치과임상에서 보툴리눔 독소주사의 응용(3)

 

1. TMD의 정의
측두하악장애(Temporomandibular disorders,TMD)는 양측 턱관절(Temporomandibular joint, TMJ), 저작에 관여하는 근육 및 이들 조직에 분포하는 혈관과 신경에 관련되어 나타날 수 있는 여러 임상적 문제를 포함하는 집합적 용어로 정의되며, 주증상은 저작근과 턱관절의 통증, 턱관절음, 그리고 하악운동의 제한 등이다. 따라서 임상에서는 TMD가 턱관절 만의 질환이 아닌, 주위 근육을 포함한 여러  다양한 조직의 질환이기도 하다는 것을 염두에 두고 검사하고 진단을 하는 것이, TMD라는 질환에 대해 더욱 깊이 있게 이해할 수 있게 되는 방법이라 사료된다.


2. TMD의 역학
측두하악장애를 주소로 치과에 내원하는 상당수 환자들은 턱에서 나는 소리를 치료하지 않으면 나중에 입이 안 벌어지고 관절염으로 진행되어 급기야 수술을 해야한다는 그릇된 인식을 가지고 있는 것을 종종 접하게 된다. 하지만 실제 턱관절에서 나는 소리를 그대로 둔다고 해서 수술까지 해야 하는 경우는 임상적으로 그리 많지 않다. 따라서 어떠한 질환에 관하여 올바른 진단과 치료에 있어 가장 중요한 첫 단계는 그 질환의 역학을 이해하는 것일 것이다. 예를 들면 실제 통증은 우측 교근부에 있는데 마침 우측 턱관절에서 소리가 날 경우 술자가 직접 촉진해보지도 않은채 턱관절(TMJ) 질환 때문에 아픈 것으로 오해할 수 있다. 

1993년부터 1995년까지 미국 UCSF치대 TMD 클리닉에 내원한 환자들의 측두하악장애의 유병율을 보면(표1) 청장년기(20,30대)가 가장 많고 그 이후 서서히 감소하는 것을 볼 수 있다. 이는 곧 소리가 나거나, 통증이 있거나 입이 잘 안벌어지는 증상들이 반드시 나이가 들면서 악화되고 발생율이 증가하는 것은 아니라는 반증이다. 비환자군에서도 40-75%가 턱관절음, 통증, 운동제한 중 적어도 하나의 징후를 가지고 있다고 보고된 바 있으며, 이들중 실제 치료를 필요로 하는 사람은 3.6-7% 정도의 소수로 추정된다.

따라서 측두하악장애는 역학적으로 진행성의 질환이 아니라, 재발을 반복할 가능성은 있지만 연령이 증가함에 따라 증상이 부분적으로 가라앉을 수 있고 얼마든지 치료하여 증상의 개선을 얻을 수 있는 자기제한적(self-limiting) 질환이기에 이에 대한 치료방법의 선택은 신중하여야 할 것이다. 여러 선학들의 연구들을 살펴보면 Mejersjo 등은 154명의 턱관절 기능장애 환자에 대한 치료후 7년 평가에서 가역적인 치료의 효과를 입증하였고(18), Reny de Leeuw 등의 악관절내장증 환자 99명의 30년 follow-up study에서도 가역적인 치료방법만으로 정복성 관절원판변위군과 비관절원판변위군 모두에서 유의성 있는 증상의 완화를 보고하였다. 따라서 측두하악장애의 치료방법의 선택 시 우선 이 치료가 가역적(보존적)인 치료인지 비가역적(비보존적)인 치료인지에 대하여 고려되어야 한다.

가역적인 치료에는 환자의 주의사항 숙지, 턱운동, 온습포, 물리치료, 약물치료, splint 장치치료등이 있고 이러한 치료들은 동시에 또는 순서적으로 선택될 수 있다. 그러나 단지 턱에서 소리가 나거나, 통증이 있거나, 입이 안벌어진다고 위에서 언급한 가역적인 치료 방법을 충분히 시도하지 않은 채, 치아교정, 자연치의 교합조정, 턱관절수술, 악교정수술 등의 비가역적인 치료 방법을 시행한다면 치료 결과에 따라 환자와 술자 모두에게 상당한 부담을 줄 수 있다. 따라서 단순한 턱관절음을 반드시 치료할 필요는 없으며 항상 악화되는 것은 아니다.   

 

3. TMD의 원인론
측두하악장애의 원인적 요소로는 이갈이(bruxism), 외상(trauma), 교합간섭(occlusal interferences), 스트레스(stress)등 수많은 요소들이 제시되어 왔지만, 이에 관한 명확한 근거는 아직 없다. 1996년 발간된 구강안면통증(Orofaical pain)에 관한 미국 구강안면통증학회(American Academy of Orofacial Pain) 지침서에 의하면 원인적 요소로써 크게 외상, 교합요소, 병태생리적 요소, 심리사회적 요소등을 나열하고 있는데(표3), 치과의사가 중요시 여기는 교합간섭이나 부정교합에 관해서는 최근에 행하여진 Pullinger 등의 일련의 연구에서 측두하악장애와 교합간섭 간의 유의성 있는 연관성을 찾지 못하였는데 이와같이 상호 연관성에 관하여는 점점 회의적인 시각이 많으며 오히려 스트레스와 같은 심리사회적 요소가 중요시 되는 추세이다.
 

4. TMD의 치료
 전반적인 치료의 과정은 가장 보존적(가역적)이고 저렴한 치료부터 시작하여 단계적으로 선택되어져야 한는데, 일반적으로 자가요법과 행동조절, 약물요법이 우선되고 그 다음 단계로 물리치료와 장치치료, 마지막으로 외과적 술식이 고려되어야 한다.

(1) 환자 주의사항 및 자가요법
(Home care protocol)
1. 입을 크게 벌리지 않도록 주의하십시오.
  예) 하품, 큰 음식 섭취, 노래부르기, 소리 지르기, 갑자기 입 벌리기 등

2. 가능한 부드러운 음식을 드십시오.
  특별히 피해야 할 음식) 오징어, 껌, 갈비, 딱딱한 음식 등

3. 턱을 괴거나 이를 악물지 않도록 주의하십시오.
  자연스럽게 ‘N' 발음을 하여 윗니와 아랫니 사이가 2-3mm정도 떨어지도록 유지합니다.

4. 따뜻한 물수건을 이용하여 온습포 찜질을 약 10분, 하루 2회 내지 3회 시행해 주십시오.
  (단, 찜질 후 심하게 붓거나 통증이 악화되는 경우 즉시 중단하십시오.)

5. 6×6×6 턱근육 운동 (그림10)
  ① 혀를 위 앞니 안쪽에 닿도록 합니다.
  ② 혀를 세운다는 느낌으로 최대한 입을 벌리고 약 6초간 유지합니다.
  ③ 위 운동을 하루 총 36번(6차례에 걸쳐 6번씩 반복)한다.

6. Hinge exercise
  1분동안 빠른 속도로 입을 벌리고 다물도록 하며 이 때 치아가 부딪히지 않도록 합니다.
  이것을 약 1분간 시행하며 하루에 10회 시행하도록 합니다. 

7. 담당의사가 처방한 약제를 중단하지 마십시오. 만일 부작용이 있는 경우 바로 전화하십시오.

(2) 약물요법
현재 연세치대 구강내과와 UCLA치대 Orofacial Pain clinic에서 사용하고 있는 약물들을 설명하였다.  

Muscle Pain Medications
* 만성 근육통
  nortriptyline (센시발, 일성신약)  10mg, 1 hs  for  4주이상
  처음 2주 잘때 한알, 다음 2주 잘때 두알, increase up to 4알.
  근육이완, 만성두통과 신경통에 First drug of choice.
  이갈이, 이악물기에 대한 효과도 보고된바 있음.
  약품 분류상 항우울제이나 우울증 약으로 잘 처방되진 않음.
  부작용:졸음, 변비 가능성.     금기증: 저혈압

* 급성 근육통
1. tizanidine (Sirdarud®, 노바티스)  1mg, 
  1알 3회/day부터 3알 3회/day까지 점진적 증가 가능
  국소근육통 및 두통에도 효과.
       1주         2주         3주           
        0           00          000    
        0           00          000    
        0           00          000    
2. baclofen (Lioresal®)      10mg  1알 3회/day
3. eperisone (Exoperine®)   50mg  1알 3회/day

TMJ Pain Medications
1. Severe (저작 불가능) 
 prednisolone 5mg  # 21tabs, tapering  6일간
      1day   2     3     4     5     6 
조   00    00    0     0     0     0
중   00    0      0     0    
석   00    00    00    0     0
* 부작용: 불면증, 장기투여시 골다공증

2. Moderate  nabumetone (Relafen®)  500mg, 2회/day  for 2주 처방후 체크.
3. Mild  naproxen (Naxen®) 500mg, 2회/day  for 2주 처방후 체크.

* 위장장애시  
   - misoprostol (Cytotec®) 0.2mg, 상기 진통제와 함께 처방
   - Vioxx®  25mg, 1회/day,  비보험임을 환자에게 설명할것
* Topical - 선택적으로 위의 경구약과 병용.
      케노펜® (일동제약)  6회/day,  TMJ에 도포.

(3) 발통점주사 (trigger point injection)
 근막발통점에 0.5% procaine 이나 1% lidocaine을 주사하여 일시적으로 통증의 cycle을 차단하고 환자가 정상적인 range of motion 운동은 할 수 있도록 한다.
 

5. BTX-A를 이용한 TMD의 치료
  골격근의 과활성(hyperactivity)과 관련된 신경장애(neurologic disorder)의 치료에 biologic neuromuscular blocking agent인 botulinum toxin이 효과적이라는 것이 여러 임상연구에(prospective, randomized clinical studies)의해 밝혀지고 있다. Botulinum toxin의 본래의 적응증은 focal dystonia의 치료에 있었으나 두부(편두통, 긴장성 두통)와 경부(cervical dystonia, whiplash-associated neck pain)의 동통도 완화시키는 것으로 보아 측두하악장애의 치료에도 적용될 수 있을 것으로 제시되었다.

 (1) 이전 연구
1997년 Moore와 Wood는 장기간 치매와 우울증에 대한 약을 복용하고 발생한 Tardive dystonia의 일환으로 과두가 탈구(dislocation)되는 환자의 외측익돌근에 Dysport 75U(Botox나 BTXA의 경우 약 20U에 해당)을 주사하여 10개월간 재발이 없었음을 보고하였다. Wheeler(1998)는 경부근의 근막통증(myofacial pain) 환자에게 BTX-A와 saline을 이중맹검법으로 1차 주사하고 4개월 후 2차 주사를 하였는데, 1차 주사후에는 별로 차이가 없었으나 2차 주사 후 효과 차이를 보고하였다.

Freund와 Schwartz (1998)는 19명의 myofascial pain이나 TMJ arthralgia, TMJ internal derangement를 가진 환자를 대상으로 8명은 양측 교근과 측두근에 각각 25U을 주사하고, 11명의 교근에 50U, 측두근에 25U을 주사한 후 1주, 2주, 3주, 4주, 8주, 12주에 걸쳐 통증감소에 관한 설문결과 25U 군 에서는 환자의 25%가 통증 개선을 보고하였고, 50U 군에서는 91%가 통증 개선을 보고 하였으며 이때 통증 감소기간이 약 6.2주 였다고 보고하였다.

이듬해 이들은 15명의 환자에게 양측 교근에 각각 50U, 측두근에 25U 등 총 150U을 주사하여 통증정도(VAS)와 개구량, 저작력, 촉진시 압통 등을 2주간격으로 8주간 검사하여 모든 항목에서 술전에 비해 BTX-A 주사후 유의적인 개선을 보고하였다. 2000년 이들은 다시 같은 조건으로 46명의 환자를 대상으로 연구한 결과 역시 BTX-A가 TMD에 효과가 있음을 보고하였다.

Porta(2000)는 BTX-A와 Methyprednisolone을 40명의 환자에게 투여한 결과 주사 30일후에는 두군간 차이가 없었으나 60일후에는 BTX-A 군이 유의성 있는 통증의 감소를 보였고, Borodic과 Acquadro(2002)는 TMD, postsurgical pain syndrome, headache, trigeminal neuralgia등을 동반한 44명의 안면통 환자에게 25-75U의 BTX-A를 사용하여 75%의 환자에게 효과가 있음을 보였다. 이 문헌의 특징은 신경과 관련된 삼차신경통에도 효과가 있다는 점을 보고한 것인데 이는 Freund(2003) 등이 보고하였듯이 BTX-A가 근육의 이완 뿐만 아니라 진통효과(analgesic effect)도 있음을 뒷받침 하지만, Voller 등의 16명의 신경병 환자를 대상으로 한 연구에 의해 반박을 받기도 하였다.    

한편 2003년 De Anderas 등은 77명의 근막통증 환자에게 투여하여 이에 대한 효과를 입증 하였으며, Bakke(2003) 등은 brain stem의 병소로 인해 발생한 거상근 수축으로 개구제한이 있는 2명의 환자에게 EMG를 이용하여 BTX-A를 근육에 주사한 결과 술후 개구량이 9-23mm 증가했음을 보고하였다.  
 


(2) 부위별 주사량
 *용량(dose): 용량은 환자 개개인에 따라 그리고 근육의 크기, 통증, 활성도와 더불어 다른 요소들에 의존한다. 사용되는 용량의 범위가 참고로 나타나 있다. (표3)
아직까지 BTX-A를 TMD에 사용한 예가 많지 않고 술자마다 조금씩 주사량이 차이가 있는게 사실이다. 본문에서는 가장 최근에 발표된 두 연구에서 권장하는 부위별 주사량을 정리하였다.

 

 

※ 김성택 교수 
연세대학교 치과대학 구강내과 조교수
USC Orafacial pain clinic, Clinical Instructor
UCLA Orafacial pain clinic, Resident 수료
연세대학교 치과대학 교합과 전공의 수료