치과약물과 처방평가 Ⅷ
- 임프란트 시술 전후의 약물처방 -

처방1
처방의 목적
59세의 남자환자. 상악 우측 구치부(#15, #16, #17) 위치에 3개의 임프란트를 식립하고자 내원했으나 술 전 투약은 안된 상태임. 상악 우측 구치부의 치조정에서 상악동저 까지의 골량은 7mm 정도로 판독 되었음. 따라서 임프란트를 식립하기 위한 상악동저의 거상이 필요한 상태. 오스테오톰 테크닉과 합성골을 이용하여 상악동저를 거상하기로 계획하고 술 전 30분에 아래와 같은 두 가지 약물을 근육주사로 투여. 환자의 전신상태는 비교적 양호하나 평소에 약간의 당뇨증세(공복시 혈당치는 180정도)와 위염(속쓰림) 증세가 있다고 함. (주사제는 의약분업에서 제외 되었으므로 원내에서 직접 구입하여 투여함)

처방의약품의 명칭	1회 투입량	1일 투여 횟수	총 투여일수	용법
리보스타마이신 주(동광)	1 Vial	1	1	매식(전, 간, 후)  시  분  복용 for I.M
다코페낙 주(일동)	1 Amp	1	1

처방평가
1. 리보스타미이신 주는 아미노글리코사이드 계의 항생물질이다. 모든 아미노글리코사이드 계의 항생물질은 세균 세포의 단백합성을 저해하여 살균작용을 나타낸다. 즉 세균의 세포질 내에 존재하는 리보소옴의 30s소단위와 결합하여 리보소옴에서 일어나는 제 1단계의 단백합성을 저해함으로써 리보소옴 기능의 정상 주기의 형성을 중단시켜 비정상적 복합물을 생성하고 결과적으로 세균의 생명유지에 필수적인 단백합성을 정지시킨다. 아미노글리코사이드 계의 항생물질은 포도상구균(특히 황색포도상구균)에 강력한 효과를 발휘하고 결핵균이나 그람 음성균에도 유효하나 혐기성 세균에는 그 작용이 미약하다. 이 계열의 항생물질은 화학적으로 강한 극성 양이온이어서 지방에 녹지않고 세포막 투과가 어려워 소화기관을 통한 흡수가 잘 되지 않으므로 주로 주사제로 투여한다. 아미노글리코사이드 계의 항생물질은 체내에서 거의 대사되지 않으며 사구체에서 여과되나 3~5%는 재 흡수된다. 강한 극성 양이온인 이 약물이 세뇨관에서 농축되면 세포막의 음이온 인지질과 전기적으로 결합하여 lysosome에 인지질 축적을 일으켜 세뇨관 세포의 괴사를 야기한다. 정상인의 경우 괴사된 신세뇨관 세포가 다시 재생되지만 신장기능이 저하된 환자에게는 신독성이 심하게 나타난다. 그리고 중추신경 장애로 제8 뇌신경 장애를 일으켜 청력이나 전정기 이상을 유발할 수 있다. 황산 리보스타마이신의 용량은 1vial에 1g. 1일 1회 주사로 투여한다.
2. 디코페낙 주는 페닐초산류 유도 NSAIDs인 디클로페낙이 주 성분인 비 스테로이드성 소염진통제이다. 1일 1회의 주사만으로도 수술이나 외상 후에 발생하는 염증, 팽윤, 강직, 관절통 등의 증상 완화에 우수한 치료효과를 발휘하며 비교적 부작용이 적다. 프로스타글란딘 생성억제 효과가 강하여 인도메타신이나 메페남산보다 진통작용은 강하나 소염작용의 강도는 인도메타신과 비슷하다.
COX-1 억제효과가 강하여 위궤양 환자에게는 금기이며 퀴놀론계의 항균제(화학요법제)와 병용하면 경련이나 발작을 야기할 수 있다. 리튬(조울증약)이나 메트로트렉세이트(면역억제제)의 약효를 증가시키고 쿠마린계의 항 응고제의 독성을 증가시켜 출혈성 위험을 증가시킨다. 1일 1회 1앰플을 근육주사로 투여한다. 1앰플 2ml, 75mg 역가이다. 중증의 경우 1일 1앰플씩 2회까지 투여가능.

종합평가
수술 30분 전에 근육주사로 이들 약물을 투여했다면 수술 시 충분한 혈중 농도에 도달할 것이다. 이는 술후 감염이나 부종, 동통등의 예방에 매우 효과적이리라 믿어진다. 디코페낙 주의 1회 주사만으로도 마취제의 효과가 소실된 후 나타나는 술 후 동통의 감소 효과가 50% 이상에 달할 것이고 부종에 대한 억제효과도 상당할 것이다. 경구투여를 통한 술전투약이 미처 이루어지지 않았거나 그 기대치가 미약한 경우라면 수술 전 30분~1시간 이내에 이와같은 주사제의 사용이 추천된다.

처방2

처방의 목적
위 환자의 수술을 완료하고 내복용으로 발부한 원외처방.

처방의약품의 명칭	1회 투입량	1일 투여 횟수	총 투여일수	용법
유나신 정 375mg(화이자)	1	3	5	매식(전, 간, 후)  시  분  복용 Tid for 5days
볼타렌 정 25mg(노바티스)	1	3	5
단젠 정 (한일)	2	3	5
큐란 정 (일동)	1	2	5

처방평가
1. 유나신 정은 반합성 페니실린 제제인 앰피실린에 설박탐을 추가시킨  설타미실린 제제의 상품명이다. 설박탐은 페니실린계 항생물질이나 세팔로스포린계의 항생물질에 내성을 보이는 균주가 보유하는 베타락탐아제를 불활성화 시키는 물질이므로(클라불라닉 산과 비슷한 효과) 페니실린 계나 세파계의 내성균에 매우 효과적인 약효를 발휘한다. 1정 375mg, 1일 2~3회 투여.
2. 볼타렌 정은 디클로페낙 25mg을 함유하는 제제이며 1일 75~150mg을 2~3회로 분할하여 투여한다. 이 처방에서는 1일 75mg이 투여량이므로 동통이나 부종이 심하다면 좀 더 증량해도 무방할 것이다.
3. 단젠 정은 소염 효소제인 세라티오펩티다제 5mg 용량의 제제이다. 이 종류의 소염효소제는 식물이나 토양에서 분리된 간균으로부터 얻어지는 단백분해 효소이다. 주 작용은 부종을 야기하는 브레디킨닌의 분해작용, 섬유소 용해작용, 점성농액 용해 및 제거작용이다. 부비강염이나 지치주위염 등의 점액용해와 배출촉진, 염증으로 인한 종창완화의 목적으로도 사용된다. 용량과 효과의 관계가 명확치 못하며 체내의 작용 중 아직 규명되지 않은 부분이 있다. 1회 1~2정(5~10mg)씩 1일 3회 투여.
4. 큐란 정은 위염이나 위 십이지장 궤양, 역류성 식도염, 비 스테로이드성 소염진통제의 투여로 인한 위, 십이지장 궤양의 치료에 사용할 수 있는 위산분비 억제제(H2 receptor 차단제)이다. 히스타민 수용체는 H1 및 H2 수용체(receptor)로 나뉘어지는데 H1수용체는 일반 선분비에 관여하고 H2 수용체는 위산분비에 관여하므로 H2수용체를 차단하면 위산분비가 억제된다. 이 계통의 약물은 위저선의 벽세포와 자궁, 심방의 H2 receptor에 길항하는 작용을 함으로써 위에서의 산 분비를 억제하여 위 내의 산성도를 감소시켜 속쓰림이나 흉부 작열감, 소화성 궤양, 역류성 식도염, 위 십이지장 궤양등의 치료에 일대 변혁을 일으킨 제제들이다. 약물 상호작용이나 부작용의 발형율이 동일 계열의 위산분비 억제제인 시메티틴보다는 현저히 적은 편이지만 간장, 신장기능에 이상이 있거나 혈액질환이 있는 환자에게 유의하여 투여한다. 용량은 1회 1정(150mg 용량)씩 1일 2회 오전 및 취침 시에 경구 투여.

종합평가
수술전 근육주사로 아미노글리코사이드 계의 항생물질인 리보스타마이신을 투여하고 술 후 투약으로 설타미실린을 처방한 것은 이 두 가지 약물이 상가작용을 나타낸다는 관점에서 매우 효과적인 선택이었다고 평가된다. 즉 페니실린계나 세팔로스포린 계의 항생물질은 세균의 세포벽 합성억제로 살균작용을 나타내고 아미노글리코사이드 계의 항생물질은 세포질 내에서 30s 리보소옴에 작용하여 단백합성을 억제 함으로써 살균작용을 나타내는데, 이 두가지 약물을 병용하면 페니실린에 의해 세포벽 합성이 억제되는 동안 아미노글리코사이드 계의 항생물질이 세균에 침투하기가 더욱 용이해져 상가작용이 나타나며 이 작용은 증식중인 세균에게 더욱 큰 효과를 미치게 된다. 한편 유나신 정은 반합성 페니실린 제제인 앰피실린에 베타락탐아제를 불활성화 시키는 설박탐을 추가하여 내성균에 매우 효과적인 설타미실린 제제므로(아목시실린에 클라불라닉 산을 추가한 오구멘틴과 비슷한 효과) 1회 1정씩 1일 3회의 투여 만으로도 충분한 약효를 발휘한다. 특히 적절한 항생물질의 사용은 임프란트 표면의 계면을 활성화시키는 것으로 알려져 있다. 그리고 디클로페낙 제제인 디코페낙 주사를 술 전에 사용했으므로 술 후 처방에서도 이와 동일한 성분인 볼타렌 정을 처방한 것 역시 매우 합리적으로 보인다. 오스테오톰 테크닉에 의한 상악동저의 거상술을 시행 하였으므로 점액용해 작용이 있는 소염 효소제(세라티오펩티다제) 단젠 정을 처방한 것도 현명한 선택이 아니었나 생각된다. 다만 비출혈의 가능성에 유의하고 상악동의 감염을 막기 위해 이와 같은 처방을 술 후 약 10일 이상 지속 하는것이 안전하리라 여겨진다. 환자의 위장상태가 좋지 않은 점과 비 스테로이드성 소염 진통제의 투여에 따른 위장장애를 생각하여(COX-1의 억제에 기인하는 위장장애) 라니티딘 계의 위산분비 억제제인 큐란 정을 병용한 것 역시 타당한 조처 였다고 사료된다. 전체적으로 모범처방이라고 평가된다. 다만 당뇨로 인한 혈당조절 위해 환자의 내과 주치의와 함께 협조하면서 치유 과정을 주의깊게 살펴야 할 것이다.