Non-Vital Bleaching

근관 치료 후, 특히 전치부에서 변색된 치관을 수복하는데는 심미적인 이유 때문에 PFG 또는 PFM, 표백 후 Composite Resin Filling, 표백후 All-Ceramic 등의 치료방법이 있을 수 있다. 구치부에서는 치아파절을 예방할 목적으로 Full Coverage Crown을 반드시 해야겠지만
전치부에서는 치관이 건전하다면 치질의 보호 차원에서라도 가급적 표백후 Composite Resin을 이용한 수복이 바람직하다고 생각한다. 

실활치 표백을 하기전에 먼저 치아의 변색원인이 무엇인지 판단해야 하며 이 원인에 따라 표백가능성 및 예후를 판단해서 치료에 들어가야 한다. 과거에 근관 치료를 받은 적이 없는 무수치의 경우는 변색의 정도와 관계없이 100% 예후를 자신하여도 된다.
그러나 과거에 근관 치료를 받았던 치아의 경우는 Sealer, 근관 약제등에 의한 변색도 있을 수 있기 때문에 100% 자신할 수가 없게 된다. 물론 어느 정도 색상의 개선을 할 수 있지만 원하는 정도의 색상의 개선이 안될 수도 있다는 것을 명심해야 한다. 가능하면 근관 충전을 본인이 완벽하게 하고 잔존 치질이 Intact 한 경우가 가장 예후가 좋다.
근관 충전의 양상을 확인하고 후에 External Root Resorption의 유무를 확인하기 위해 X-ray 촬영이 반드시 필요하고 치료 전후의 결과를 비교하기 위해 Color Photograph이 필요하다.

Procedure
① Pulp Chamber내의 모든 Temporary Filling Material을 제거하고 근관와동을 자세히 검사하여 Pulp Horn등을 완전히 제거한다. 이때 Cement Barrier를 만들어 주기위해 Canal Orifice 하방까지 Gutta Percha를 제거한다. 이때 Gutta Percha를 제거하는 깊이가 매우 중요하다. 일반적으로 Labial 측은 Labial Free Gingival Margin 보다 최소 3㎜(Barrier 두께 최소2㎜ 포함) 이상 깊게 제거해야 한다. 충분한 깊이까지 제거가 안되면 Cervical Discoloration은 표백이 되지않고 남게 되므로 주의를 요한다. Periodontal Probe등을 사용하여 제거할 깊이를 Labial에서 측정하고 근관내의 Gutta Percha는 GG bur 나 Peeso Reamer에 Rubber Stop을 달아서 원하는 깊이까지 제거한다.
② 근관 와동 내부의 Dentin을 Round Bur로 0.5㎜ 정도 삭제하여 Fresh Dentin을 노출시켜 Bleaching Agent가 잘 스며들도록 한다. 이때는 특히 Incisal Pulp Horn 부분을 철저히 제거하여야 한다. 치아 변색의 주범은 이곳에 남아있는 치수 조직이고 이것이 계속 남아있으면 나중에 변색이 재발되는 원인이 된다.
③ Barrier 형성 - IRM, GIC, Carboxylate Cement등을 Base용으로 Thick하게 혼합하여 Bleaching Agent가 Apex 쪽으로 빠져나가지 않도록 근관입구를 최소 2㎜의 두께로 봉쇄한다. 가장 좋은 재료는 Light Curing GIC 이다. 근관입구내로 다져 넣을 때 GIC의 경우는 CR Syringe등으로 적당량을 넣고 Vertical Plugger등으로 다진 후 협설측에서 광중합 시킨다. Lenturo Spiral은 근관내벽에 Cement가 많이 달라 붙어 후에 제거가 용이하지 않기 때문에 피하는 것이 좋다. 다른 Cement의 경우는 손으로 막대 모양으로 말아서 필요한 양만큼 잘라내어 이를 Vertical Plugger 끝에 붙여 근관입구내로 충전한다. Setting이 되면 원하는 깊이보다 상방으로 올라와 있는 Labial측 Cement는 Excavator 등으로 제거한다. 이때 주의할 점은 Proximal 측의 봉쇄는 CEJ(Cemento-Enamel Junction) 까지 되어야 나중에 일어날 수 있는 치근의 외흡수를 예방할 수 있다는 것이다. 즉 Labial 측은 심미적인 이유로 가급적 충분히 깊게 해야 하나 Proximal 측은 CEJ가 올라와 있는 형태이므로 이를 고려하여 Base를 형성해야 한다.
④ Superoxol에 의한 Chemical Burn으로부터 Gingival Tissue를 보호한다.
  - Petroleum Jelly, Orabase, Vaseline등을 면봉을 사용하여 표백할 치아의 인접치아까지 잇몸에 골고루 바른다.
⑤ 변색된 치아나 또는 인접치아까지 Rubber Dam으로 분리하고 Dental Floss로 Interproximal을 묶어서 Gingiva의 Chemical Burn을 방지한다. 
⑥ 근관와동을 Alcohol 또는 Xylene, NaOCl 등으로 청소하고 건조시킨다.
- 건조 후 Smear Layer를 제거하고 Dentinal Tubule을 Open 시키기 위해 Acid Etching을 할 수도 있으나 하지 않은 경우와 표백효과의 차이는 없는 것으로 보고되고 있다. 오히려 Etching 후 외흡수가 더 증가한다는 보고도 있으므로 Etching은 하지 않는 것이 좋다.

Thermocatalystic Method
① 근관와동내의 Labial Wall에 Cotton Pellet을 적합시키고 Superoxol을 적신다. 이때는 Disposable Syringe나 면봉등을 사용한다.
② Heating Metal Plastic Instrument(Burnisher, Stopper etc.)를 Alcohol Lamp 에 달구어서 Cotton Pellet에 적용시키면 Hissing Sound와 Steaming이 생기는데 이 과정을 여러번(5-6회) 반복한다. Heat Source로 열을 발생시키는 Heat & Touch 나 System B등도 사용할 수 있다. 이때는 반드시 High Vaccum Aspirator를 사용해서 발생되는 증기를 없애준다. Superoxol이 증발한 Cotton에는 수시로 다시 Superoxol을 Saturation 시켜준다. 
 
Walking Bleaching Method
① Superoxol과 Sodium Perborate를 혼합하여 Thick Paste로 만들어 이 Paste를 근관 와동내에 넣는다. 이때는 Amalgam Carrier나 Excavator등을 사용하여 와동내에 넣고 젖은 Cotton Pellet으로 근관와동의 Labial Surface를 Paste가 전부 덮도록 다져 넣는다.
② Temporary Sealing은 IRM, ZPC와 같이 강도가 있고 Setting Time이 빠른 가봉재를 사용하는 것이 좋다. ZOE등은 Setting Time이 길어서 Oxidation에 의한 압력을 견디지 못하고 탈락되기 때문에 Leakage가 생겨 표백의 효과가 떨어지기 때문이다. 가봉을 하기전에 근관와동 입구에 붙은 Bleaching Paste는 전부 제거하여 Leackage가 생기지 않도록 한다.
③ 3∼7일 후에 내원시켜 부적절하면 다시 Bleaching을 하고 결과가 만족스러우면 Final Restoration을 한다. 만일 내원 약속 전에 가봉재가 탈락되면 바로 내원하도록 하여 위의 표백 과정을 다시 시행한다. 환자가 인접치아보다 약간 밝아졌다고 느낄 때까지 반복시행한다.

Combination Method
환자 내원시에는 Thermocatalystic Method를 사용하고 다음 내원시까지는 Walking Bleaching을 병행하는 방법이다. 과거에는 주로 이 방법을 많이 사용하였으나 Thermocatalystic Method가 Bleaching 후 Cervical External Root Resorption의 가능성이 높기 때문에 생략하고 거의 대부분의 경우 Walking Bleaching 만을 이용하는 추세이다.

주의사항
● 만족할 만한 결과를 얻기 위해서는 2∼3회의 치료를 해야한다.
● 근관이 완벽하게 충전되어 있는지 방사선 사진으로 확인한다.
● Bleaching 술식을 환자에게 자세히 설명하고 재발가능성이 있다는 것을 충분히 설명한다.
● 환자의 눈과 얼굴을 보호하여야 한다.
● Crack Line이 보이는 경우는 다른 수복치료를 시행한다.

Final restoration
Final Restoration은 Bleaching 만큼이나 중요하다. 예전의 모든 Restoration을 제거하고 근관와동을 깨끗이 청소한다음 ZPC, Light Curing GIC, Self Curing Resin 등으로 Base를 한 후 Composite Resin으로 Filling한다.