중을 더해가고 있는 추세이다.
치과계에서도 이러한 흐름에 영향을 받아 저작기능과 심미성이 복합된 심미보철 술식이 증가하고 있으며 특히 보철분야에서, 크라스프와 함께 어태치먼트의 임상 술식이 눈에 띠고 있다. 물론 근래 들어 치과계의 뜨거운 감자가 된 임플란트의 발달로 어태치먼트 수요가 다소 주춤하는 경향이 없지 않지만, 임플란트 시술이 가격이 비싸다는 점과 구강 건강이 다소 약해진 노령층의 경우 장기간에 걸쳐 복잡하게 이뤄져 힘들 수 있다는 점을 생각해 볼 때 어태치먼트의 수요가 계속적으로 감소하지는 않을 것이라고 관계자들은 전했다.
세계적으로 수요가 이뤄지고 있는 어태치먼트의 종류는 약 800여종으로 국내에서 주로 사용되는 종류는 약 20여 가지가 채 안된다고 한다. 그럼 심미보철을 위한 한 재료인 어태치먼트의 특징과 분류 및 판매시장의 흐름에 대해 알아보도록 하겠다.
심미보철을 위한 한 기구
고정설 보철물로 치아 결손부위를 회복하기 어려운 경우, 가철성 국소의치의 유지력을 얻기 위한 방법으로 크라스프와 어태치먼트, 텔레스코픽 시스템 등이 사용되지만 그중에서도 크라스프 국소의치가 대체적으로 많이 사용되고 있다. 그러나 크라스프는 나이가 많은 노인이나 지대치의 치주 건강도가 좋지 않은 환자에게 적용시켜 줄 경우 짧은 기간 내에 지대치가 크라스프에 의해 발거(병따개 원리에 의해)되는 등의 문제와 심미성이 결여된다는 문제가 야기돼 기능면에서 비슷한 어태치먼트의 임상적용이 증가하게 됐다.
어태치먼트는 Carr(1989)가 ‘Anchored adjustable denture'라는 제목으로 어태치먼트 이용법을 소개한 이후 Crown & Bridge, Partial denture, Over-denture, Implant denture 등의 치과 보철물과 악안면 보철 유지장치, 연결장치 등에서 이용되어 왔다.
어태치먼트는 두 개 이상의 부분(Male part, Female part)으로 구성되며, 한 부분은 치관이나 치근 또는 매식의치의 고정성 부분에 부착되고 다른 한 부분은 가철성보철물에 연결되어 의치의 주 유지 장치 역할을 한다.
어태치먼트 사용의 장단점
어태치먼트가 이용되는 임상술식은 여러 경우가 있지만 특별히 국소의치 제작 시 어태치먼트를 사용하면 다음과 같은 장점과 단점들을 볼 수 있다.
장점
1. 크라스프가 없기 때문에 심미적으로 아주 우수하다.
2. 의치 장착 시 유지력과 안정성, 편안함을 증기시켜 줄 수 있다.
3. 의치 착탈 시 측방압이 지대치에 덜 가해지기 때문에 지대치와 치조골을 보호할 수 있다.
4. 크라스프 국소의치보다 유지력 조절 횟수가 적기 때문에 보철물의 수명이 길다.
5. 크라스프에 의해 유지되는 국소의치보다 우수한 저작효율을 가지고 있다.
6. 지대치에 교합압이 가해지는 부위가 교합면(occlusal surface)이나 incisal rest보다 치근쪽에 위치하기 때문에 지레의 힘이 짧아져 회전력이 작아지기 때문에 지대치의 수명을 연장할 수 있다.
단점
1. 클라스프에 비해 제작비용이 많이 들기 때문에 경제적인 부담이 크기 때문에 귀금속으로 제작되는 정밀어태치먼트 보다는 경제적으로 저렴한 반정밀 어태먼트를 사용하는 것이 효과적일 수 있다.
2. 지대치의 길이나 폭에 의해 어태치먼트 선택에 제한을 받을 수 있다. 대개는 서양인들의 치아구조에 맞도록 제작되어 치아길이가 짧고 협설간의 폭이 좁은 동양인들에게 적용하기에는 제약이 많았으나, 최근에는 제조사들이 standard type과 함께 mini type 등 다양한 사이즈로 제작하고 있기 때문에 다양한 어태치먼트를 선택할 수 있다.
3. 제작과정에서 고도의 정밀성과 기술이 요구된다.
4. 기공과정이 복잡하다. 근래 들어 여러 제조사들은 조작이 쉽고 제작과정도 어렵지 않은 제품들을 개발하고 있는 추세이다.
Attachment 분류
어태치먼트의 분류방법은 여러 가지로 분류할 수 있지만 Preiskel(1968)과 Mensor(1973)의 분류법이 현재까지 폭넓게 이용되고 있다. 분류 시 고려사항으로는 부착위치(location), 기능(function), 유지(retention), 이용 가능한 공간(available space) 등으로 나눠볼 수 있다.
1. 모양과 부착위치에 따른 분류
(1) 치관 내 어태치먼트(Intracoronal attachment)
치과내부에 어태치먼트가 완전히 포함된 경우로 기능 시 발휘되는 교합압이 지대치의 장측 방향으로 적용되어 지대치 내에 어태치먼트가 완전히 위치할 수 있도록 적당한 상형와동이 필요하다. 주의할 점은 상형와동이 어려울 만큼 협설 공간의 폭이 좁다면 치과 외 어태치먼트를 고려해보는 게 좋다. Intracoronal attachment는 고정성 부분인 지대치관 내에 female part가 수용되고 가철성 부분에 male part가 연결되어 의치상의 기능운동이 치관 내에서 이루어진다. Swiss Mini, Swiss EX, Tube Lock 등이 있다.
(2) 치관 외 어태치먼트(Extracoronal attachment)
지대치관 외부에 어태치먼트가 위치되며 지대치 삭제 시 치질 삭제량이 적어 치아의 수명을 연장할 수 있다. 의치상의 착탈이 치과내 어태치먼트보다 좋다는 장점이 있지만 외부으로 돌출되어 있기 때문에 치실이나 치간 칫솔 등을 사용하는 방법을 습득, 지속적인 위생관리를 해야 치석 침착에 의한 불필요한 잇몸염증을 예방할 수 있다. Extracoronal attachment는 지대치관 외형에 male part가, 국소의치에 female에 연결되거나 그 반대의 경우로 제작된다. MINI-SG Plus, Mini-SG Latch, Mini Dalbo, ERA Attachment System, Keyslide 등이 있다.
(3) Stud attachment
Stud attachment는 Bar 어태치먼트에 비해 구강위생에 좋고, 지대치 상태에 따라 치근과 치관의 비율을 낮게 위치시킬 수 있는 특징을 가진다. 이 타입은 Root coping에 연결돼 기능이 이루어지는데, 치근 외 어태치먼트 메탈 코핑에 male과 female part를 납착하거나 왁스 코팅에 male과 female을 부착하여 주조로 직접 얻어내는 방법(Micro fix attachment), 치근 내 어태치먼트 female part를 치근 내에 완전하게 위치시켜 적용하는 방법(SwissLogic, Zest, Zaag, Stern Root, Anchor attachment), 메탈 코핑을 제작하지 않고 근관형성 후 치근에 직접 부탁하는 방법(ERA, OVD Direct, Uni-Anchor, Direct O-ring), 임플란트나 조직이 연장된 부분에 스크루로 고정하는 방법(ERA Implant Abutment), Locator Rootform 등이 있다.
(4) 자성어태치먼트(Magnetic attachment)
패개의치로써 최소한의 치근이 남아있는 상태에서 시행될 수 있는 시술법으로 치근 면에는 자성체(keeper)를, Denture 내면에는 Magnetic assembly를 장착하여 기능을 발휘한다. Magfit Ex 400, 600, Magnedisc 500, 800, Magfit-IP 등이 있다.
(5) Bar attachment
무치악 부위의 지대치나 치근을 Bar로 연결하거나 임플란트, 가철성 교의치, 국소의치, 피개의치에 하나 또는 그 이상을 연결하여 유지력을 얻어 기능하게 되는 형태이다. 문제가 있는 지대치들이 서로 지지하도록 부목효과를 높여준다. 그러나 Bar 보철물 제작 시 경조직이나 연조직의 상태를 반드시 고려해야 한다. Preci-Bar Mini attachment, Preci-Clip attachment, Harder bar 등이 있다.
(6)Locking Bar attachment
환자가 보철물을 제거하기 전까지 제자리에 기계적으로 잠기는 가철성 보철물에 이용되는 것을 말하며 SwissLoc, MK1 등이 있으며 cantilever force에 의해 의치상이 들어올려지는 것을 막아주는 역할을 한다.
(7) 보조 어태치먼트
매식의치나 이중관에 유지력 증대와 장착 후의 고정과 안정을 위해 plugger(Hannes Anchor, Swiss tac, Tach E-z), Hinges(Ai-Hinge), Screw(Tube & Screw attahment)를 이용하여 보조적으로 이용되는 어태치먼트를 말한다. 종류는 다양하며 어태치먼트나 보철물에 보조적인 유지력의 증가와 고정, 연결, 안정장치 및 기타 기능의 역할을 한다.
2. 제작과정과 제품의 정밀도에 따른 분류
male과 female의 결합으로 제작되는 어태치먼트는 오차를 최소한으로 줄이기 위해 귀금속 재질에 밀링기계를 이용하여 제작하는 정밀어태치먼트와 metal-metal, metal-plastic 등과 같이 여러 재료를 이용해 납형으로 제작되는 반정밀어태치먼트로 나눌 수 있다.
(1) Precision attachment
male과 female의 결합 시 오차 허용한도가 0.01㎜이하로 매우 정밀하게 제작되며 재질은 귀금속이 사용된다. 오차허용도가 적기 때문에 정밀 어태치먼트는 규격을 보다 작게 제작할 수 있으며 착탈에 따른 마모량을 줄일 수 있어 문제발생 시 교환과 수리가 용이하다. 그러나 가격이 비싼 것이 흠이다.
(2) Semi-precision attachment
플라스틱, 왁스, 내화성 물질 등으로 제작된 어태치먼트이며 가격이 저렴하고 경제적이며 제작과정이 쉽고 주조금속을 선택적으로 이용할 수 있는 장점이 있으나, 주조 후 male과 female의 결합도가 다소 떨어지며 연마과정에서 적합도를 점검해야하는 단점이 있다. 반정밀 어태치먼트 주조 금속은 최소 200 vickers, 85,000psi의 인장강도를 가진 합금을 이용해야 한다.
3. 조절과 비조절 어태치먼트의 분류
어태치먼트는 장기간 사용하게 되면 결합부위가 마모되어 헐거워지게 된다. 이때 헐거워진 부위를 조이거나 교체할 수 있는 조절어태치먼트와 조절이 허용되지 않는 비조절어태치먼트로 나눌 수 있다.
(1) 조절 어태치먼트
유지력의 조절이 가능한 어태치먼트로, 보철물을 장착한 후 장기간 사용하게 되면 어태치먼트가 마모되어 유지력이 떨어지게 되는데, 이때 유지력을 보강시켜줄 수 있는 어태치먼트를 말한다. 고정 부분보다 가철성 부분이 마모도가 높은 편이기 때문에 유지력을 조절할 수 있는 부분이 가철성에 위치되어 가철성에 부착된 어태치먼트의 부품을 교체, 수리하게 된다.
기존에는 공구를 이용해 유지력을 확대하거나 감소시키는 방식이었으나 근래 들어 스크루타입으로 변경되고 있는 추세이며 고정되어있는 male part의 스크루를 풀고 어태치먼트를 새것으로 교체할 수 있도록 간편하게 설계됐다.
(2) 비조절 어태치먼트
유지력 조절이 불가능한 형태를 말하며 고정성 교의치(fixed bridge)나 어태치먼트를 이용한 국소의치에 보조적으로 사용되어야 한다. 규격이 작은 것은 전치부용, 큰 것은 구치부용으로 사용한다.
Attachment의 기능
어태치먼트는 그 기능에 따라 분류해볼 수 있는데 보철물의 움직임을 허용하지 않는 비완압형과 움직임이 허용되는 완압형으로 구분할 수 있으며 구강 내 지대치와 잔존 치조제 등의 건강 상태에 따라 선택할 수 있다.
(1) 비완압 어태치먼트(rigid attachment)
어태치먼트가 적용된 보철물이 구강 내에 장착된 후에 삽입이나 철거의 기능운동만 할 수 있으며 기능 시 stress가 지대치로 가중되는 경향이 있다. 대부분의 치과 내 어태치먼트는 의치상의 기능운동이 허용되지 않는 비완압이기 때문에 지대치의 치주건강도가 양호할 경우, 잔존 치조제 및 기타 지지조직의 건강도가 불량한 경우에 이용한다.
비완압형 어태치먼트 중에도 자물쇠형과 비자물쇠형으로 나눌 수 있는데, 비자물쇠형으로는 Stern G/A, G/L, PD, Tube Lock, SCORE-PD, SCORE-BR, Beyeler, PDC, PT-Snap, MGS 치과내와 SwissEX, 2.7&3.0, OT Strategy, Vario, Allegro등의 치과 외가 있다. 또 자물쇠형으로는 MK-1, Combi snap, SCORE-UP, Swiss Bloc, Screw-Bloc, T-Bloc 등이 있다.
(2) 완압 어태치먼트(resilient attachment)
구강 내에 장착된 보철물이 기능시 지대치에 과도한 하중이 가해지는 것을 막기 위해 잔존 치조제로 의상의 기능운동이 허용되는 어태치먼트이다. 기능 시 stress가 잔존 치조제로 가중되기 때문에 지대치의 치주가 약하고 잔존 치조제 및 기타 지지 조직이 건강한 경우에 사용하면 좋다.
완압 어태치먼트의 종류에는 움직이는 방향에 따라 수직운동, 경첩운동, 수직&경첩운동, 회전&수직운동, 전반(universal)운동 등으로 나눌 수 있다. 수직운동을 하는 것은 Dalbo-Z, Harder bar 등이 있고, 경첩운동에는 SwissMini, Swiss EX, ERA attachment system 등, 수직&경첩운동이 가능한 것은 Dalbo S, Ultra-M 등이 있으며 회전&수직운동이 가능한 것은 Dalbo-B, SwissAnchor SA, ERA, ASC52, Ceka 등이 있고 전반운동이 되는 것은 CM Round Bar with Rider, VKS-SG, Logic, Zaag, Locator 등이 있다.
Attachment의 유지력
유지력(Retention strength)은 힘을 지탱해주는 부위가 하나 혹은 두개 이상이 병합하여 증가하며 환자들은 유지력이 좋은 것을 선호하나 최소한의 유지력이 지속적으로 이어질 수 있도록 관리가 용이한 것을 권해주는 게 좋다.
(1) 마찰력(friction retention)
male과 female의 면과 면이 둘 또는 그 이상의 면에 정밀하게 접촉할 때 발생하는 마찰력에 의한 유지력을 의미한다. Beyeler가 대표적인 것으로 마찰력만으로 유지해야하기 때문에 주조 후 어태치먼트를 과도하게 연마하면 결합도가 떨어져 기능이 저하될 수 있다.
(2) 기계력(mechanical retention)
물리적인 under cut에 기인하여 둘 또는 그 이상의 표면 움직임에 대한 저항을 의미한다. IC Plugger가 대표적이며 plugger가 female의 under cut으로 완전히 끼워지지 않으면 기계적인 유지력이 감소된다.
(3) 마찰 & 기계력
마찰력과 기계력을 동시에 갖고 있으며 SCORE-PD가 대표적이다. 과도하게 어태치먼트를 연마하면 안 되고 plugger가 male part로부터 내밀어지도록 스프링이 망가지지 않았는지 계속 점검해야하며 문제가 생겼을 경우 새로운 스프링으로 교체하여 유지력에 문제가 없도록 해야 한다.
(4) 자성력(magnetic retention)
일본과 우리나라에서 강세를 보이고 있는 유형으로 자석의 자기력에 의해 자성채가 끌어당겨지면서 발생되는 유지력을 의미한다. 측방압이 없어야 하고 평면 정밀도가 좋아야 흡착력을 높일 수 있다.
Attachment 선택 시 지침
어태치먼트를 선택할 때는 무엇보다도 수직, 협설, 근원심 공간의 상태와 잔존 치조제 및 지지조직의 상태를 충분히 고려하여야 한다. 수직공간은 치조(tissue)에서 변연융선(marginal ridge)까지, 지대치의 치경선에서 대합치열의 변연융선까지를 말하며 치조와 접촉되지 않은 한 낮게 해주는 것이 좋다. 협설 공간은 치수(dimension)내에서 정확하게 측정해야 지대치관의 외형이 비대해지지 않는다. 정밀 어태치먼트를 이용할 경우에는 협설 공간을 1㎜ 추가 해주어야 주조 시 주조금속의 실패율을 최소화할 수 있다.
또한 근원심이나 원금심의 공간측정은 상형와동을 형성하기 위한 삭제가 요구된 치과 내 어태치먼트 제작을 위해 세심하게 측정돼야 하며 공간이 허용하는 한도 내에서 최대한 규격이 큰 어태치먼트를 이용하는 것이 바람직하다. 보다 정밀한 선택을 위해 진단용 모형을 미리 삭제해 보는 것도 좋은 방법일 것이다.
국내 Attachment 시장
국내 치과기자재 시장 중 어태치먼트가 차지하는 부분은 15~20%정도이며 그나마 임플란트의 유행으로 조금 주춤하는 경향이 있다고 한다. 그러나 초고령화 사회라는 시대적 흐름과 기존의 어태치먼트에 임플란트를 적용할 수 있거나 다양한 기능이 첨가되는 재료 자체의 발달로 인해 그 규모가 줄어들지만은 않을 것이라는 게 관계자들의 전망이다.
어태치먼트 자체 시장 중에서도 현재까지는 Dalbo라는 특정 type이 많은 비중을 차지했던 기존 흐름과는 달리 현재는 다양한 제품들이 출시되고 있으며 임플란트 시술 후 적용할 수 있는 type과 자성어태치먼트 등에 대한 수요도가 증가하고 있는 추세이다. 특히 자성어태치먼트의 경우는 시술의 용이성과 사용의 간편함, 유지력 및 부식문제가 보강되면서 신체기능이 약해지는 노인들과 장애인들에게 더없이 좋은 술식으로 인식되고 있기 때문인 것으로 보인다.
어태치먼트의 사용용도 면에서 살펴보면, partial denture와 over denture용으로 주로 사용되어 오던 것이 현재는 다양한 임플란트 시스템에 맞게 제작되어 판매되고 있다.
한편, 국내 임상가들이 주로 요구하는 어태치먼트 장치는 resilient type이었다. 이것은 보철물을 지탱하는 힘이 지지대 역할을 하는 지대치 쪽의 힘을 분산시켜 잔존 치조제 및 기타 지지조직 쪽으로 이동시키려는 의도에서 비롯된 것으, 유럽스타일의 흐름을 따르는 것이었으나 최근 들어 미국식 흐름을 따라 rigid type을 장착 하는 case가 조금 증가했다고 한다. 이것은 잔존 치조제나 지지조직의 약화는 결국 지대치에도 영향을 미쳐 결과적으로 지대치의 발거현상이 나타나게 되는데 이러한 case가 적지 않게 발생하고 있는 현상에 대한 보완책으로 예상된다.
마지막으로 현재 국내에서 어태치먼트를 취급하는 업체는 10여 군데가 있으며 성원덴탈, 신원치재, (주)다목양행, 대광 DMS, 벨치과기공소, 세종무역, 영진종합상사, 찬스덴탈, 하이덴탈, 한미실업 등이 판매시장을 넓혀가고 있고 대부분의 제품들이 수입되어 판매되고 있다.
※본문은 최종우 교수의 <최신 심미보철을 위한 Atlas of Precision Attachment>(신흥인터네셔날)를 참조했습니다.
