기획기사 / 열가소성 근관충전 시스템
열가소성 근관 충전 시스템
근관치료 기구의 개발로 인해 손쉽고 빠르게 환자를 진료함으로써 과거에는 임상에서 근관치료시 환자를 5회 이상 내원시켰으나 최근에는 1회 내원시 근관치료를 완성할 수 있게 되었다. 이런 변화는 술자의 피로도 감소 및 시간의 절약을 가져왔다는 것이다. 뿐만 아니라 근관의 충전도 과거에는 주로 측방 가압법을 이용하여 많은 시간과 재료를 소비했던 반면 최근에는 열연화식 주입법을 이용하여 재료의 소비를 줄이면서 훨씬 간편하고 빠르게 근관을 충전할 수 있게 되었다. 앞으로도 계속 새로운 기구와 또한 술식이 소개되고 있는데, 이번호에서는 근관충전을 위한 시스템인 열가소성 근관충전 시스템에 대하여 알아보도록 한다.
장동일 기자 jangdi@denfoline.co.kr
근관치료란 원래의 치수가 있던 근관을 기계적, 화학적 조작으로 확대하여 남아있던 치수와 이물질, 감염된 치아조직, 세균 등을 제거하고, 근관을 밀폐할 수 있는 형태로 만든 후에 근관을 충전 재료로 밀폐하여 치아 뿌리 끝의 구멍과 주위 조직과의 통로를 차단시킴으로써 근관의 재감염을 방지하는 술식이다. 치과의사들이 대부분 까다롭고 어려워하는 술식이며, 또한 스트레스도 많이 받는다. 실제 일반 치과 임상가에 있어 대부분의 시간을 할애하는 부분이 근관치료이며 타과 영역의 진료 즉 다시 말해서 보철, 교정, 구강악안면외과, 치주치료 등이 근관치료로 인해 지연되는 경우는 이루 말할 수 없다. 하지만 많은 치과의사들이 관심을 가지고 새로운 술식과 계속적인 연구를 하고 있으며, 근관 관련 장비와 재료 등의 발달로 인해 좀 더 나은 근관치료 성공을 가져다 줄 것으로 믿어 의심치 않으며, 앞으로도 새로운 술식을 익히는데 시간과 노력을 투자하고 있다.
새로운 술식의 발달, 시술의 편리함
근관치료는 일반 치과 임상에 있어 매우 중요한 영역을 차지하고 있으며, 술자가 각자의 능력에 맞게 치료의 범위를 설정하는 것은 시간 및 경제적인 효율성을 생각해 볼 때 중요한 의미를 지닌다고 할 수 있다.
근관치료에 있어 가장 큰 변화는 이러한 관심사에 맞추어 과거에 가장 많은 시간을 소비했던 근관작업장 측정을 방사선 사진에만 의존하는 것이 아니라 전자근관장 측정기의 출현으로 오차를 줄일 수 있어 훨씬 시간을 단축하게 되었으며, 단지 수작업에 의존했던 근관의 성형 및 확대를 니켈-티타늄을 이용한 회전식 기구의 개발과 더불어 전기모터를 이용하여 완성함으로써 술자의 피로도 감소 및 시간의 절약을 가져 왔다는 것이다. 열연화식주입법을 이용하여 재료의 소비를 줄이면서 훨씬 간편하고 빠르게 근관을 충전할 수 있게 되었는데, 최근 치과 임상가의 주 관심사는 어떻게 하면 근관치료를 손쉽고 빨리 정확하게 할 수 있을 것인가에 초점이 맞추어 지고 있는 추세이다.
▶근관술식에 관한 기구 변화
술 식과 거최 근기 구근관작업장 측정구내 방사선 사진전자근관장 측정Apex-Finder, Exact-A-Pex, ENDEX Foramatron IV Justy II, Neosono Ultima EZ, ROOT-ZX,
Sono-Explorer Mark IV, Bingo
근관확대 및 성형수작업 회전식 근관확대Ni-Ti File(Profile, Quantec, Light-Speed, GT file, ProTaper, K3, RaCe, Hero 642) Electronic Rotary Engine 근관충전측방가압법열연화주입법Densfil, EZ-Fil, MicroSeal, Obtura II, Quick-Fil Soft-Core, System B, Touch n' Heat, Thermafil Plus, E&Q PLUS치근단 수술육안을 통한 시술미세수술현미경Carl Zeiss, GLOBAL, SEILER
* 본 표는 덴포라인 임상원고(덴포라인 2004년 3월)황호길 교수의 ‘손쉽고 빠른 근관치료로 가는길’에서 발췌하였음
근관충전 중요성과 준비사항
근관치료 시술 단계에서 어느 하나 중요하지 않는 것이 없다. 그만큼 근관확대 및 성형과 Naocl를 이용한 세척 그리고 얼마나 잘 근관계를 철저히 폐쇄하여 병소의 재발을 방지하고자 하는 것이 근관치료의 내용이다. 이때 gutta percha라는 재료로 근관내에 메우는데, 잘 소독된 근관을 잘 충전하려면 근관의 모양을 적절하게 성형하여 근관충전이 효율적으로 이루어지도록 해야 한다.
근관충전의 목적은 잘 알려져 있는 바와 같이 구강이나 치근단 조직으로부터 근관계 속으로 연결되는 모든 누출 통로를 제거하고 근관의 정화 및 성형 과정 동안에 완전히 제거될 수 없었던 자극물을 근관계 내에 봉쇄하는 것이다. 경북치대 보존과 김성교 교수의 원고 내용을 보면(치의신보 2.16) 형성된 근관에서 열가소성 근관 충전 준비와 방식에 대해 설명하고 있다.
형성된 근관이 열가소성 충전할 준비가 되었는지를 점검해야 할 사항으로는 다음과 같다.
● 각 근관의 크기에 따라 전동 기구를 사용하여 적절한 크기로 확대하였는가?
● 근관충전에 사용하는 plugger 등의 기구들이 각각 필요한 깊이까지 들어갈 수 있게 근관이 성형되었는가?
● 근관의 만곡을 유지하면서 근단공을 넘거나 부족하지 않게 모든 근관계가 정화되고 성형되도록 최선을 다 하였는가?
● 근관충전물이 근단공을 넘어가지 않으면서 얇은 근관실러를 포함한 최대한의 gutta-percha가 근관계 내에 잘 다져져서 3차원적으로 충전되기에 용이한 모양을 근관이 갖추었는가?
이렇게 기본적인 항목들이 갖추면 각자의 술식에 맞게 근관충전을 하게 된다. 근관치료는 어느 하나 소홀한 것이 없어 첫 단계부터 마지막까지 하나하나가 중요하다 하겠다.
국내 시판되는 제품의 주요 특징
열가소성 근관충전 시스템 가장 큰 장점은 복잡하고 시간이 많이 소요되는 근관치료에서 근관충전을 보다 빠르고 쉽게 하는데 큰 목적이 있다. 하지만 열가소성 근관충전시스템을 사용한다고 해서 모든 술자가 근관충전을 쉽고 빠르게 할 수 있지는 않다. 각 술자에 맞는 제품 또는 자신에게 맞는 술식에 따라 선택하는 것이 좋다. 또한 제품에 대한 이해와 숙련된 장비 사용이 열가소성 근관충전제품을 최대 활용하면서 원하는 편리한 충전과 시간을 단축할 수 있다.
현재 국내에 시판되는 열가소성 제품으로는 국산 제품인 ㈜메타바이오메드의 E&Q Wireless plus, ㈜필덴트의 B&L Alpha와 Beta가 있고, 수입 제품으로는 ㈜신흥의 System B, Obtura, SybronEndo와 덴츠플라이코리아의 Thermafil plus oven, 원효통상의 One Step Obturator가 있다. 기사 소개되지 않은 제품으로는 Sybron Endo사의 MicroSeal system과 Micro-Mega사의 Herofill, 그리고 Touch N Heat 등이 있다. 국내 판매되는 각 제품의 특징과 주의사항을 알아보자.
●E&Q Wireless plus(㈜메타바이오메드)
세계에서 유일한 통합형 무선 근관 충전기로 쉽고, 빠른 충전으로 시술시간이 절약된다. 무선으로 선의 꼬임이나 엉킴이 없어 편리하다. 3차원적인 충전방식으로 부근관과 가지근관도 완벽하게 3차원적으로 밀폐한다. 주의사항으로는 backfill시에는 needle을 일부러 잡아당기지 않도록 한다.
●B&L Alpha(필덴트)
Duo-alpha에서 EPT 기능을 없앤 2006년도 신제품이다. 100개 이상의 canal을 사용 가능하며, 작고 가벼운 control unit이며, 경제적인 유지비용이 든다. 사용 후 plugger의 청경 유지 및 주기적으로 충전해야 된다.
●B&L Beta(필덴트)
연속 사용시간이 1시간 이상 사용할 수 있고 경제적인 gutta percha pellet 방식을 사용한다. 기존 Obtura와 비슷한 인터페이스로 사용자가 편리하게 사용할 수 있다. 작고 가벼운 인체공학적 디자인으로 무게감을 느끼지 않을 정도로 여자치과의사에게 편리하다. 주의사항은 사용 후 needle의 청결 유지해야 하며 주기적으로 충전해야 된다.
●System B(㈜신흥)
System B는 근관치료시 근관내벽이나 근단에 상처를 주지 않으면서도 완벽하게 근관을 충전할 수 있도록 특별히 고안된 제품이다. Dr. Stephen Buchanan이 고안한 오리지널 3차원 근관충전 시스템으로 전 세계적으로 가장 많이 사용한다. 주의사항으로는 플러거와 팁은 사용 전에 클리닝 및 멸균해야 한다.
●Obtura(㈜신흥)
GP 컨트롤시 그립감이 좋고 다양한 온도 설정 메모리 기능으로 온도로 예열이 가능하다. 작고, 보다 인체 공학적이고 심플한 디자인이다. 주의사항으로 가열구에 장착된 모든 핸드피스는 뜨거우므로 부주의하게 다루면 화상을 입을 수 있다. 또한 G.P가 비정상적으로 흘러나오지 않도록 정기적으로 클리닝한다.
●SybronEndo(㈜신흥)
편리한 사용으로 DownPack에서 Backfill, Lateral canal filling부터 Post surface 확보까지 한번에 편리하게 사용 가능하도록 ‘Continuous Wave of Condensation’ 기술을 하나로 집약하였다. 주의사항으로는 Obturation 유니트는 심장 박동기를 착용중인 환자에게는 사용하면 안된다.
●One Step Obturator(원효통상)
오븐에 1분 정도 연화하는 방식으로 간단하다. 핀셋을 이용 간단히 잡고 사용한다. 연화된 방식으로 충전되므로 완벽한 충전이 가능하고 0.3mm 코어에 꺾어서 제거한다. 주의사항은 코어를 꺾을시 익숙치 않은 상태라면 G.P가 굳어질 때까지 기다리는 것을 권장한다.
●Thermafil plus oven(덴츠플라이코리아)
Flexible plastic carrier with 4% taper와 Gutta의 좋은 관통력, Depth marker silicone stop의 working length까지의 손쉬운 positioning할 수 있는 제품이다. 신속한 15초 가열시간과 gutta의 완벽한 접착으로 세균 재감염 방지한다.
열가소성을 이용한 근관충전 방법
측방가압법 뿐 아니라 수직가압법, Continuous Wave of Condensation Technique, thermomechanical compaction, core carrier technique 등 열연화주입법을 이용한 다양한 근관충전법을 사용할 수 있다. 일반적으로 사용되는 열가소성 충전방법은 continuous wave technique이다. 하지만 열가소성충전법의 술식에 익숙하지 않은 치과의사는 열가소성방법의 사용이 측방가압법에 비해 더 많은 시간이 소요된다고 한다. 열가소성 근관 치료는 어떤 술식보다 이 열가소성 충전법에 익숙해지는 데에는 시간이 필요하다. 그러나 이 술식에 익숙해지면 시간을 단축시키며, 보다 편하게 충전할 수 있다. 그리고 측방가압법으로 해결하기 어려운 경우에는 다른 방법들을 추천할 수 있다.
▶Warm vertical compaction (가온수직가압법) : 본 방법은 근관내에 적합시킨 master gutta-percha cone에 열을 가하여 연화시킨 다음 plugger를 이용하여 gutta-percha를 근관의 형태에 맞게 다지는 방법이다.
Down packing을 위해서 canal plugger를 근관내에 시적해 보아 근관에 끼이지 않고 근단부 2∼3mm, 근단부 5∼6mm, 그리고 근단부 8∼9mm까지 들어가는 것 모두 3개의 plugger를 미리 선택하고 열전달 장치인 Touch N Heat, System B, E&Q Plus, 또는 Duo-Alpha, Elements Obturation Unit: Obturation Extruder/System B를 선택하여 master gutta-percha cone의 근단부 1/3에 실러를 얇게 도포한 다음 천천히 근관내에 위치시키고 치관측 1/3, 중간부 1/3, 근단부 1/3에서 gutta-percha를 잘라내고 가압하는 방법이다. Back-packing은 thermoplasticized injectable gutta-percha technique이나 sectional cone technique으로 근관의 나머지 부분을 근단부에서부터 근관의 입구까지 충전한다.
▶Thermoplasticized Injectable Gutta-percha Technique: Obtura II(Sybron Endodontics, Orange, CA나 E&Q Plus, Duo-Beta 또는 Elements Obturation Unit 등 gutta-percha 주입기의 온도를 160∼200℃에 맞추고 gun의 tip이 치근단에 충전되어 있는 gutta-percha에 닿을 때까지 삽입한 다음 gun의 방아쇠를 잡아당겨 gutta-percha를 근관내로 분출시켜 수직가압 하는 방법이다.
▶Sectional Cone Technique
Back-packing 시 Obtura II와 같은 주입형 장비가 없거나 이를 사용하지 않을 경우에 추천되는 방법이다. Gutta-percha cone을 길이가 각각 2~4mm가 되게 잘라 hand plugger에 접합시켜 gutta-percha를 근단부에 충전된 gutta-percha까지 근관 내에 도입하는 방법이다. 주입형에 비해 시간이 더 많이 소요되나 특별한 장비가 필요하지 않은 방법이다.
▶Cold lateral compaction(측방가압법)으로 해결하기 어려운 경우의 대체 방법 : 쪽근단부 근관이 분지를 이루고 있으며 각 근단공에 치근단 병소가 연결되어 있는 경우이다. 이런 경우에는 가온수직가압법을 사용하여 충전하면 분지된 근단부 근관이 충전될 수 있다. 쪾근관이 치경부나 중간부에서 둘 또는 셋으로 분지되는 경우이다. 한 근관의 근단부를 충전하고 나서 나머지 부분의 gutta-percha를 열로 제거하고 나면 다음 근관이 개방되므로 다음 근관의 근단부를 같은 방법으로 충전한다. 모든 근관의 근단부가 충전되고 나면 Obtura II를 이용하여 모든 근관을 동시에 back-packing 한다.
▶C-자형 근관, anastomosis가 많은 근관, webbing, 불규칙한 communication이 있는 근관의 경우: 이런 경우에는 gutta-percha를 열로 연화시켜 충전하는 방법을 추천한다.
▶S-자형 근관의 경우: Hybrid technique의 사용이 필요하며 NiTi spreader를 사용하면 근관을 잘 따라 들어간다.
▶내흡수를 가진 근관의 경우: 측방가압법 만으로는 충전이 어렵다. 가온수직가압법, 분할cone 가압법, 주입형 gutta-percha 충전법 등의 방법을 필요에 따라 혼합해서 사용하는 방법이 필요하다. 쪾근단부에 흡수가 있거나 델타형성 또는 여러 개의 근단공을 가지는 경우이다. 측방가압법에 부가하여 apical impression technique을 사용하면 도움이 된다.
▶근첨형성술을 시행한 치아의 근관 경우: 열이나 화학적 용매를 사용하여 Master gutta-percha를 크게 만들어 맞추는 customized cone technique이 필요하다.
앞으로 열가소성 근관충전법의 방향
근관치료는 일반 치과 임상에 있어 매우 중요한 영역을 차지하고 있으며, 술자가 각자의 능력에 맞게 치료의 범위를 설정하는 것은 시간 및 경제적인 효율성을 생각해 볼 때 중요한 의미를 지닌다고 할 수 있다.
여태까지 발표된 수많은 연구들에 따르면 어떤 술식이라도 적절히 사용된다면, 임상적인 성공에 있어서 차이는 없는 것으로 알려져 있다고 한다. 단지 열가소성 근관충전 시스템은 숙련된 사용자에게 시간의 단축과 시술의 편리함을 제공한다. 계속적인 연구로 더 빠르고 시술하기 편한 술식이 앞으로 더 많은 임상가들로부터 만들어질 것이다.
근관계는 과거의 인식과는 달리 매우 복잡한 구조를 가지고 있다는 사실이 점차 받아지며, 또 기술과 장비의 발달로 측방관이나 multiple foramina, 또는 근관내부의 여러 요철들까지 충전이 가능해 졌다. 단국대 보존과 조용범 교수는 “과거엔 실패할 수밖에 없었던 사례를 성공할 수 있다는 것을 의미한다. 하지만, 비워야 채울 수 있다는 전제로 이를 위해 충전물이 들어가도록 근관내부의 세정과 성형이 선행되어야 한다”고 말하며, “앞으로 근관충전의 향방은 열려진(patent) 상아세관으로 충전재가 침투하며, 상아질의 유기물이나 무기물 모두에 긴밀히 결합하고, 제거하지 못하여 남아 있는 세균이나 그 부산물들을 파괴하거나 무력화(neutralize)시키고, 치근단공 부위에 상아질의 재형성 반응을 유도하며, 결과적으로 근관계를 더 견고히 할 수 있는 재료가 개발되는 것이 궁극적인 목표가 될 것이다”라고 밝혔다.
또한 영동세브란스 보존과 신수정 교수는 “Continuous wave technique을 써야 그래도 근관치료 좀 한다라고 생각하셨던 분들이 계신다면 별다른 장비가 없는 lateral condensation으로도 충분히 만족스러운 치료를 할 수 있다"고 강조하고 있다.
세계 치의학 중 국내 근관치료는 세계적인 수준에 있다. 하지만 시술의 난이도와 소요되는 시간을 생각할 때, 국내 보험수가는 열악하기 그지없다. 그럼에도 불구하고 많은 치과의사들이 최선을 다하고 근관술식을 즐기는 술식으로 인식하는 치과의사가 있기에, 앞으로 우리의 근관치료의 미래는 밝다.
그리고 앞으로 더 나은 술식과 장비 재료가 개발될 것이다. 그러므로 현재에 술자에 맞는 효율성과 경제성을 고려해 각자에 맞는 테크닉을 사용하는 것이 정답일 것이다.
※본 기사는 조선치대 황호길 교수님, 단국치대 조용범 교수님, 경북치대 김성교 교수님, 영동세브란스병원 신수정 교수님에게 자문을 얻었으며, www.joyfulok.com, 당 신문 덴포라인에서 자료내용을 발췌했음을 알려드립니다. 그리고 열가소성 근관충전 시스템을 준비하면서 도움을 주시고 원고를 작성해주신 교수님들에게 감사드립니다.
