상악 전치부에서의 발치 후
즉시 임플란트 매식술에 대해서

임플란트를 이용한 상악전치부의 수복 시 주위 조직을 최대한 보존함으로써  심미적, 기능적 임플란트 수복을 할 수 있는 발치 후 즉시매식술과 그 상세한 시술법에 대해서 임상증례를 중심으로 술식을 진행하면서 단계별로 고찰해보고자 한다.

서 론
상악 전치부의 치아 상실 시 임플란트를 이용한 수복은 중요한 임플란트 시술의 적응증이 될 것이다(그림1). 즉 치아 상실시 계속가공의치로 수복하기 위해서 건전한 자연치아를 삭제한다는 것은 바람직하지 못한 치료계획이 될 수 있다. 그것은 계속가공의치로 수복함으로써 인접한 지대 자연치의 수명을 단축시킬 수 있을 뿐 만 아니라 가공치(pontic) 부위의 치조골의 소실을 가져옴으로써 장기적으로 비기능적, 비심미적 결과를 나타낼 수 있기 때문이다.
그렇지만 특히 상악 전치부에서의 임플란트 시술은 자연치아와 주위 조직을 자연스러운 형태로 만들어 주어야 하는 매우 어려운 작업이라 할 수 있다. 그것은 발치부위를 방치하게 될 경우 치조골과 치간유두의 소실을 가져옴으로써 임플란트에 의한 심미적 수복이 대단히 어려워지게 될 수 있다(그림2, 3). 즉 소실된 치주조직을 다시 회복시키는 재생술은 대단히 어렵거나 또는 경우에 따라서는 불가능할 수도 있기 때문이다. 따라서 자연치아 주위의 조직이 없어지기 전에 보존하는 술식이 우선적으로 고려되어야 하겠다. 이와 같이 임플란트를 이용한 상악전치부의 수복 시 주위 조직을 최대한 보존함으로써  심미적, 기능적 임플란트 수복을 할 수 있는 발치후 즉시매식술과 그 상세한 시술법에 대해서 임상증례를 중심으로 술식을 진행하면서 단계별로 고찰해보고자 한다.

적응증 및 비적응증
적응증으로는 1) 치아우식으로 인해 발치를 요할 시(그림4) 2) 사고로 인한 치근파절 등으로 발거를 요할 시(그림5,6, 7, 8) 3) 만기잔존 된 유치의 발거 시 등이 있으며, 이 때 가능하면 그림5, 7, 8과 같이 치간유두가 살아있는 것이 그림4와 같이 소실된 경우보다 더 좋은 적응증이 될 것이다. 또한 이 때 순측의 골편이 살아있어야(그림9) 좋은 결과를 기대할 수 있다.
그리고 만성치주염이나 근단주위염증으로 인해서 발거를 요할 시에도 적응증은 될 수 있지만(그림10, 11) 골이식술 등이 반드시 필요하고 또 모자라는 연조직을 더 얻기 위한 결합조직 이식술이나 만성적인 염증성 육아조직을 이용하는 등의 매우 복잡하고 어려운 수술을 요하고 그렇게 하더라도 이미 소실된 치간유두 등을 재생하기는 대단히 어렵기 때문에 쉬운 적응증이라 할 수는 없을 것이다.
또한 발거 된지 며칠 되지 않은 경우에는(그림12) Ovaid pontic등을 제작하여 인접치에 붙여줌으로써 치간유두를 최대한 유지, 보존하도록 하는 것이 좋을 것이다.
비적응증으로는 1) 전신질환이 있을 때 2) 흡연자 3) 순측 골편이 이미 파절되어 있는 등 골이식하지 않으면 임플란트의 초기고정을 얻기 어려울 때 4) 급성 염증이 존재할 때 등의 경우라 하겠고, 만성치주염으로 발거를 요할 경우나 이미 치간 유두가 많이 소실되어 있는 경우 등에서는 오히려 발거 후 연조직의 치유를 기다렸다가 충분한 골이식이나 골유도재생술 등을 시행하게 되면 더 나은 결과를 얻을 수도 있을 것이다.

즉시매식의 술식 및 고찰
1. 발치
이 증례는 사고로 상부 보철물과 치질이 파절된 31세의 여성으로 자세한 검진과 잔존 치조골의 손상여부를 세밀히 검사한다(그림13, 14, 15). 이 경우에는 상악 좌우 중절치는 치근의 수직파절과 치조골 내 파절로 발거를 요하며, 좌측절치는 살릴 수 있다고 판단되어 이미 근관치료 된 치아의 포스트제작 등을 시행한 다음(그림16, 17, 18) 주위치조골이 손상되지 않도록 가능하면 발치겸자만을 이용해서 조심스럽게 발거한다(그림19, 20).

2. 절개
절개는 손상을 최소화함으로써 혈행을 차단하지 않도록 절개를 하지 않거나 또는 최소한으로 제한하되(그림21) 치조골의 변연을 약간 노출시켜서 골변연을 눈으로 확인하면서 진행하는 것이 드릴 사용 시나  임플란트 매식 시 치조골이나 치은의 손상을 피할 수 있고 또한 변연부 치은이 드릴이나 매식체에 딸려 끼어 들어가는 것을 막을 수 있는 방법이다.

3. 판막형성
판막 역시 최소한으로 제한하여 형성함으로써 치조골 변연의 손상 여부를 확인해야겠고, 드릴 사용 시 순측 치조골 변연을 건드리거나 손상주지 않도록 하여야 할 것이다(그림22, 23). 즉 골막하방으로 연장하는 듯이 골막기자(periosteal elevator)를 사용하여 치조골에의 손상을 최소화하여야 차후의 골흡수를 최소화할 수 있을 것이다. 그것은 골에 대한 자극은 아무래도 골흡수를 야기하게 마련이고 또한 골은 흡수되기가 재형성되기보다는 2배 이상 쉽기 때문이다.

4. 임플란트의 선택
발치 후 즉시 매식 시, 매식할 임플란트의 선택은 나중의 보철수복과 장기간의 성공에 매우 중요한 과정이라 하겠는데, 우선은 외형적인 형태가 자연치근의 형태를 닮은 근단부로 갈수록 가늘어지는 형태의 임플란트를 선택하는 것이 여러모로 유리할 것이다(그림24). 그것은 근단부로 갈수록 치조골의 함몰을 보이는 경우가 많아 상하가 같은 직경의 임플란트는 쉽게 노출될 수 있기 때문이다(그림25). 물론 이 경우에는 HA나 이종골 등의 이식재로 덮어주면 별 문제는 없지만 교합력의 분산측면에서는 자연골에 둘러싸인 경우보다는 불리할 것은 자명하다.
다음으로 중요한 점은 임플란트 경부의 직경이 될 것이다. 사실 임플란트의 직경은 발치 후 즉시매식의 경우에는 가장 중요한 선택요소라고 하겠다. 결론부터 말하자면 발치와의 상부직경과 같거나 약간 작은 것이 좋다(그림26). 그것은 발치와 보다 커지면 불가피하게 순측피질골이나 치간피질골을 손상시키게 됨으로써 골흡수를 야기하게 되기 때문에 심미적 수복에 대단히 어려운 국면을 만들기 때문이다(그림27). 일반적인 경우를 말하자면 우리나라 사람의 경우에는 남자는 중절치와 견치는 4.1~4.5㎜D를, 측절치는 3.3~3.8㎜D, 여자는 중절치와 견치는 4.0~4.3㎜D를, 측절치는 3.2~3.5㎜D의 직경의 임플란트를 선택하는 것이 좋다.
다음으로는 임플란트의 표면처리의 부분인데 골유착에 유리한 거친 표면을 가진 것을 선택하는 것이 더 나은 선택이라 하겠다.

5. 드릴 및 매식법
발치와의 드릴 사용은 통상적인 드릴 사용의 순서를 따르면 되겠는데, 주의할 점은 치근의 끝이 굽어져있는 경우가 많기 때문에 그것을 따라서 드릴하지 않도록, 즉 원하는 방향으로 작은 round bur 등으로 indentation을 미리 주어서 드릴하고 drill extension 등을 사용해서 매식방향을 잘 잡아주는 등 조심해야 하겠고(그림28), 이 때 특히 주의할 점은 순측피질골판을 절대 건드리지 않도록 하여야 할 것이다(그림29). 순측 피질골판은 아주 얇기 때문에 건드리기만 하여도 쉽게 흡수가 일어나게 되고 따라서 심미적 수복이 어려워질 것이다.
다음으로 그 드릴링된 길을 따라서 임플란트를 삽입하면 되겠는데, 이 때에도 매식방향이 어긋나지 않도록 조심스럽게 통법에 따라서 삽입하면 되겠다(그림30, 31).
이 때 임플란트 경부의 높이는 기존의 치조골의 순측 높이와 맞추어주는 것이 좋겠고, 초기고정이 어렵다면 약 1㎜정도는 더 들어가도 무방할 것이다(그림32). 또는 골의 증식을 도모하고자 한다면 약 1㎜정도는 상방으로 올릴 수도 있겠으나 이 때는 인접치의 골 높이와 나중에 보철할 때의 emergency profile을 고려하여야 할 것이다. 즉 사용하는 임플란트의 직경이 작으면 깊이, 크면 얕게 매입할 수 있다.

6. Cover Screwing
Cover screw를 잠그는 과정에서(그림33, 34) 이때 바로 tissue healing abutment를 연결할 수도 있고(그림35), 여기서 바로 매식체의 인상을 채득할 수도 있겠는데(그림36), 그 판단기준은 먼저 매식체의 stability가 되겠는데, 대개 45N㎝이상의 torque force로 고정된다면 즉시보철의 적응증이 될 수 있다하겠고, 35N㎝이상의 힘으로 고정되면 tissue healing abutment를 바로 연결하여도 무방할 것이다. 다음으로 고려할 사항이 치간유두의 유지여부가 되겠는데, 치간유두를 보존하려면 즉시 임시보철물을 제작하여 장착하는 것이 바람직하다 할 것이다. 또한 골증식을 도모하거나 골이식이 필요하다면 즉시 보철하기는 힘들 것이다.

6. 골이식
대개의 경우 발치와 매식체 사이에 간격이 존재하게 되는데, 이 때는 드릴 시에 나온 자가골로 채워주는 것이 좋겠고, 만약 PRP를 사용할 수 있다면 mesh로 만들어 사용하면 더 좋을 것이다(그림37).

7. 봉합
봉합은 조심스럽게 이루어져야겠는데, 충분히 골막을 releasing하여 봉합하면 되는데, 그렇게 하더라도 발치와 상방은 노출되게 마련이다. 이럴 경우에는 결합조직을 발치와 크기보다 1㎜정도 크게 채취하여 이식하는 것이 가장 좋은 방법이고, 그것이 어렵다면 그림처럼 Colla tape 을 같은 크기로 잘라서 판막하방에 끼워 넣고 봉합하는 것도 하나의 방법이 되겠다(그림38, 39, 40).

8. 임시보철물
그 상태에서 임시보철물을 제작하여 장착하면 되겠는데(그림41) 임시보철물은 가철식보다는 인접치와 super bond 등으로 붙여주는 고정식이 더 좋겠고, 하방은 ovaid pontic형식으로 만들어 주면서 치은 상방과는 약 1㎜정도 떨어지게 제작해서 부착해주는 것이 좋다(그림42, 43). 그것은 치은에 바로 붙이게 되면 저작시의 교합력이 매식체에 전달됨으로써 골유착이 실패할 수 있고, 약간의 간격은 치은의 증식을 유도함으로써 치은의 외형을 좋게 만들어줄 수 있게 될 것이다.

9. 이차수술
이차수술은 통상적으로 약 6개월이 경과한 후 하게 되는데, 이 때에도 다양한 수술기법을 이용할 수 있겠고, 일반적으로 구개측으로 절개를 넣어 부분판막을 형성하여 순측으로 밀어내는 술식을 사용하게 된다(그림44).

10. 인상채득 및 보철물 제작
이차수술로 연조직이 치유된 후에는 통법에 따라서 인상을 채득하고 보철물을 제작하는 과정에 들어간다(그림45). 보철물은 과거에는 측방력에 저항하기 위해서 가능하면 서로 임플란트 보철물끼리 연결하여 제작하였으나 현재는 심미성을 우선해야 될 경우에는 따로 제작함으로써 자연스러운 심미성을 회복하는 쪽으로 가고 있다(그림46, 47). 또한 screw를 사용하여 고정하는 형식보다는 cementation type이 교합력 분산 측면에서 더 유리하고 심미성, 간편성 등 때문에 선호되고 있다. 또한 이 때 Zirconium abutment와 all ceramic crown으로 제작하게 되면 더 나은 심미적 보철물 제작이 가능할 것이다.

11. 보철물 장착
최종적으로 제작된 보철물을 장착하는 단계로, 먼저 내관을 나사를 이용해서 30~35N㎝의 torque force로 조여 주고, screw access hole은 putty type의 rubber 등으로 막아준 다음 Temp-bond 등의 cement를 이용해서 cementation하게 된다(그림48, 49, 50, 51).

12. 예후
약 1년 6개월 후의 상태로 임플란트 주위 치은과 연조직의 적응이 좋고 안정된 상태를 확인할 수 있다. 치간유두 역시 조금 더 채워진 상태로 심미적인 경과를 보여주고 있다(그림52).

결 론
상악전치부에서 발치 후 즉시매식술은 인접치를 삭제하지 않고 주위치조골과 치은 조직 등을 유지 보존함으로써 심미적이고 기능적인 수복을 할 수 있는 바람직한 치료법이라 하겠지만 앞에서 고찰한 여러 관점들 모두를 충족시켜야만 좋은 결과를 기대할 수 있는 임플란트 시술 중에서는 어려운 술식이라 하겠으나 정확한 적응증을 잘 선택하고 정밀한 진단과 분석을 통해서 조심스럽게 시행하게 되면 좋은 결과를 예측할 수 있는 훌륭한 수복술이 된다 하겠다.

참고문헌
1.이동한 외: 골유착성임플란트- 성공적인 임플란트 시술을 위한 α에서 Ω까지, 신흥인터내셔날, 2002
2.Wohrle PS: Single-tooth replacement in the aesthetic zone with immediate provisionalization: fourteen consecutive case reports. Pract Periodontics Aesthet Dent; 10(9):1107-14, 1998