만성 골수염 환자의 하악골에 식립한 임플란트
임플란트 수술을 하고 나서 ‘내가 왜 이런 환자를 수술한다고 했을까’하고 후회하는 일은 임플란트 의사라면 한 번쯤은 경험해 보았을 것이다. 필자의 경우도 예외는 아니어서 18년 동안 많은 임플란트 환자들을 대해 오면서 임플란트 수술을 하고 후회한적이 한 두 번이 아니지만, 이번에 소개하는 증례만큼 수술한 것에 대해 고민하고 후회한 경우도 없었다.
이 증례는 76세의 할머니로 하악의 치조골이 심하게 위축되어 있어 full denture의 stability가 전혀 없는 상태로 저작 곤란을 주소로 내원하였다. 상악에는 2개의 자연치를 지대치로 한 국소 의치를 장착하고 있어서 상악은 별로 불편을 느끼지 않고 있었다.
할머니는 가능하다면 하악에 고정성의 보철물을 하기를 원했지만 초진 파노라마 방사선 사진 소견에서 보듯이 구치부의 골 흡수가 매우 심한 상태였다. <그림1>
초진 구강 소견에서 하악 좌측 측절치 정도의 위치에 치은의 dehiscence가 있고 devitalized 된 cortical bone이 일부 노출되어 있는 소견을 보였으나 환자는 별다른 증상을 호소하지는 않았다.
하악은 설측으로 심하게 위축되어 있어서 mouth floor가 치조정을 넘어 와 있는 것처럼 보이고 있었다. <그림 2, 3>
치료 계획
환자가 고령인 것을 감안하지 않더라도 환자의 구강 상태를 확인하고 난 후 절대 임플란트 수술을 권하고 싶지 않았으나 임플란트 시술을 통해 저작 기능을 개선하고자 하는 열망이 너무 강하였다.
"내 나이가 몇인데, 죽기 전에 김치라도 제대로 한번 씹어 보고 싶으니 제발 좀 도와주시오"라고 하시는 할머니의 말에 결국 "예, 한번 해 보지요"라고 말하지 않을 수 없었다. 치료 계획은 전치부에 4개의 임플란트와 그래도 하치조 신경관까지의 거리가 조금 여유가 있는 우측 소구치부에 한 개의 임플란트를 식립하여 고정성 보철물을 만들고 이를 지대치로 하여 치조골의 흡수가 심한 좌측에 국소의치를 제작하기로 하였다.
일차 수술
수술은 midazolam을 이용한 정맥 진정과 국소 마취 하에 진행하였다. 절개를 하고 피판을 형성한 후 골의 상태를 확인하여 보니 devitalized bone으로 이루어진 cortical wall이 하악 전방부에 넓게 형성되어 있었다. <그림4>
이를 다 제거하자니 남아 있는 골이 별로 없을 것 같아서 고민 끝에 여태까지 별 일 없이 있었으니 그냥 보전하고 이를 피해 임플란트를 식립하기로 하였다.
골의 위치가 후방으로 많이 후퇴되어 있어서 임플란트를 약간 labioversion되게 식립하기 위하여 설측 골의 형태를 확인해 보니 아래로 내려가면서 급격히 전방으로 curved되어 있어서 골의 형태에 따라 임플란트를 식립할 수밖에 없었다. <그림5>
이차 수술
수술 후 봉합사를 제거한 뒤로 창상이 점점 벌어지기 시작하여 수술 전에 있었던 치은의 dehiscence보다 더 넓게 골이 개방되어 술 후 4주가 경과된 뒤에 재차 봉합을 시도하였으나 실패하였다. 환자가 불안해 할까봐 사진 촬영을 할 수가 없어서 이 때의 사진 기록은 없다.
고민 끝에 이차 수술시에 devitalized bone을 제거하고 모자라는 치은은 Surederm™을 이식하여 해결하기로 하였다.
처음 수술 때와 마찬가지로 넓게 절개한 후 피판을 형성하여 골을 노출시키고 보니 가운데 식립된 임플란트 주위에 염증이 진행된 상태로 동요도를 보이고 있어서 제거하였다. <그림8, 9>
Devitalized bone을 완전히 제거하고 피판을 하방으로 연장하여 염증 조직을 제거하였다. 염증은 이부(chin)를 지나 하악골 내측까지 진행되어 있었다.
좌측 두번째 임플란트는 순측 골이 완전히 녹아서 임플란트가 노출되어 있었으나 다행히 나머지 부위는 단단히 골과 유착되어 있어 제거하지 않고 노출된 부위를 collagen membrane으로 덮고 봉합하였다.
임플란트 주위의 연조직이 장력이 가해지지 않고 여유있게 모아지도록 봉합하고 모자라는 치은 부위는 Surederm™으로 이식하였다. <그림 10-15>
최종 보철물 완성
봉합사는 2주 후에 제거하고 2주간 기다렸다가 임시 레진치를 장착하였다. 연조직의 형태가 어느 정도 자리 잡도록 하기 위하여 임시 레진치 장착 후 5주 뒤에 최종 인상을 채득하여 보철물을 제작하였다.
Epilogue
치료가 다 끝나고 몇주 후에 먹을 것을 잔뜩 싸 가지고 할머니께서 찾아 오셨다.
“나 요즈음 잘 씹어 먹고 있어. 몸무게가 3kg이나 늘었다우. 원장하고 같이 식사하면서 내가 얼마나 잘 먹는지 보여 주고 싶으니 시간 좀 내 주시오”라고 하시는 할머니에게 “할머니 저에게 저녁 안 사주셔도 되니까 잘만 써 주세요”라고 말씀 드리니 “그래도 한번 시간 내 보시오”하고 할머니는 돌아가셨다.
기뻐하시는 할머니의 모습을 보니 치료하는 동안의 고민과 고통이 다 사라지는 것 같았다. 그러나 ‘똑 같은 case의 환자를 다시 만난다면 이번에도 치료를 한다고 할 수 있을까’하고 스스로에게 물어 보니 대답은 ‘글쎄…’.
<다음호에 계속 됩니다>
