기획특집/ Dental CAD/CAM System 기고

1-visit, Chair-side CAD/CAM system
CEREC 3D를 이용한 치료

송 영 복
 산 치과병원 원장

치과분야에서 처음으로 구강내 치아를 직접 3차원 스캔하고 컴퓨터를 이용하여 수복물을 디자인하고 밀링머신으로 세라믹 블럭을 직접 깎아 곧바로 치아에 접착하는 시스템이 선보인 곳은 20년 전 스위스 쮸루히 대학에서 CEREC이란 이름으로 시작되었다. 테크놀로지의 발달과 함께 점차 업그레이드되어 CEREC2, CEREC3, CEREC3D에 이르러 오늘에 이르고 있으며, 시판되는 구강내 직접스캔 시스템으로는 전 세계 유일한 시스템이면서 현재 전 세계적으로 약 15,000명의 치과의사가 사용하고 있고 약 1,000만개의 수복물이 만들어 졌다니 대단하면서도 이게 국산 시스템이었으면 하는 아쉬움이 있다. 단 한 가지 문제는 단일치아 수복만 된다는 점이다. Bridge를 위해서는 다른 laboratory side CAD/CAM 시스템을 사용하여야 한다.

필자는 5년 전 완벽한 교합기를 만들겠다고 하여 관심 갖게 된 하악 운동기록기, chewing simulator, 3D, navigation에 이어 CAD/CAM에 많은 시간을 투자하고 있다. 4년 전 퀠른 전시회에서 CEREC3 시스템을 처음 본 후 관심을 두고 있다가 한국에 상륙한 CEREC3D를 무턱대고 사용한지 1년 반이 가까워온다. 그동안 초기에는 조금의 어려움은 있었으나 지금은 매우 만족하고 있다. 한마디로 환자도 즐겁고 술자도 즐거운 매우 유용한 도구임에는 틀림없다고 생각하고 있다.  
비록 짧은 경험을 갖고 있으나, 일반적인 과정과 임상증례를 소개하고자 한다.

1. 구성
Intraoral 3D scanner + Design Software + Milling machine으로 구성되며 milling machine은 따로 무선 연결되어서 한곳에 두고 스캐닝 유닛을 이동하여 체어에 따라 사용할 수 있다.

  
(www.cereconline.com 에서 발췌)

위와 같은 치료가 단 한 번의 방문으로 한 두시간만에 치과에서 직접 이루어지는 것은 환자와 술자 모두에게 놀라워 할만하다. 그것도 All Ceramic 수복물이라는 것은 많은 장점을 갖는 도구이다.
현대의 환자들이 원하는 것은 치아색이면서, 고품질이고, 오래가고, 치료 후에 불편이 없고, 짧은 시간에 끝나면서도 비싸지 않기를 원한다. 물론 치과의사도 만족하는 환자가 늘어나는 것은 즐거운 일이다.

2. 치료과정
Impression 대신에 3D스캔을, wax up 대신에 컴퓨터 디자인을, casting 대신에 컴퓨터 밀링을, setting은 adhesive bonding을 하는 술식이다.
  

모형에서 제일소구치 CEREC 크라운 제작 및 시적까지 예를 든 사진들이다. 총 소요 시간은 약 1시간 정도이다. (www.planetcerec.com에서 발췌)
  

치아 삭제를 한 후 지대치와 대합치아 교합관계를 스캐너로 광학 인상을 채득하는 과정이다.

3차원 모델링된 치대치아 형상에서 마진을 그리고 여러 방향에서 확인한다.

컴퓨터에 데이터베이스로 저장되어 있는 표준치아형상을 선택하면 인공지능형 프로그램으로 크라운 외형을 보여준다. 색깔은 접촉되는 정도를 보여 준다.

여러 가지 편집도구를 이용하여 모양과 교합접촉정도를 수정한다.

 
인접면 접촉정도를 조정한다.   외형을 수정하고
 

밀링을 시작한다. 밀링은 약 15분 정도 소요된다.
  

세라믹 블록을 깎아서 제작된 크라운을 시적하고, 교합 및 인접면 접촉을 확인하고 필요하면 수정한다. 도재 연마용 bur를 이용하여 광택을 내고 통법에 따라 레진 세멘트로 접착한다. 모양을 올리거나 색깔 수정이 필요하면 도재를 올리고 staining, glazing할 수도 있으나 대부분의 경우 필요 없다.

3. 임상증례
 

Implant가 없으면 통상의 방법이라면 치료 전과 치료 후의 사진이 바뀐 것으로 오해할 만한 경우로 한 환자에서 인레이, 온레이, 부분 크라운, 크라운, 임플란트 크라운 등 모두가 세렉을 이용하여 chair side에서 이루어진 세라믹 수복증례이다. 

상악의 경우 하루에 약 3시간에 걸쳐 한 쪽씩 2회 방문의 결과이다.
인레이 4개, 온레이 1개, 부분 크라운 1개, 크라운 2개. 
  

한번에 3치아 모두를 삭제하고 한번 스캔 후 차례대로 디자인 하여 하나씩 밀링된다. 밀링되는 동안 다음 치아 디자인, 치아 접착을 동시에 할 수 있다.

마지막 방문은 임플란트 크라운 차례, fixture level impression , 대합치아와 거리 고려하여 abutment 선택하고 모형 스캔, 크라운 제작, 연마, 지대주 연결, 크라운 접착한 경우다. 가급적 shoulder가 넓은 것이 유리하다. 접착 후 잉여 세멘트 제거 용이하여 cementation type으로 크라운 접착하였다.

다른 증례의 Implant 크라운이다. 구강내 cementationg하고 다시 지대주와 함께 제거하여 잉여 세멘트 제거, 연마 광택 후 다시 screw in 하고 레진으로 막았다. 치은 연하 margin이 필요한 경우 이용된다.

잔존 치조골이 심하게 흡수되어 대합치아와의 거리가 상당한 경우다. 상악동 골이식부위는 splinting하고 하악 구치는 single 세렉 크라운으로 하였다. 얼굴이 길고 교합력은 약해 보였지만 나머지 치아도 보호 할 겸 교합안정장치를 만들어 주었다.
하악 전치부는 PFG 브릿지로, 상악은 Laboratory side CAD/CAM 으로 제작된 지르코니아 코핑 위에 pressable ceramic으로 하였다 혹시 abutment 풀을 일이 생기면 구멍을 쉽게 뚫을 것 같다.

Endocrown이다. 낯선 용어이다. 신경치료 후 우식부 제거하고 교합면만 한 2mm정도 삭제하면 끝이다. 유지력은 pulp chamber 벽에서 얻는다. 두꺼워서 좋다. 두꺼우면 절대로 안 깨진다. 블록은 인레이나 크라운이나 모두 한 개의 블록을 깎아서 제작한다. 인레이가 더 오래 깎고 밀링 bur도 쉽게 닳게 한다. Endocrownd은 치근관에 포스트를 할 필요 없어 치아나 술자에게 스트레스를 주지 않아 좋다.

Endocrown은 이럴 때 진가가 발휘된다. Clinical crown length가 거의 없는 경우이다. 남은 치질도 보존하고 crown lengthening 하지 않아도 되니 좋다. 교합조정 할 때 구멍 나지 않는다.

사진 만 보면 아무 것도 없다. 그런데 제2소구치, 제1, 제2 대구치 모두 인접면에 깊은 치근 우식 있어 모두 신경치료하고 마지막 내원시 3개의 Endocrown을 한 번에 끝냈다.

양 쪽으로 모두 건전한 보철물인데 중절치가 부러졌다. 치근 발치하고 implant하고 세렉 크라운으로 한 번에 마쳤다. 어버트먼트가 비쳐 보인다. 나중에 지르코니아 어버트먼트로 교체하고 다시 만들어 줄 예정이다.

한쪽에는 PFG 브릿지가 있고 자연치아 쪽은 인접면 충치가 있어 레진 수복 할 예정이었다.  중절치는 신경노출이 되어 버렸다. 이틀 후에 외국으로 간다는 환자여서 당일 신경치료 후 다음날 한 번에 중절치 세렉 크라운으로 해결하였다. PFG 크라운보다 훨씬 자연스럽다. 사용된 블록은 치은에서 절단면으로 갈수록 투명한 triluxe를 사용하고 그냥 연마광택만으로 마무리 하였다. 한 시간만의 all ceramic crown 이었다.

세렉을 이용한 라미네이트는 아직 안해봤지만, 임시치아를 할 필요가 없어 가장 매력적일 것이다. 좀 더 내공을 쌓아 시작 할 예정이다.
Dental CAD/CAM System은 피할 수 없는 대세라 생각한다.

약력
산 치과병원 원장
연세치대 교합과 조교수
International Society of Computerized Dentistry, Member
Cerec Introduction, Basic, Intermediate, Advanced course 수료
대한 치과이식학회 이사

10월 기획특집으로 Dental CAD/CAM System을 준비하면서 각 시스템을 사용하고 연구하고 있는 교수와 원장을 모시고 관련 증례와 사용 후기 등을 지면으로 소개하고자 한다. (본 원고는 본지의 편집방향과 다를 수 있음을 미리 밝힌다)

발문 1. 전 세계 유일한 시스템이면서 현재 전 세계적으로 약 15000명의 치과의사가 사용하고 있고 약 1000만개의 수복물이 만들어 졌다니 대단하면서도 이게 국산 시스템이었으면 하는 아쉬움이 있다. 단 한 가지 문제는 단일치아 수복만 된다는 점이다. Bridge를 위해서는 다른 laboratory side CAD/CAM 시스템을 사용하여야 한다.

발문 2. Endocrown은 이럴 때 진가가 발휘된다. clinical crown length가 거의 없는 경우이다. 남은 치질도 보존하고 crown lengthening 하지 않아도 되니 좋다. 교합조정 할 때 구멍 나지 않는다.