덴포섹션 / 보존(5)

전치부 수복(치경부 수복)

치과 치료에 있어서 심미적 요구와 중요성은 지속적으로 증가하고 있으며, 이는 접착치과학 발달의 원동력이 되었다. 전치부 수복에 있어 임상적으로 복합레진을 이용하여 치아를 수복하는 경우, 치경부에서 적응증과 그 빈도가 가장 높다고 볼 수 있다. 본 연제에서는 치경부 수복에 대하여 알아보고자 한다.

최 경 규
경희치대 보존학교실 과장
choikkyu@khu.ac.kr

전치부 수복에 있어 임상적으로 복합레진을 이용하여 치아를 수복하는 경우, 치경부에서 적응증과 그 빈도가 가장 높다고 볼 수 있다. 물론 치경부 병소는 전치부에만 발생하는 것은 아니지만 본 연제에서는 지면관계상 치경부 수복에 대하여 알아보고자 한다.
과거 아말감과 금인레이의 수복시 심미적이지는 못하였으나 언더컷, 유지구, 유지홈 등 기계적인 유지형태를 부여하여 수복물이 탈락하는 경우는 매우 드물었다. 심미적인 이유로 인하여 이러한 수복재를 최근에는 거의 사용하고 있지 않으며 글래스아이오노머 시멘트 및 복합레진과 같은 접착성 수복재를 주로 이용하고 있으나, 중합수축으로 인한 변연누출과 그 결과로 수복물이 탈락되는 안타까운 문제가 자주 발생할 뿐 아니라 수복 후 나타나는 과민반응은 우리를 당혹스럽게 한다. 본 연제에서는 예측가능하고 내구성 있는 치경부 수복을 위한 기준과 고려사항에 대하여 살펴보고자 한다.
치경부 병소는 그 원인에 따라 세균에 의해 발생하는 우식성 병소와 다양한 원인과 특징을 갖는 비우식성 병소로 구분된다. 우식성 병소는 일반적인 복합레진 수복의 원칙에 따라, 적절한 와동 형성, 상아질 접착과 복합레진의 선택, 중합수축의 조절 등에 의해 수복할 수 있으나, 비우식성 병소는 그 외 복잡한 고려사항이 있다. 

우식성 치경부 병소
성인에 있어 치경부 우식증이 있는 환자는 일반적으로 광범위한 우식을 보이는 경우가 많다. 스스로 구강위생 조절이 어려운 환자, 치과 거부감을 갖는 경우, 항암치료중인 환자 등에서 발생한다(그림 1).

그림 1. 전치부 광범위 우식증

인구의 노령화에 따라 치근 우식은 앞으로 치과의사가 고민해야 할 중요 대상이 될 것이다. 연령의 증가는 치은의 퇴축을 야기하고 치은의 퇴축과 타액선의 기능저하로 인한 분비 감소는 치근 우식의 직접적인 원인이 된다. 치근우식증의 경우 조기 진단, 시야의 확보 및 기구의 접근, 방습 및 적절한 격리가 제한되기 때문에 치료에 많은 어려움이 있다. 우식이환율이 높고 재발가능성이 높기 때문에 기술적 민감성이 높은 접착을 고집해서는 안되며 글래스아이오노머계 수복재(GI, RMGI, Compomer 등)를 선택하는 것이 바람직하다.

그림 2-4. 치경부-치근우식의 flowable compomer에 의한 치료증례

치경부 병소의 수복에 사용되는 심미수복재로는 Glass ionomer(conventional, resin-modified; RMGI), compomer, 복합레진(hybrid, microfill, flowable type) 등과 흔하지 않지만 인레이 형태로 가 사용될 수 있다.

1) Glass ionomer cement
Glass ionomer 계통 수복재의 가장 큰 장점은 중합수축이 없고 불소를 유리할 수 있다는 것이며, 접착과정이 간편하여 상아질 표면의 산부식 이후 직접 수복할 수 있다. 모든 수복물은 변연누출의 가능성을 항상 가지고 있으며 이러한 경우 glass ionomer 시멘트는 치질의 탈회를 억제하고 재광화를 촉진하여 우식을 지연 또는 정지시킬 수 있다. 그러나 레진 성분이 포함된 RM(resin modified)GI 시멘트라 할지라도 복합레진에 비하여 물리적 성질이 낮고 심미적으로 불안정하며 결합강도가 낮기 때문에 사용이 제한되고 있다. Glass ionomer를 위한 와동형성은 복합레진과 같으나 사면을 부여하지 않고, 가급적이면 유지구와 같은 기계적 유지형태를 부여하여야 한다.
Glass ionomer의 적응증으로는 인접면 치경부 및 치근 우식을 포함한 우식에 대한 감수성이 높고 이환율이 높은 성인 치아와 소아 또는 노인치아 그리고 C-factor가 높아 중합수축이 크게 발생할 수 있는 와동에 유용하다.

2) Compomer
Compomer는 RMGI 보다 레진 성분이 많이 포함되어 있어 물리적 성질이 개선되었고, 상아질 접착제를 사용하여 강한 결합강도를 얻을 수 있다. 일반적인 Glass ionomer 계통의 수복재와 유사한 정도의 지속적인 불소유리 능력이 있다. 그러나 복합레진에 비하여 대부분의 물리적 성질이 역시 낮기 때문에 적은 교합압을 받는 유치의 수복, 치아의 굴곡에 의해 영향을 많이 받는 치경부 수복에 이용할 수 있다.
전치부 우식성 치경부 병소는 일반적인 우식 치료의 술식에 따른다. 평활면 우식은 상아-법랑경계부에서 수평적으로 확산되는 경우가 많기 때문에 완전히 제거하지 않으면 심미적으로 문제가 있고 재발성 우식으로 진행할 수 있으며, 우식이 깊은 병소는 우식감별액(caries detector)를 이용하여 치수의 자극과 노출을 방지해야 한다. 모든 법랑질 변연은 사면을 형성하여 수복물-치아 경계부의 색조화를 도모한다. 만일 평활면 우식이 치관의 1/2을 넘으면 전부도재관에 의한 수복을 고려해야 한다.

그림 5-7. 전치부 치경부 우식성 병소의 복합레진 수복

비우식성 치경부 병소
비우식성 병소는 전 연령층을 통하여 발생하며 그 진행과 예후 또한 다양하게 나타난다(그림 8,9).

그림 8. 우리나라 치경부 마모증 유병율 (백 등, 1995. 대한구강보건학회지. 19(2):175-82).

그림 9. 젊은 연령층에서 비우식성 치경부 병소의 부위별 발생율(Daniel Telles et al. 2000. J Esthet Dent).

1) 침식증(erosion)
화학적 작용에 의한 치질의 상실이 일어나는 경우로 식습관, 산성의 환경 또는 위액의 역류와 같은 소화기 계통의 문제와 관련되어 발생한다. 병소의 모양은 둥글고 컵을 엎어 놓은 듯한 모습을 가지며 주로 상악의 설측 및 하악의 협측 치경부에서 관찰되는 경우가 많다. 치료를 하지 않고 병소가 상아질에 이르면 더욱 가속되며 우식증을 동반하는 경우가 많다(그림 10).

그림 10. 치아 우식을 동반한 침식증

2) 치경부 마모증(abrasion)
기계적 또는 마찰력에 의한 치질의 상실로서 흔히 과도한 치솔질의 결과이며, 주로 편측으로 발생하고 협측에 예리한 V-자 형태의 노치를 보인다. 법랑백악질 경계부에 발생될 때 상아질과 백악질을 급속히 마모시킬 수 있다(그림 11). 병소가 오랜 시간 지속되어 진행되었기에 표면이 반짝거리며 표면경도가 높은 경화성 상아질을 나타낸다. 경화성 상아질은 과광화된 석회화 물질이 표면과 상아세관을 긴밀하게 폐쇄하고 있기 때문에 내산성을 갖는다(그림 12).
따라서, 산부식을 위해서는 시간을 증가하거나 기계적으로 표면을 제거한 후 산부식을 시행하여 효과적인 접착을 도모하여야 한다.

그림 11. 치경부 마모증

그림 12. 마모증이 있는 치아(경화성상아질)와 인공적 와동을 형성한 치아의 상아질 경도와 결합강도 비교

3) 특발성 침식증(abfraction)
‘Abrasion’과 ‘Fracture’의 합성어로, 치아의 굴곡에 의한 응력의 집중으로 인하여 발생되는 치경부 치질의 상실로 정의된다. 치아가 교합력을 받으면 교두가 휘어지고 이때, 응력이 치경부에 집중되어 법랑질 소주에 미세균열 또는 파절을 야기한다(그림 13). 시간경과에 따라 굴곡운동이 증가되고 잇솔질을 할 때잇솔의 안내구(guiding groove) 역할을 하여 U-자 또는V-자 형태의 노치가 형성되므로서 또 다른 치경부 마모증을 가속시킬 수 있다(그림 14,15).
과거 이런 유형의 병소를 모두 치경부 마모증으로 규정했으나 병변의 원인과 치료의 접근방식에 차이가 있기 때문에 구별이 필요하다. Abfraction이 비우식성 5급 병소를 직접적으로 개시 또는 진행을 시키는가에 대한 논란은 있으나 수복물의 탈락과 마모에 대한 연관성은 입증되고 있다.

그림 13. 특발성 침식증(abfraction)의 발생기전

그림 14, 15. 상악 소구치 및 제1대구치의 치경부에 발생한 abfraction 병소. 협측 중간 부위에는 마모가 일어나지 않고 교두하방에만 결손부가 형성된다.

치경부 복합레진 수복의 실패
5급 와동 수복의 실패원인은 상아질 접착, 중합수축과 관련된 변연누출, 수복재와 치아간의 생역학적(biomechanics) 관계에 의한 것으로 나눌 수 있다.

그림 16, 17. 치경부 복합레진 수복물의 변연누출과 2차 우식의 복합레진 수복 증례

1. 상아질 접착
접착은 과정의 실수를 허용하지 않기 때문에 격리와 방습 같은 안정된 접착환경에서 정확한 접착술식이 이루어져야 한다. 우식의 제거, 경화상아질의 처리, 법랑질 접착사면의 부여 등과 같은 조건을 충족하고 적절한 상아질 접착제를 선택하여야 한다. 치경부 복합레진 수복은 치은측 변연에서 두드러진 실패를 보이는데 이러한 이유는, 절단측 변연이 법랑질로 이루어진 데 반하여 치은측 변연은 주로 상아질 또는 백악질로 구성되어 접착의 조건이 취약하며 또한 치은측 방습의 어려움과 접착과정에서 오염의 가능성이 높아 완전한 접착에 실패할 수 있다. 더불어 치은벽에서 상아세관의 방향이 상아질 접착에 불리하며 일반적으로 치근측의 결합강도는 치관부에 비하여 떨어지기 때문이다.
일반적으로 우식을 제거했거나 정상적인 상아질에서는 자가부식형 접착제를, 법랑질 접착(예, 4급와동, 치간이개 등)과 경화성 상아질에서는 산부식형 접착제를 추천한다.

2. 중합수축
복합레진의 중합 시에 발생하는 중합수축은 응력을 발생시키고 이러한 응력은 변연에서의 미세누출을 유발한다. 치경부 결손부가 비록 작아도 중합수축은 발생하며 특히, 한번에 채우고 중합하는 경우 중합수축과 그에 따른 응력은 수복의 실패를 야기할 충분한 이유가 된다. 중합 직후 변연에서의 gap은 임상적으로 확인이 어려우나 공기 건조 시 굴절율의 차이에 의한 백색선(white line)을 발견할 수 있으며 (그림 18) 이러한 부위는 부분적으로 또는 전체적으로 반드시 제거하고 flowable composite를 이용하여 재수복(repair)해야 한다.

그림 18. 치경부 수복 후 발생한 치은측 변연의 백색선

3. 치아-수복물의 관계
다른 실패의 원인으로 abfraction과 연관하여 수복재료의 부적절한 선택과 적용이다. 비우식성 병소 또는 인위적인 와동형성에 의한 치경부의 결손은 교두의 움직임을 가중시키고 이 결과 점차 심한 결손을 초래한다. 이렇듯 우리가 아주 강하다고 믿는 법랑질 역시 견디지 못하는 부위에 어떠한 수복을 할 때 수복물의 수명은 치아와의 생역학적 기전에 달려있다.
즉, 교합력에 대하여 치아-접착계면-수복물의 상호관계가 유기적/총체적(interaction /integration)으로 반응하여야 한다. 다시 말해, 교합력에 의한 교두의 굴곡은 치경부에 응력을 집중시키고 이 결과 수복물에 인장 또는 압축력을 가하여 debonding을 야기하게 된다. 치아 부위별 5급 복합레진 수복물의 3년간 유지율을 조사한 결과, 소구치 부위에서 가장 높은 실패를 보여준다. 이는 소구치가 다른 치아에 비하여 교두가 발달되어있고 치경부의 단면이 좁아 응력이 더욱 집중되기 때문이다.

치경부 와동의 형성과 복합레진 수복

1) 사면의 부여(beveling)
복합레진을 위한 와동에서 사면을 부여하는 목적은 본래 와동의 변연을 정리하고 넓은 법랑질 접착표면을 얻어 접착에 도움을 주기 위하여 시행한다. 사면은 부가적으로 와동의 형태(configuration factor, C-factor; 복합레진이 접착되는 와동 표면의 면적과 비접착 외표면의 면적 비율)를 변형시켜 중합수축에 따른 응력을 감소시켜 접착에 유리한 조건을 부여한다 (그림 19).

그림 19. 사면형성에 의한 C-factor의 조절

2) 유지구(retention groove)대한 고찰
치경부 수복의 유지를 증진시키기 위해 과거로부터 유지구를 추천해 왔으며 아직도 일부 교재에서는 이 방법을 추천하고 있다. 복합레진의 주된 실패원인이 변연의 누출에 따른 재발성 우식으로 와동의 기계적 유지를 위해 사용되는 유지구는 복합레진 자체의 탈락을 막을 수는 있지만 변연누출을 감소할 수 있는 기능은 없다. 실제로 유지구 없이 치경부 수복물을 3년간 관찰한 경우 수복물은 70% 이상 유지되었다는 보고가 있다. 만일 수복물의 변연누출은 존재하지만 유지구에 의하여 탈락되지 않고 있다면, 내부에서의 2차 우식은 계속 진행되어 더욱 심각한 문제를 초래할 수 있다. 따라서, 접착과정을 세심히 준수하고 사용된 복합레진의 중합수축과 이에 따른 응력을 조절한다면 와동의 기계적 유지형태는 불필요하다.

3) 점층법(incremental technique)
치경부 결손부가 비록 작아도 와동에서는 중합수축과 그에 따른 응력이 발생하여 변연누출→2차 우식→수복물의 탈락 등 일련의 실패가 발생한다. 상기한 바와 같이 특히 치은측 변연에서 발생되기 때문에, 이를 줄이기 위해서는 그림 20과 같은 점층적 충전이 이루어져야 한다. 즉, 결합이 용이한 법랑질측 변연은 한번에 충전하고 치은측 변연에서는 몇 층으로 나누어 중합한다. Flowable composite를 이용하는 경우에도 이러한 점층법은 필수적이며 그 결과 최종 정리 및 연마과정이 용이하다.

그림 20. 치경부 수복에서의 점층법

4) Sandwich technique
이 기법은 본래 복합레진의 치수에 대한 자극을 줄이기 위하여 고안된 방법으로, glass ionomer 시멘트로 베이스를 한 후 산부식과 접착제를 도포하고 복합레진을 수복하여 레진의 수축을 줄이고 변연누출이 발생할 때 불소를 유리하여 2차 우식을 억제할 수 있는 장점을 갖는다. 3년 임상연구에서 대부분의 수복물이 유지됨을 보고하고 있다. 그러나 술식이 번거롭고 심미적인 결과를 만들기 어렵기 때문에 최근에는 잘 사용하지 않는다.

5) 복합레진의 선택
교합력 또는 측방력이 가해질 때 교두의 굴곡에 의하여 치경부에 응력이 집중되고 이에 따른 와동의 변형은 와동으로부터 수복물을 이탈시키려는 벡터를 만든다 (그림 21). 기계적 강도가 대체로 높은 혼합형 복합레진은 탄성계수가 높으며 이러한 수복재를 응력이 집중되는 치경부에 수복할 경우 오히려 유지에 실패하는 경우가 많다.

그림 21. 복합레진의 종류에 따른 응력과 방향

치경부 수복에서는 굴곡응력을 흡수 또는 완충할 수 있는 탄성을 가지며 유연한 재료가 필요하다. 수복물과 치아 사이에 압축력 및 인장력이 가해질 때 수복물이 유연하게 변형된다면 접착계면에 응력을 흡수/분산하고 결과적으로 우수한 유지력을 갖는다. 고함량의 필러를 갖는 복합레진은 탄성계수(탄성계수=응력/변형율)가 높고 저함량의 필러를 갖는 복합레진은 낮은 탄성계수를 갖는다. 필러 크기가 작고 필러 함량이 적은 Microfill 또는 microhybrid type의 복합레진은 유연성이 있어 이러한 부위에 적합하며 더불어 뛰어난 심미성과 마모에 대한 저항능력이 있다. Flowable type의 복합레진 역시 저함량의 필러와 함께 저점도의 단량체를 포함하고 있어 전달되는 응력에 대하여 탄력적으로 반응한다.

치경부 수복 후 나타나는 술 후 과민반응
치경부 수복 후 발생되는 과민반응에 대한 원인의 파악과 이해는 성공적인 수복을 위해 반드시 필요한 사항이다. 치경부 병소 특히, 치경부 마모증은 수개월 또는 수년에 걸쳐 진행된 결과이다. 수복 전에는 그리 많이 시리지 않았던 치아가 수복 후 왜 더 불편하고 시릴까?
증상은 대개 두 가지로 나타나는데, 첫째는 냉온반응이 커지는 것이고 둘째는 건드리거나 교합력이 가해질 때 불편을 호소하는 것이다.

1. 냉온자극에 대한 과민반응
치경부 수복 후 찬물을 먹을 때 고통을 호소하는 경우가 있다. 수복 전에 비하여 찬물 먹기가 더욱 불편한 경우이다. 술 후 수일 또는 수주 이내의 초기에 발생하는 과민반응은 변연누출이나 우식에 의한 결과라 할 수 있는가?
원인 및 진단: flowable composite 또는 Microhybrid composite에 의한 수복시 치경부 변연을 정확히 맞추기 어렵기 때문에 대개 과충전(overhang/overcontour)하고 중합시킨 후 finishing 과정에서 변연을 맞추는데 이때 삭제기구가 치근표면의 백악질을 손상시켜 상아질을 노출시키면 냉온자극에 과민반응을 보인다(그림 22). 이는 스켈링 후 root planing과정에서 발생하는 과민반응과 동일한 경우라 할 수 있다.

그림 22.denuded root dentin

예방: 복합레진을 한번에 충전하지 않고 조금씩(incremental layering) 충전하여 과충전을 피하고 finishing과정에서 기구가 치은 연하 치근표면을 건드리지 않도록 한다.
처치: 일단 이러한 증상이 나타나면 더 이상 자극이 가해져 치수 병변이 발생하지 않도록 주의시키고 증상은 시간이 지나면 서서히 회복될 수 있다고 설명한다. 불소도포 또는 탈감작제(desensitizer)를 사용하거나 최근에는 레이저를 이용하여 효과적인 상아세관의 유동성을 줄일 수 있다.

2. 타진 또는 교합시 과민반응
온도변화에는 약간의 불편감이 있지만 수복물을 건드리거나 교합 시에 과민반응을 보이는 경우는 그 원인이 다르다. 이는 치경부뿐 아니라 다른 수복에서도 같은 원인이 된다.
원인: 접착과정의 오류 또는 수복용 복합레진의 중합수축에 따른 치수벽(pulpal wall)의 접착계면에서 상아질과 접착제 사이에 간극(gap)이 형성된 것이다. 온도 또는 압력의 변화로 인해 상아세관액의 유동이 증가한 결과 소위, "hydrodynamic theory"에 의해 과민반응이 나타나는 것이다(그림 23, 24).

그림 23. 치경부 수복 후 압력과 교합에 의한 과민반응의 원인과 대책

  
그림 24, 25. Ball burnisher를 이용한 감별진단과 재수복

예방: 접착은 과정의 오류를 허용하지 않는다. 방습, 오염, 상아질의 습윤, 접착제의 이해부족 등 접착과정에서 발생하는 오류를 배제하고 정확한 술식에 따라야 한다. 또한 복합레진의 중합수축에 대한 이해부족으로 한번에 충전하여 중합하거나(bulk curing), 중합 응력이 강한 복합레진을 선택하거나 고광도의 중합기를 이용하는 경우 발생하기 때문에 주의가 필요하다.
처치: 이러한 증상은 시간이 지남에 따라 더욱 악화될 뿐 자연히 해소되지 않는다. 따라서 수복물을 완전히 제거하고 상기한 바와 같이 재수복하여야 한다. 접착과정에 대한 확신과 기술이 부족한 경우, 레진광화형 글래스아이오노머 시멘트를 사용하는 것도 대안이 될 수 있다.

복합레진을 이용한 치경부 수복과정
 

그림 26. 치경부의 V자 형태 마모증  

 그림 27. 법랑질 변연에 사면형성
 

그림 28. 경화성 상아질의 제거    

그림 29. flowable composite를 이용하여 소량씩 점층
 

그림 30. 3단계 점층 후에도 과도한 충전은 없다.

그림 31. 외형을 정리한 후 컵 형태의 연마기구로 연마한다.

 그림 32. 수복 후 최종사진으로 치은을 포함한 주변조직의 손상이 거의 없다.

맺음말

적절한 와동형성, 접착면의 처리, 정확한 상아질 접착 술식, 올바른 수복재료의 선택과 적용, 중합수축의 조절 등을 통하여 성공적인 5급 와동의 수복이 가능할 것이다.

<다음호에 계속 됩니다>

치경부수복에서는 굴곡응력을 흡수 또는 완충할 수 있는 탄성을 가지며 유연한 재료가 필요하다. 수복물과 치아 사이에 압축력 및 인장력이 가해질 때 수복물이 유연하게 변형된다면 접착계면에 응력을 흡수/분산하고 결과적으로 우수한 유지력을 갖는다.

치경부 수복 후 발생되는 과민반응에 대한 원인의 파악과 이해는 성공적인 수복을 위해 반드시 필요한 사항이다. 치경부 병소 특히, 치경부 마모증은 수개월 또는 수년에 걸쳐 진행된 결과이다.

치경부 수복을 위해서는 적절한 와동형성, 접착면의 처리, 정확한 상아질 접착 술식, 올바른 수복재료의 선택과 적용, 중합수축의 조절 등을 통하여 성공적인 5급 와동의 수복이 가능할 것이다.