Root canal sealer의 임상적 적용 시 고려할 사항
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Root canal sealer의 임상적 적용 시 고려할 사항
  • 승인 2006.05.01 20:01
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기획기사 임상 section 2

Root canal sealer의 임상적 적용 시 고려할 사항

근관치료의 원칙 중 하나는 "모든 기구 및 재료는 근관 내에 국한시켜야 한다"는 것이다. 물론 원칙적으로만 모든 것을 할 수는 없겠지만 분명한 것은 전술한 바대로 근단공 밖으로 빠져나간 sealer가 조직에 접촉했을 경우 부작용이 발생할 수도 있다는 점에서 가급적 밀려나가지 않도록 근관형성 및 근관충전시 유의해야 할 것이다.


민 경 산
원광대학교 치과대학 보존학교실 과장
mksdd@wonkwang.ac.kr

 

 

근관충전의 목적

근관충전의 목적은 첫 번째 구강과 치근단 조직의 근관 내로의 유출의 통로를 차단하고 두 번째 근관 세정과 성형 중 완전히 제거될 수 없는 자극원을 근관내에 한정, 매몰시키기 위한 것이라고 할 수 있다. 이러한 학문적 목적 이외에도 임상적으로 볼 때 근관충전은 근관치료의 결과를 치과의사 및 환자에게 보여줌으로써 근관치료의 성공 유무를 예측하고 판단할 수 있는 일종의 기준을 만들어 준다는 점에서 근관치료의 전 과정 중 빼놓을 수 없는 필수과정이라고 여겨지고 있다.
특히 요즈음과 같이 통신매체가 발달하고 자신의 증례를 다른 사람과 공유할 수 있는 기회가 많아짐에 따라 다른 치과의사들과 함께 증례에 대해 논의하고 토론하는데 있어 충전된 근관의 결과를 제시하는 것 또한 임상 근관치료학의 중요한 부분으로 자리 잡고 있다.
따라서 현대 근관치료학에서 근관충전에 대한 관심은 그 어느 때보다 높아진 것이 사실이고 양질의 근관충전을 수행하기 위한(물론 적절한 근관형성이 좋은 근관충전의 전제 조건이라는 것은 자명하지만) 임상의들의 노력 또한 중요한 부분으로 경주되고 있다.

<그림 1> 적절히 충전된 하악 제1대구치의 근관

 

 

Root canal sealer의 사용목적
 
현재 대부분의 근관충전은 gutta-percha와 root canal sealer를 이용해서 수행되고 있으며 이 중 gutta-percha가 주된 충전재료로 사용되고 있다. 하지만 근관충전에서 root canal sealer (이하 sealer) 또한 매우 중요한 역할을 하며 부근관 및 isthmus등과 같이 근관 내 gutta-percha가 채울 수 없는 공간을 채우는데 사용된다.
근관치료시 sealer를 사용하는 이유는 상기 이유뿐 아니라 잔존하고 있는 미생물이 있다면 이들 세균의 성장을 조절하기도 하고 gutta-percha cone이 잘 들어 수 있도록 윤활제의 역할도 하는데 있다.
이상적인 sealer는 상아질과 gutta-percha 모두에 접착강도를 가져야 하며 충전물을 하나로 모으는 응집력도 함께 가져야 한다. 또한 생체 적합성이 좋아야 하고, 치근 주위조직에 유해하지 않아야 하는 생물학적 요구조건도 만족시켜야 한다. 아울러 방사선 사진 상에서 확인하기 용이하도록 방사선 불투과성이어야 한다.

어떤 sealer들이 시중에서 판매되고 있으며 어떻게 선택해야 할 것인가?

현재 시중에는 많은 종류의 sealer가 시판되고 있으며 그 주요성분에 따라 zinc-oxide eugenol계통, calcium hydroxide계통, polymer계통으로 크게 분류할 수 있다. 물론 다른 성분의 sealer도 있지만 통상적으로 많이 사용되는 sealer를 이번 논제의 주 대상으로 삼기로 한다.
거의 매일 근관치료를 하다시피하는 임상의들에게 sealer를 선택하는 일은 매우 중요하며 선택을 위한 기준도 각 치과의사마다 다를 수 있을 것이다. 어쨌든 그 선택의 이면에는 각 sealer에 대한 연구결과 및 수종의 sealer를 비교 연구한 결과가 기반을 이루어야 하며 이번 논제에서는 sealer가 갖추어야 하는 몇 가지 특성을 가지고 임상에서 어떻게 선택해야 할 것인가에 대해 논의하고자 한다.

사용하고 있거나 사용하기를 원하는 sealer의 성분을 파악하자!

일단 자신이 사용하고 있거나 사용하기를 원하는 sealer의 주된 구성성분을 파악하는 것이 중요하다. 전술한대로 대부분의 sealer는 세 가지 정도로 분류할 수 있다. 예를들면, 만약 Sealapex(Kerr)를 사용하고 있다면 수산화칼슘계통의 sealer를 사용하고 있는 것이고 AH26(Caulk/Dentsply)을 사용하고 있다면 epoxy resin으로 대변되는 polymer계통의 sealer를 사용하고 있는 것이다. 또한 TubliSeal(Kerr)을 사용하고 있다면 zinc-oxide eugenol계통을 사용하고 있는 셈이다.

1. Zinc-oxide eugenol계 sealer
예전부터 가장 많이 사용되어 온 형태로서 분말은 산화아연을 포함하고 혼합수단은 대부분 eugenol을 채택해서 사용한다. 이들 계열은 살균효과와 미이라로 만드는 효과 및 소독작용을 위해 paraformaldehyde가 종종 첨가되고 상아질 부착을 크게 하기위해 rosin이나 Canadian balsam을, 염증반을 억제를 위해 corticosteroid등의 화학물질들이 첨가된다. Zinc-oxide eunenol 계통의 sealer는 치근단 주위 조직으로 넘어가도 흡수가 되는 장점을 갖고 있다. 다음 사진에서 보이는 제품들이 대표적인zinc-oxide eugenol계의 sealer들이다.

 

 

 

 

 


<그림 2>PulpCanal sealer       <그림 3> TubliSeal         <그림 4> Endomethasone 


          

 


<그림 5> Proco-Sol

2. 수산화칼슘계 sealer
최근까지 몇몇 수산화칼슘을 주성분으로 한 sealer가 시판되고 있다. 재료의 pH값이 증가되고 수산화기가 유리되어 치료 및 항균효과를 가지고 있다고 알려져 있다. 다음은 대표적인 수산화칼슘계 sealer 제품들이다.

 

 

 

 

<그림 6>Sealapex                     <그림 7>Apexit

3. 중합체 (Polymer) 계통의 sealer
새로운 sealer들은 대부분 중합체들이며 주로 epoxy resin이 많이 사용된다. 이들은 조작특성이 우수하기 때문에 sealer로서 광범위하게 사용되며 우수한 흐름성을 갖고 상아질에 잘 부착하며 충분한 작업시간을 허용한다. 다음은 대표적인 resin계 sealer들이다. 
 

 

 

 

 

 

<그림 8> AH 26               <그림 9>AH Plus

각 sealer의 물리적 성질을 비교하자!

Sealer의 가장 중요한 성질을 꼽는다면 아무래도 조직액에 용해되지 않고 근관을 밀폐해주는 우수한 물리적 성질을 생각할 수 있다. 일반적으로 통용되는 물리적 성질에 대한 연구들은 epoxy resin계열이 다른 계열보다 우수한 물리적 성질을 갖는다는 것에 대해 일관된 주장을 하고 있다. 심지어 epoxy resin계열의 sealer를 개발한 제조회사에서는 gutta-percha없이 단일 충전재로도 사용할 수 있음을 주장하고 있다. 물론 이것을 액면 그대로 받아들일 수는 없겠지만 적어도 다른 계통의 sealer에 비해 안정적인 물성을 가지고 있음을 유추할 수는 있을 것이다.
통상적으로 생체 내에서의 물리적 성질을 비교하기 위해 미세누출실험(microleakage test)를 많이 이용하며 이를 이용한 전통적인 논문을 하나만 살펴보면 Apexit(CH), 1.67mm; Sealapex(CH), 2.28mm; Tubli-Seal(ZOE), 1.95mm; AH26(ER), 0.82mm(CH: calcium hydroxide, ZOE: zinc-oxide eugenol, ER: epoxy resin)의 microleakage양을 보임으로써 이 결과를 토대로 볼 때 resin계 sealer인 AH26이 가장 우수한 결과를 보인다. (Limkangwalmongkol S et al. J Endod 1991;17:495-9) 더욱이 이 연구는 매우 단기간의 결과만을 보여주었지만 epoxy resin계열 sealer가 용해성면에서 매우 우수하다는 면을 고려할 때 장기간의 연구에서는 더욱 차이가 날 것으로 예상할 수 있다. 어쨌든 물리적 성질만을 놓고 볼 때 epoxy resin계열의 sealer들이 더 우수하다는 것은 분명한 사실로 받아들여야 할 것으로 사료된다.

세포독성면에서의 관점

Sealer는 생체적합성이 좋아야 하고, 치근 주위조직에 유해하지 않아야 한다. 사실 모든sealer는 혼합된 직후에 독성을 보이지만 경화되면서 점차 감소하며 조직액에 노출되면 흡수되는 경향을 보이기 때문에 조직의 치유반응은 sealer의 영향을 크게 받지는 않는 것으로 알려져 있다. 그러나 분해된 부산물이 치근 주위 세포의 증식 능력에 부작용을 끼치는 경우가 있기 때문에 근관충전시 치근단 주위 조직에 sealer가 접촉하는 경우가 일상적으로 자주 있는 것은 좋지 않다.
다음 그래프<그림 10>는 수종의 sealer의 세포독성을 비교연구한 연구 중 하나이다. (Azar et al J Endod 2000:26;462-465) 각 sealer들 모두 초기에는 독성을 보이지만 경화가 완료된 후 독성이 큰 폭으로 감소함을 보여주고 있으며 특히 epoxy resin계열의 sealer들의 감소폭이 큰 것을 관찰할 수 있다. 이 저자들은 고찰에서 zinc-oxide eugenol계통의 sealer는 free eugenol에 의해 세포독성이 지속된다고 지적하였고 epoxy resin계열의 sealer는 일단 경화가 완료되면 비교적 안정된 물질로 변환된다고 보고하였다.
단, 이 연구에서 사용된 두 가지 resin계 sealer의 비교시 (물론 AH Plus가 AH26보다 이후에 나온 것이지만) AH26의 독성이 더욱 높게 나타났는데 이는 AH26에 포함되어 있는 paraformadehyde성분에 의한 것이며 AH Plus에서는 이 성분이 제외되었다고 알려져 있다.

<그림 10> 각 sealer의 세포독성의 비교 그래프. AH Plus의 세포독성이 시간이 지남에 따라 매우 낮은 것을 볼 수 있다.

다음의 그래프(from pathways of the pulp)에서도 resin계 sealer인 Lee Endofil과 AH26가 다른 sealer와 달리 경화 후 세포독성이 급격히 감소함을 볼 수 있으며 이러한 연구결과들은 resin계 sealer들의 사용을 뒷받침 해주고 있다.

 

 

 

 

<그림 11>
약간 주제에서 벗어난 이야기이긴 하지만 근래 들어 ‘esthetic endodontics’라는 신조어가 생기고 이에 대한 치과의사들의 관심이 증가하면서 lateral canal을 충전하거나 근단공 밖으로 약간의 sealer가 빠져 나온 소위 ‘puff’에 대한 이야기가 종종 화제가 되곤 한다. 이것은 그 선악은 차치하더라도 일부 치과의사들 사이에서는 매력적인 충전의 산물로 여겨지고 있다.
하지만 한 번 되짚어 봐야 할 오래된 근관치료의 원칙 중 하나는 "모든 기구 및 재료는 근관 내에 국한시켜야 한다"는 것이다. 물론 원칙적으로만 모든 것을 할 수는 없겠지만 분명한 것은 전술한 바대로 근단공 밖으로 빠져나간 sealer가 조직에 접촉했을 경우 부작용이 발생할 수도 있다는 점에서 가급적 밀려나가지 않도록 근관형성 및 근관충전시 유의해야 할 것이다.

 

 

 

<그림 12> 다양한 sealer의 혼합직후 및 경화 반응 후 세포 독성의 비교 그래프. Resin계 sealer인 Lee Endofil과 AH 26가 경화 반응 후 매우 낮아진 세포독성을 보인다.

수산화칼슘계 sealer의 아이러니

치과재료 중에서 수산화칼슘만큼 다양하게 사용되는 재료도 그리 흔치 않을 것이다. 이는 이 재료의 독특한 치료효과 때문인데 첫째, 수산화칼슘은 가수분해되면 칼슘이온 (Ca++)과 수산화이온 (OH-)으로 분해되는데 이 수산화이온이 항균효과를 가지게 된다. 둘째, pH가 증가되어 경조직 형성을 유도하는 치료효과를 갖는다. 그런데 아이러니컬하게도 수산화칼슘이 효과를 나타내려면 어떤 형태로든 용해가 되어야 하고 만약 용해가 되어 효과를 나타냈다고 하더라도 그 후 고형의 형체를 잃게 된다.
따라서 수산화칼슘 함유물질이 용해되고 남은 자리에 기포를 만들어 sealer로서의 기능을 상실하게 된다. 몇몇 연구에서는 골형성유도 능력이 관찰됨에도 불구하고 수산화칼슘계 sealer는 조직액에 대한 용해성이 문제시되고 있으며 장기간 높은 pH를 유지할 수 있는지에 대한 의문도 제기되고 있다. 이러한 사항들을 고려하여 볼 때 수산화칼슘계 sealer는 임상적으로 선택할만한 재료라고 보기는 어려운 것으로 사료된다.

 

 

 

 


<그림 13> 수산화칼슘 sealer에 의해 치근단에 경조직이 형성되어 치근단조직의 regeneration이 이루어진 것을 관찰할 수 있다.

Sealer의 선택 기준에 대한 고찰

지금까지 알아본 바에 의하면 sealer는 매우 독성이 있는 성분들을 함유하고 있다. 그러므로 재료선택에 신중을 기해야 하고 어떤 재료가 질병과정에 영향을 주는지 이해해야 한다. ZOE계통의 sealer는 경화가 된 후 가수분해되어 부피가 상실되고 free eugenol이 유리되는 등 많은 단점을 가지고 있으며 수산화칼슘과 같이 용해될 수 있는 성분을 함유한 sealer는 조직 내에 성분들을 유리시킴에 따라 긴밀했던 충전의 밀폐정도가 상실된다.
따라서 resin계열의 sealer가 현재는 가장 적합한 재료로 여겨진다. 물론 이중 몇몇은 중합과정 동안에 매우 독성이 있는 경우가 많지만 중합이 완성된 후에는 대부분 불활성화되며 특히 최근에 나온 AH Plus같은 재료는 이전의 재료들보다 더 낮은 세포독성 (cytotoxicity) 및 유전적독성 (genotoxicity)를 보이는 등 재료의 발전이 많이 이루어지고 있다는 점에서 사용이 추천된다고 할 수 있다. 요컨대 대부분의 sealer들이 표면적으로는 만족스러운 결과를 보였다고는 하더라도 가급적이면 sealer의 선택 시 실험결과 등에서 보다 만족스러운 재료를 선택하는 지혜가 필요하며 앞으로 계속적으로 생산될 새로운 제품에 대해서도 주시하고 평가하는 임상가로서의 자세가 요구된다고 할 것이다.
사실 root canal sealer라는 것이 사용방법적인 면은 매우 간단해서 언급할 것이 없는 것 같다. 대신 가장 중요한 것이 어떤 sealer를 어떤 근거를 가지고 사용하는 것이라고 생각한다. 최신 개념을 가지고 가급적 바람직한 재료를 사용하기를 바라는 마음에 글을 썼으며, 아무쪼록 원고가 개원의들의 진료에 작은 도움이나마 되길 바란다.

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단국대학교 치과대학 졸업
단국대학교 치과병원 보존과 수련
원광대학교 치과대학 조교수 및 치과보존과 과장


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