기획특집 / 임상원고
열가소성 근관 충전 시스템에 대하여 / 신수정 교수
신수정 교수
영동세브란스 병원 보존과
sujungshin@hanmail.net
시간은 돈이다. 치과 진료는 보조 인력과 분담할 수 있는 영역이 극히 제한적이기 때문에 매 단계마다 시간을 단축하여 효율적으로 진행할 수 있는 방법을 찾는 것이 당연한 이치일 것이다. 특히 근관 충전은 여러 가지 재료와 기구를 필요로 하는 더딘 치료이다. 측방 가압법을 사용하여 근관 내로 수십 개의 accessory cone을 넣다 보면 ‘좀 더 편리한 방법이 없을까’ 라는 생각이 저절로 들 때가 있다. 이러한 이유로 최근 들어 열전달 기구 및 backfill 장비를 이용한 열가소성 근관 충전에 관심이 모아 지는 것 같다. 현재 열가소성 충전 방식을 사용하고 계신 술자들께, 그리고 장차 열가소성 충전법을 사용하고자 하시는 분들께 도움이 되었으면 하는 바람으로 본 술식의 임상 적용과 몇몇 고려할 점 등에 대해 다루고자 한다.
열가소성 충전 방식에 대한 소개 그리고 먼저 알아 두어야 할 것들
일반적으로 사용되는 열가소성 충전방법은 1990년대에 Buchanan이 고안한 continuous wave technique이다. 이 방법은 하나의 master cone을 넣고 열전달 기구를 사용하여 한 번의 동작으로 상부의 cone을 제거해 내면서 근단부 3-7mm까지의 cone을 연화시키게 된다. 연화된 gutta percha는 적당한 크기의 condenser로 다져서 수축을 보상한다. 상부의 공간은 accessory cone 또는 backfill 용 기구를 사용하여 충전한다. 이론적으로 보면 1~2분 내에 근관 하나를 충전하는 것이 가능하다. 이러한 효율성에 더해서, 3차원적 근관 충전을 추구하는 트렌드에 따라 15년의 시간이 지난 오늘날 continuous wave technique은 전 세계적으로 사용되는 보편적인 술식이다
하지만, 이 충전 방식(그림 1)은 여러 고가의 장비들이 필요한 단점이 있다. 그뿐 아니라gutta percha cone의 선택과 열 전달 기구, backfill용 장비, 그리고 condenser까지 측방 가압 충전법과는 다른 테크닉이 필요하기 때문에 쉽게 시도를 하지 못하는 분들이 계신 것으로 알고 있다. 그런 의미에서 이번 호 덴포라인에서 열가소성 근관 충전을 주제로 다양한 견해들을 모아서 게재하게 된 것을 내심 반갑게 생각한다. 본 지면을 통해 필자는 backfill을 위해 사용되는 장비들 중 Obtura II (Spartan, 미국, 국내 신흥에서 판매)와 Duo-beta system (B&L Biotech, 한국)을 중심으로 하여 사용시의 고려사항들에 대해 짚고 넘어 가고자 한다.
<그림 1>Continuous wave technique을 사용하여 충전한 임상 증례들
Continuous wave technique은 쉽고 빠르다?
현재 측방가압법을 사용하지만 좀 더 빠른 치료를 위해서 열가소성 충전법을 선택하려고 하는 분이 계시다면 너무 일찍 실망하시지 않기를 바란다. 근관 치료의 어떤 술식보다 이 열가소성 충전법에 익숙해지는 데에는 시간이 필요하다. 술식에 익숙하지 않은 경우 gutta percha cone을 넣은 후에 System B plugger로 cone을 제거할 때 cone 전체가 한 번에 딸려 나오는 경우가 종종 생긴다. 그러기를 몇 번 하다 보면 차라리 익숙한 lateral condensation을 사용해서 치료를 마치게 되는 수도 있다. 또한 여러 장비들이 필요하기 때문에 술자 뿐 아니라 보조 인력들도 기구들을 준비하는 데에 좀 더 시간이 걸릴 수 있겠다.
어떤 장비가 필요한가?
가장 기본적으로 gutta percha cone을 잘라내고 연화 시킬 수 있는 기구, heat carrier가 필요하다. 가장 먼저 소개된 것은 Touch’N Heat이며 현재 널리 사용되고 있는 장비는 System B이다. Cone을 plugger로 잘라낸 후에는 잘라낸 길이까지 들어가서 연화된 cone을 다져 넣을 수 있는 condenser가 사용되며 근관 입구까지의 상부는 gun type의 장비를 이용하여 backfill을 하게 된다.
필자의 경우는 미국 펜실바니아 대학에서 수련을 받았던 기간에는 Obtura II를 사용했으며 지난 해 부터는 국내 회사에서 제작, 판매되는 Duo-Beta system을 사용하고 있다. 따라서 그간의 사용 경험에 비추어 Obtura II와Duo-Beta를 중심으로 설명이 될 것이다.
<그림 2> Backfill용으로 시판되는 제품들의 일부. 좌측부터 Obtura II (Spartan사, 미국), New Obtura( Spartan사, 미국), Duo-Beta (B&L Biotech, 한국)
전반적인 사용시 주의 사항
1. 깨끗하게, 안전하게
Backfill은 근관 충전의 여러 과정 중에서 최종적으로 이루어지는 비교적 단순한 술식이다. 기구에 익숙하지 않은 초보자라도 장비의 사용방법에 대해서 어려움을 느끼는 경우는 거의 없다고 생각된다.
대개 200도 정도의 온도에 맞추고 pellet형태의 gutta percha를 넣고 gun을 당기면 needle을 통해서 연화된 gutta percha가 흘러나온다. 실제로 다양한 굵기의 needle이 판매되지만 대개 23게이지를 사용한다(그림 3). 제조사에서 환자의 연조직 보호를 위해서 플라스틱으로 된 보호캡이 제공되므로 꼭 사용하는 것이 권장되며 러버댐을 한 경우라면 크게 문제가 되지 않겠지만 간혹 구치부에서 환자 입술에 장비가 닿는 경우가 있으므로 각별히 주의해야 한다.
기계는 종종 orange solvent등을 이용하여 needle주위로 gutta percha의 일부분이 남아있지 않도록 정기적으로 깨끗하게 해야 한다. 간혹 근관 충전 중에 needle이 막히거나 gutta percha가 안쪽에 엉겨 붙는 일이 생기게 되면 10초면 끝날 단순한 술식이 10분, 20분 지연될 수도 있다.
그림 3. Spartan에서 판매되는 needle. 실제 세가지 두께 (위에서부터 20, 23, 25게이지)로 제작 되는데, 20게이지는 두꺼워서 사용하기 어렵고 일반적으로 23게이지가 사용된다. 25게이지는 얇아서 편리한 반면 gutta percha의 flow조절이 어려워서 많이 사용되지 않고 있다.
2. Needle은 조심스럽게
기계 자체도 워낙 고가의 장비이지만 needle의 단가도 만만치 않으므로 needle을 조심스럽게 오래 사용하도록 신경을 써야 한다. 특히 사용 초기 단계에서 실수로 needle을 부러뜨리는 일이 자주 일어나는 편이다. Needle의 수명을 늘리기 위해서는 앞서 언급한 대로 청결히 유지하는 것이 중요하다. 또한 일직선의 needle을 한번 구부려서 사용하게 되는데 급하다고 손가락으로 구부리거나 하지 말고 반드시 제조사에서 제공된 고유의 기구를 이용한다. 90도의 급격한 각으로 꺾는 것은 취약한 부분을 남기게 되어서 오래가지 않아 부러지기 쉬우므로, 반드시 완만한 곡선을 이루면서 구부려 준다. 사용시 접근이 쉽지 않은 근관, 예를 들어 구개측 이나 근심 근관의 경우 gun의 방향을 회전시키거나 needle의 조임을 조금 헐겁게 하여 needle방향을 바꾸면 사용이 편리하다.
3. 신경 쓰이는 Void, void, void
사용 초기에 가장 많이 신경 쓰이는 부분은 근단부에 다져 놓은 gutta percha부분과 Obtura로 backfilling한 부분 사이에 빈 공간이 생기는 것이다(그림 4-A). 아무래도 Obtura needle의 유연성에 한계가 있기 때문에 만곡이 심한 근관에서는 원하는 길이만큼 들어가지 않을 때가 많다. 그리고 System B plugger의 팁과 Obtura needle의 두께가 완전히 일치하는 것이 아니므로 주의하지 않으면 void가 생기게 된다. 예를 들어 처음 master cone을 넣고 15mm까지 plugger가 들어가서 cone을 달라 냈다면 이상적으로 Obtura needle도 15mm까지 들어가서 filling을 해야 빈 공간이 남을 가능성이 줄어들 것이다. 다행히 Fine-Medium size의 System B plugger를 사용했을 때 23게이지의 Obtura needle은 어느 정도 크기가 맞는 것 같다.
만약 원하는 만큼 needle이 들어가지 않으면 남은 근관 전체를 한번에 backfill하지 말고 1-2mm만 채워 놓은 상태에서 연화된 gutta percha를 condenser로 충분히 다져 넣는다. 그리고 열가소성 충전법의 사용 초기에는 needle에 rubber stopper를 끼워서 원하는 만큼 needle이 들어 가는가를 눈으로 확인하는 것이 좋겠다. Obtura needle을 넣기 전에 condenser 끝에 실러를 조금 묻혀서 근관 내에 소량 도포하고 backfill하는 것도 void를 줄이는 데에 도움이 된다.
만약 충전 후 void가 생겼다고 해도 그 void가 큰 경우가 아니라면 너무 신경 쓰지 않아도 좋다. Void가 치주 병소와 관련된 측방 근관에 생긴 것이라면 void쪽으로 미세누출이 생겨서 근관의 재감염이 생길 수도 있지만 그런 경우는 흔치는 않은 것 같다. 그래도 void가 눈에 거슬린다면 5분 정도를 더 투자해서 gutta percha를 다시 system B로 제거하고 잘 다져 넣으면 된다. 보통 system B plugger로 열이 전달되면 gutta percha의 3-4mm를 연화 시키게 되므로 void가 생긴 길이의 3-4mm 상부까지 plugger로 제거한 후 condenser로 잘 다져주고 그 상부는 Obtura로 다시 backfilling한다(그림 4-B, C).
그림 4. A. 구개측 근관을 보면 System B plugger가 들어 가서 gutta percha를 제거한 부위와 backfill된 층 사이에 희미한 gap이 관찰된다. B. 너무 빨리 Obtura needle을 빼내서 구개측 근관 측벽으로 gutta percha로 채워지지 못한 부분이 보인다. C. 근관 입구부터 다시 System B tip으로 gutta percha를 제거하여 void가 충전 되도록 하였다.
Obtura II vs. Duo-Beta system
최근 들어 몇몇 국내 업체들에서 근관 충전용 장비들을 개발하여 시판하고 있는 것은 개인적으로 매우 반가운 일이다. 대표적으로 메타치재의 E&Q plus시스템, 그리고 B&L Biotech의 Duo시스템은 미국 제품인 Obtura가 장악하던 국내 시장 판도를 많이 변화 시켰다고 생각한다. 작년부터 판매된 new Obtura도 기존의 외형을 개선하고 크기를 줄였으며 지금까지 미국에서의 반응은 긍정적인 것 같다. 국내회사의 제품과 Obtura의 우위를 비교한다기 보다는 일단 사용했던 주관적인 경험으로 차이점을 생각해 보겠다.
열가소성 근관 충전 장비를 사용하는 술자는 이 장비가 상당한 공간을 차지하는데다가 근관 충전을 하기 위해서는 꼭 가까이 가져다가 전원을 꽂아서 온도가 200도까지 올라가야 사용할 수 있는 점에 불만을 가질 수 있을 것이다. 온도가 올라가는 속도도 그리 빠르지는 않아서 보조 인력이 깜박 잊고 기계의 전원을 켜 놓지 않은 경우 하염없이 기다리는 시간이 생길 때가 있다. 특히 여러 명의 환자를 보아야 할 경우에 유니트체어마다 전원을 켰다 껐다 하는 번거로움이 있다. 하지만 오랫동안 본 제품을 사용한 많은 임상가들은 고장이 적고 단, 깨끗하게 관리를 할 경우 내구성이 뛰어나다는 데에는 대부분 동의를 할 것이다. 그리고 오랜 기간 동안 익숙해서 인지 Obtura와 다른 제품을 모두 사용해 본 사람들은 큰 차이는 없지만 그래도 Obtura가 편하다고 한다.
이에 반해, 가격이 좀 저렴한 국내 제품인 E&Q plus나 Duo-beta를 구입하려고 하는 분들은 비교적 신상품이므로 사기 전에 여러 번 망설이게 되는 것 같다. 두 제품 모두 출시되어 현재 사용자가 증가하고 있는 단계이므로 기존의 구매자들의 의견에 귀를 기울여서 어떤 장비를 사야 할지를 결정하는 것이 좋겠다. 지난 1년간 Duo-beta를 사용한 경험에 따르면 일단 선이 없다는 것 자체만으로도 상당히 편리하게 느껴진다. 그리고 온도가 올라가는 속도가 빨라서 전원을 켜 놓고 오래 기다릴 필요가 없는 것도 또 하나의 장점이다. 단지 가끔 충전을 충분히 해 놓지 않아서 배터리가 방전된 경우 충전을 다시 해야 하기 때문에 상당한 시간이 소요되기 때문에 여분 배터리 등이 꼭 필요할 것으로 생각된다. 그리고 gutta percha pellet을 넣는 방식이 기존의 Obtura와는 조금 다르기 때문에 사용 초기 몇 일간은 익숙해지는 시간이 필요할 것이다.
열가소성 충전법의 실제 임상 적용 I
그럼 이제부터는 실제 필자가 임상에서 사용하는 술식을 처음부터 간략하게 설명하도록 하겠다.
1. 근관 형성을 마치고 master cone을 선택한다.(그림 5-A)이 단계에서 확실한 tug back을 얻어야 이후 단계가 훨씬 수월해 진다. Tug back이 없을 때 간혹 cone이 pugger에 딸려 나오거나, 근단공이 넓은 경우 치근단으로 gutta percha가 넘어가는 일이 생긴다.
2. 사용할 기구들이 근관 내에 원하는 길이까지 도달하는 지 미리 확인한다. 특히 술식을 사용한 지 얼마 안 되는 경우 사용할 System B plugger나 Obtura needle을 충전할 근관에 미리 맞춰보면 많은 도움이 된다. 이상적으로 System B plugger가 치근단으로부터3-5mm까지 들어가서 gutta percha를 제거할 수 있으면 밀폐효과가 높다고 알려져 있다. 그러나 만곡이 심하고 근관 형성이 가늘게 된 경우는 plugger를 억지로 밀어 넣으려고 하지는 않는다.
3. Master cone에 실러를 묻혀서 넣고 System B plugger를 근관 내에서 activation시킨다. 원하는 길이만큼 한 번에 밀어 넣으려고 3-4초 이상 열을 가하지 않도록 한다. 치주인대에 손상을 줄 수도 있다.
4. 근단부에 남은 연화된 gutta percha cone을 condenser를 사용하여 잘 다져 넣는다.
(그림 5-B)이때 너무 가는 condenser를 쓰면 잘 다져지지 않으므로 적당한 크기를 고르되 NiTi 재질로 된 것이 만곡을 따라서 잘 들어간다.
5. 근관 내에 남은 실러를 조금 더 도포하고 condensor로 packing된 길이만큼 Obtura needle을 넣는다. 이때 이상적으로는 가열된 needle이 근단부의 냉각된 gutta percha 표면과 1-2초 정도 접촉하여 그 상부를 조금 녹이면서 backfill이 되는 부분과 틈이 생기지 않도록 하는 것이 좋다. 근관 입구까지 서서히 압력을 느끼면서 gun을 후퇴시키고 빼낸다. 다시 condenser를 사용하여 연화된 부분이 식을 때까지 packing한다.
<그림 5-A> <그림 5-B> <그림5-C>
그림 5.Continuous wave technique을 이용하여 충전한 하악 대구치의 임상증례
열가소성 충전법의 실제 임상 적용 II-modified
대개는 위에서 설명한 술식을 사용하지만 isthmus나 lateral canal이 있을 때 다음과 같은 변형된 술식을 사용한다 (그림 6).
1. System B plugger로 cone을 제거할 때 한번에 다하지 않고 2mm정도 나누어서 제거하고 그때마다 packing을 해 준다.
이렇게 함으로써 옆 방향으로 충전될 가능성이 높아지는 것 같다.
2. Backfil시에도 역시 조금씩 여러 번에 나누어서 한다.
<그림 6-A> <그림 6-B> <그림 6-C>
그림 6. A. 치수괴사로 근관 치료를 하였던 상악 중절치의 초진 사진. B. 측방관으로 file을 넣어서 근관장 측정 및 형성을 하였으나 master cone을 측방 근관으로 넣을 수 없었다. C. 따라서 조금 변형된 방식으로 충전하여 가능하면 gutta percha 또는 실러로 그 공간이 채워지도록 하였다.
열가소성 충전법 vs. Lateral condensation
마지막으로 짚고 넘어가고자 하는 것은 continuous wave technique이 lateral condensation보다 더 우수한가에 대한 것이다. 지금까지 발표된 수많은 연구들에 따르면 어떤 술식이라도 적절히 사용된 다면 임상적인 성공에 있어서 차이는 없는 것으로 알려져 있다.
Continuous wave technique을 써야 그래도 근관 치료 좀 한다라고 생각하셨던 분들이 계시다면 별다른 장비가 필요 없는 lateral condensation으로도 충분히 만족스러운 치료를 할 수 있다는 것을 강조하고 싶다. 결국엔 술자가 효율성과 경제성 등을 따져서 각자에 맞는 자신의 테크닉을 사용하는 것이 정답일 것이다. 여러 술식 중에 열가소성 충전법을 선택하였다면 이 술식의 효율성과 장점을 최대로 활용하여 근관 충전의 재미를 느끼시길 바란다.
약력
서울 대학교 치과대학 졸업
서울 대학교 치과병원 보존과 수련 및 석사 졸업
미국 펜실바니아 대학 근관치료과 레지던트 수료 및 구강 생물학 석사
삼성서울병원 치과 보존과
現 연세대학교 영동 세브란스 치과병원 보존과
