전반적 문제가 있는 환자의 Implant 임상증례
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전반적 문제가 있는 환자의 Implant 임상증례
  • 승인 2007.03.30 16:01
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 Implant(11)

이 명 호
전주 명인치과 원장
dentalin@hanmail.net


1. What is growth factors
2. Ridge augmentation graft
3. Sinus lift graft
4. Periodontal defect treatment
5. Regeneration of soft tissue


치주, 보철, 교합, 심미 전반적 문제가 있는 환자의 Implant 임상증례

 

[전문]
우리는 임상에서 치주, 교합, 심미, 기능면에서 거의 전부 망가져 전체 치아를 발거해야만 하는 경우를 자주 본다. 여기서는 임플란트를 통해서 문제 해결하고자 하였다. 이번 임상증례는 치주, 보철, 교합, 심미적인 면에서 전반적으로 문제가 있는 환자로 치료계획을 잘못 세워 기간이 너무 길어진 경우이다.


[발문1]
하악에는 전악에 임플란트를 식립하고 상악에는 전치 부위에 4개 임플란트가 식립되고 상악동에는 bone graft를 시행할 수 없었다. 임시의치는 수술 1개월 후에 장착하게 하였고 상악동은 2개월 후 접근하기로 했다.

[발문2]
결과적인 면에서는 심미적 기능적으로 만족한 결과를 얻을 수 있어 환자나 술자 모두 만족한 case이다. 그러나 full case의 접근에서 좀 더 계획적이지 못해 보철적인 loading에서 2배가량 시간이 소모되어 환자나 술자에게 약간의 stress요소로 작용했다.

[발문3]
Tracer를 이용해서 CR를 채득하는 방법중 장점은 술자의 힘이 가해지지 않는 환자 스스로 운동을 해서 안정위가 정해지지만, 상당한 환자의 교육과 술자능력이 포함되는 부분이다. 이때는 전자장치를 같이 사용하면 좀 더 확실한 효과를 볼 수 있을 것이다.

 

서론

우리는 임상에서 여러 환자를 보게 된다. 그중 치주, 교합, 심미, 기능면에서 거의 전부 망가져 전체 치아를 발거해야만 하는 경우를 자주 본다. 이 경우에 아마 환자는 총의치를 하거나 임플란트를 하는 경우가 많다.

여기서는 임플란트를 통해서 문제를 해결하고자 하였다. 의사는 될 수 있으면 빨리 환자에게 보철을 만들어주거나, 임플란트를 식립해서 사회생활에 지장이 없거나 식사는 할 수 있는 환경, 정신적으로 만족한 상태를 제공해야 될 것이다.
이번 연재는 치료계획을 잘못 세워 기간이 너무 길어진 경우이다.
 

본론

Csse 01
· c/c : 구강내 냄새, 저작 불편함
· age : 60대
· sex : female


본 환자는 60대 여성 환자로 타 치과에서 <그림1>처럼 수년전 많은 보철과 임플란트를 시행하였다. 환자의 주소는 구강내 구취 냄새와 저작시 불편함으로 내원하였다. 치주, 보철, 교합, 심미적인 면에서 전반적으로 문제가 있다.

<그림1> 초진시 구강내 모습. 전반적으로 치주, 보철, 교합, 심미적인 문제가 있다.

<그림2> 초진시 파노라마 사진. 전반적으로 치조골이 손실됨. 보철적인 문제가 많음(상악구치 cantilever, long bridge). 좌우 상악동 잔존골이 1-2mm. 하악 우측에 2개의 임플란트가 식립됨

<그림2>는 초진시 파노라마 사진이며 전반적인 치조골 소실과 상악 구치 cantilever와 long bridge를 통하여 margin의 비적합도와 좌우 상악동에 잔존골이 1-2mm 정도 잔존하는 모습을 보여 준다. 그리고 하악 우측 구치부에 2개의 임플란트가 식립되었다.

  

<그림3-1, 2, 3> 타 치과에서 임플란트 식립함.  Abutment post가 one piece 형태. 쉽게 screw loosening됨. 30N 이상 torque 하는 것이 좋다.

<그림3-1, 2, 3>은 abutment post가 풀려서 구강내에서 쉽게 분리된 형태이다. 이러한 post(3I TG post, ITI post.....,)는 one piece 형태로 쉽게 screw loosening이 발생할 수 있다. 이것을 예방하기 위해 최소 30N 이상 torque를 사용해야 하며 여러 차례(인상, 임시치아, 최종보철) check를 해야 한다.

              

<그림4> 발치 1개월 후 상악모습. 불완전한 치유상태 보임
      
<그림5> 발치 1개월 후 하악 모습. 불완전한 치유 상태 보임

             

<그림6-1, 2> 상악 임시 틀니. 발치 1주후 임시틀니 만듦. 총의치 개념으로 모든 과정을 제작(심미, 기능, 고경),  tissue condition material(viscogel)로 lining and base 시행

              

<그림7-1, 2> 하악 임시 틀니. 발치 1주후 임시틀니 만듦, 총의치 개념으로 모든 과정 제작(심미,기능,고경), tissue condition material(viscogel)로 lining and base 시행

<그림4,5>는 모든 치아를 발거한지 1개월이 지난 후 연조직 치유 상태를 보여 준다. 이 경우 치료계획은 전부 치아를 발치를 한 다음 임시치아를 만들어 1개월 동안 사용하고 연조직이 치유된 다음 상하악에 동시에 임플란트 수술을 하기로 했다.
임시틀니는 발치전에 미리 인상을 채득하고 model상에서 의치를 만들 것을 계획 했으나 발치 후 1주일이 지난다음 임시틀니를 만들었으며 모든 과정은 총의치 개념으로 제작을 하고 발치와의 치조골에 의한 통증, 의치의 적합성을 고려해서 tissue condition material인 viscogel로 lining과 base를 시행하였다.

 

<그림8-1, 2> 상하악 surgical stent. 임시틀니를 이용해서 제작, pindex pin 시적, 상악 palatal area에 hole 형성(수술시 고정으로 guide 역할)

<그림9> Stent 시적 후 방사선 사진. 임플란트 식립 부위 확인, 임플란트 사이 간격 및 방향 확인, 잔존골 측정

<그림8-1, 2>는 임시틀니를 이용해서 상하악 surgical stent를 제작 했으며 pindex pin을 이용해서 임플란트 방향을 임시의치상 교합면과 치조골을 향하여 고정을 했다. 상악구개부분에 hole를 형성했는데 이것은 수술시 surgical stent를 mini implant로 고정을 해서 일정한 위치에 있게 하기 위한 것이다.
<그림9>는 stent를 구강내 시적한 후 방사선상 모습이다. 임플란트 방향과 간격 그리고 잔존골량을 측정하기 위한 것으로 pindex pin을 일정한 간격으로 잘라서 (=전자 vernier caliper유용) stent 상에 넣으며 파노라마 상에서 부위에 따른 일정 확대율을 알 수 있고 임플란트 방향도 알 수 있어 다른 형태(5mm ball, 다른 방사선 불투과성 물질을 이용한것.......,)보다 유용하다.

 

 

<그림10-1, 2, 3, 4> 하악 우측 구치에 임플란트 식립. 최소한 flap으로 임플란트 식립, PRP를 이용한 bone graft, one stage, non-submerged 형태

 

 

<그림11-1, 2, 3, 4> 하악 우측 전치부에 임플란트 식립. PRP를 이용한 bone graft, one stage, non-submerged 형태
 

 

 

<그림12-1, 2, 3, 4> 하악 좌측 구치부 임플란트 식립. 발치와로 심한 치조골 결손 형태, PRP를 이용한 bone graft, one stage, non-submerged 형태, membrane 사용 안함

<그림10-1, 2, 3, 4>는 하악 구치부 우측에서 임플란트 식립을 시작했으며 최소한의 flap을 형성하고, 임플란트를 식립후 PRP를 이용해서 bone graft를 했고 one stage, non-submerged로 마무리를 하였다. 상악보다 하악을 먼저 수술을 시행한 이유는 하악의 여러 부위에서(ramus, drilling site, chin) 자가골을 쉽게 채취할 수 있고 이것을 상악(상악동, 임플란트 주위 골이식)에 적용하기 위함이다.

<그림11-1, 2, 3, 4>는 하악 전치부 모습을 보여주며 구치부처럼 똑같은 방법으로 시행을 했다. <그림12-1, 2, 3, 4>는 발치와로 심한 치조골 결손 형태를 보여주며 임플란트를 PRP를 이용해서 one stage, non-submerged 형태로 식립했으며 membrane을 사용하지 않고 마무리를 했다.

  

<그림13> 상악 crestal incision 시행 <그림14-1, 2> 상악 전치부에 임플란트 식립. 좌측은 발치와에 식립, 우측은  심한 치조골 결손으로 thread 노출

<그림13>은 상악 모습이며 midcrestal incision을 시행했다. <그림14-1, 2>는 상악 전치부에 임플란트를 식립한 후 모습이다. 우측 부분에 심한 치조골 결손 상태를 볼 수 있다.

 

<그림15-1, 2> Bone graft 시행. PRP, bio-oss, 자가골, 트롬빈, 염화칼슘 혼합, membrane 사용하지 않음
  

<그림16> 임플란트 식립 후 파노라마 방사선 사진. 하악 전악과 상악 전치부에 임플란트 식립, 환자가 힘들어 해서 양쪽 sinus graft 시행하지 못함, 잘못된 치료 계획

  

<그림17-1, 2> 임플란트 1차수술 2개월 후  상악 우측 연조직 상태

 

<그림18-1, 2> 임플란트 1차수술 2개월 후 좌측 연조직 상태

  

<그림19-1, 2, 3> 우측상악동 opening. Buccal incision. outline 형성(high speed round bur, bone 하방 grey color membrane보일 때까지 cutting), green stick fracture로 opening

<그림15-1, 2>는 우측 전치부에 bone graft를 시행하는 모습으로 통상적인 방법(PRP, bio-oss, 자가골, 트롬빈, 염화칼슘을 혼합해서 사용하고, membrane을 사용하지 않는 방법)으로 시행했다. 이 경우 상악 좌우 sinus 부위를 동일날 bone graft를 하고자 했으나 환자상태가 좋지 않아 수술을 종료했다. 자가골을 준비했던 것이 사용할 수 없게 되었다. 이 경우 많은 생각을 할 수 있었다. 상악구치부는 잔존골이 없으니 전치보다 먼저 bone graft를 시행하고, 상악전치는 상악동에 이식한 bone graft가 maturation하는 4개월 동안 발치하지 않고 사용하고, 하악에서 채취한 자가골을 상악동에 사용하게 하고, 그렇게 했으면 4개월후 구치부에 임플란트를 식립하면서 one stage, non-submerged로 접근하고 전치부는 발치와 동시에 임플란트를 식립하면서 immediated loading or early loading을 했을 것이다.
그러나 그렇게 접근하지 못해 수술횟수도 증가하고 임플란트 loading도 수개월이 지난다음 할 수밖에 없었다.

<그림16>은 임플란트 식립후 파노라마 방사선 사진으로 하악에는 전악에 임플란트를 식립하고 상악에는 전치 부위에 4개 임플란트가 식립되고 상악동에는 bone graft를 시행할 수 없었다. 임시의치는 수술 1개월 후에 장착하게 하였고 상악동은 2개월 후 접근하기로 했다.
<그림17-1, 2> <18-1, 2>는 임플란트 1차수술 후 상악 우측과 좌측 연조직 상태를 보여 준다. <그림19-1, 2, 3>은 우측 상악동 opening을 하는 모습으로  incision은 crestal 보다 buccal 쪽에서 접근을 했으며 window 형태 및 형성은 high speed bur로 시행했다.  Bone cutting은 grey color membrane이 보일 때까지 시행했다. 나머지는 mallet과 osteotome을 이용해서 green stick fracture를 해서 window opening을 했다.

 

<그림20-1, 2> Bio-oss, PRP, 트롬빈, 염화칼슘(자가골 사용하지 않음). Bone mass 형성

 

<그림21-1, 2> Bone mass형성. Graft시 handling이 좋다. Sinus 내 bone graft

<그림20-1, 2>는 우측부위 상악동에 bone graft를 시행하기 위해 bone mass를 형성했는데 환자에게 최소한 손상을 주지 않기 위해 자가골 없이 통상적 방법으로 수술을 마무리 했다. <그림21-1, 2>는 bone mass를 형성하면 molding 효과가 있어 bone graft시 handling이 좋다. Sinus내에 bone graft를 시행한 후 모습이다.

 

 

<그림22-1, 2, 3, 4> 좌측 상악동 opening, 좌측 buccal 부분에서 flap 형성, high speed  round bur 사용, membrane grey color 보일 때까지 bone cutting, sinus opening

 

 

<그림23-1, 2, 3, 4> Bone mass 형성. ICB(=Irradiated Allogenic Cancellous Bone & Marrow), bio-oss, PRP, 트롬빈, 염화칼슘 사용, 자가골을 사용하지 않음

<그림22-1, 2, 3, 4>는 좌측 상악동에 bone graft하기 위한 과정으로 buccal 부분에서 flap을 형성했으며, high speed round bur로 상악동 membrane이 grey color가 보일 때까지 bone cutting을 시행하고 sinus opening을 했다. <그림23-1, 2, 3, 4>는 자가골을 사용하지 않는 대신 ICB(Irradiated Cancellous Bone & Marrow)를 bio-oss를 혼합해서 사용했고 나머지는 통상적 방법으로 수술을 시행하였다.

 

<그림24-1, 2> Bone mass형성. 좌측 상악동에 bone graft

 

<그림25-1, 2> 봉합 후 모습. 좌,우 상악동 bone graft후 모습

<그림26> 좌우 상악동에 bone graft 시행 후 2개월 후 파노라마 사진모습

<그림24-1, 2>는 bone mass를 형성했으며 좌측 상악동에 bone graft를 시행했다. <그림25-1, 2>는 상악 우측과 좌측을 봉합한 후 모습이다. <그림26>은 좌우 상악동에 bone graft 2개월 후 파노라마 모습이다.

 

 

27-1: PRP 형태의 비율-혈소판 95%, RBC 5%
    27-2: whole blood 형태의 비율 -RBC 95%, 혈소판5%
    27-3: 좌측 부위는 PRP사용 안함, 우측 부위는 PRP사용함
    27-4 : 6일후 조직 치유 상태 비교. 좌측 :우측에 비교시 치유가 덜됨, 우측 :좌측에 비교시 치유 잘됨

 

  

 

  27-5 :  좌측: PRP를 사용하지 않은후 6일,45일후 임상 비교. 우측과 비교시 연조직 치유가 덜됨

 

 

 27-6 : 우측: PRP 사용후 6일,45일후 연조직 치유 상태. 좌측과 비교시 연조직 치유가 잘됨
 

<그림27-1, 2, 3, 4, 5, 6>은 PRP를 사용했을 때와 사용하지 않았을 때 연조직 치유상태를 보여주며 Marx, Garg에 의해서 발표된 형태이다. 필자는 이미 전에(2005년 중반)부터 연조직과 bone, 사랑니 이식에 사용했으며 임상적case를 가지고 있다. 마침 Marx에 의해 발표된 표를 이용하는 것이다. <그림27-1>은 PRP 형태에서 혈소판과 RBC비율이 95%: 5%를 보이며, <그림27-2>에서는 whole blood가 혈소판과 RBC비율이 5%:95%를 보인다. <그림27-3>에서는 좌측 부위는 PRP를 사용하지 않고 우측 부위는 PRP를 사용했을 때 모습이다. <그림27-4>는 6일후에 조직 치유 상태를 비교하면서 보여주는 모습으로 PRP를 사용한 우측에서 치유가 잘된 형태를 보여 준다. <그림27-5>는 좌측부위에서 PRP를 사용하지 않고 6일, 45일후에 조직 치유 상태를 보여주며 <그림27-6>에서는 우측으로 PRP를 사용 후 6일, 45일 후에 연조직 치유상태를 보여 준다.
결과적으로 PRP를 사용한 부위에서 더 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 필자도 PRP를 사용한 부위와 사용하지 않는 부위를 임상적으로 만들었다.

 

<그림28-1, 2> 하악우측 부위 apical reposition flap, partial thickness flap

 

 

<그림28-3, 4> FGG 형성, 우측 구개부위 형태, PPP(Platelet poor plasma)에 보관: 조직의 color 유지, 2개로 나눔
    

  

<그림29-1, 2, 3> FGG 한 후 봉합상태. 단순하게 interrupted  suture 시행,  PRP를 뿌리지 않음

<그림28-1, 2>는 하악 우측 부위로 attached gingiva zone을 만들기 위해 apical reposition flap을 형성했다. <그림28-3, 4>는 우측 구개부위에서 FGG를 채취하고 PPP층에 보관했다(과거는 saline gauze or saline에 보관). PPP or PRP층에 보관했을 때와 saline에 보관했을 때 비교를 하면, PRP or PPP에 보관했을 때 조직 자체가 조직의 고유 색깔을 가지고 있지만 saline에 보관했을 때는 많은 변화가 있다.

<그림29-1, 2, 3>은 FGG한 후 봉합상태를 보이며 PRP를 뿌리지 않았다. 참고로 FGG or CT를 이식할 때 조직이 두꺼울수록 봉합 형태를 단단하게 하는 것이 좋다. 이 경우에도 mattress suture를 했다면 더 좋은 결과를 얻었을 것이다.

<그림30> 1주후 치유상태. 조직에  blood supply 거의 없음. 이식 조직에 necrosis 형태 보임

  

<그림31-1, 2, 3> 좌측 부위 apical reposition flap 시행. FGG 한 후 PRP spray, 1주후 치유상태-조직이 괴사되지 않고 blood supply를 받고 있다.

  

<그림32-1, 2, 3> 좌우 구개부위의 일주 후 치유상. 양쪽에 PRP spray 해줌, 1주후 조직 치유상태, 양호한 결과 보임, 통증 감소, 지혈효과를 보임

 

<그림33-1, 2> FGG  2주후 치유상. 좌측이 더 좋은 효과 보임

<그림34> Sinus bone graft 4개월후 상악 구강내 모습. 상악동에 임프란트 식립하기 위해 접근

 

 

<그림35-1, 2> 상악 좌우 flap 형성, crestal incision design

<그림36> Modified drilling시 drill tip에 잔존하는 bone. 상악 drilling시 saline없이 하므로 환자의 고통을 줄일 수 있다.

 

<그림30>은 1주후 치유상태이며 이식조직에 necrosis 형태를 보인다. <그림31-1, 2, 3>은 하악 좌측 부위로 우측처럼 똑같이 attached gingiva zone을 만들기 위하여 같은 방법으로 이식 했으며 봉합형태도 비슷했다 다른 점은 PRP를 spray했을 뿐이다. 1주후 결과 면에서는 좌측 부분에서 조직이 거의 괴사되지 않고 blood supply를 받는 형태를 보이고 있다. <그림32-1, 2, 3>은 좌우 구개부위로서 FGG를 제공했던 장소이다. 양쪽에 PRP를 spray해준 다음 일주 후 치유 상태로 양호한 치유상태를 보이며, 통증감소, 지혈효과를 보였다.
<그림33-1, 2>는 FGG 2주후 우측과 좌측 치유상을 보이는데 좌측이 더 좋은 효과 보인다. 그래서 현재는 bone graft와 연조직 이식인 모든 경우에 PRP, PPP를 사용하고 있다.
<그림34>는 상악 구강내 모습으로 sinus bone graft 4개월 후 상악동에 임플란트를 식립하기 위해 접근하려고 한다. <그림35-1, 2>는 상악 좌우에 flap을 형성하기 위해 crestal incision을 시행하였다.

<그림36>은 modified drilling을 시행하였으며 drilling tip에 잔존골이 남아 있는데 여기서 여러 가지 정보를 얻을 수 있고 환자나 의사에게 편리함을 줄 수 있다. 첫째 bone density를 알아 bone maturation을 파악할 수 있다. 둘째 bone을 채취할 수 있다. 셋째 임플란트 식립 drilling site에 생리적 환경을 제공하며, 넷째 drilling path, 깊이를 확인 조절할 수 있다. 다섯째 drilling시 saline 없이 하므로 상악에서 환자에게 편리함을 제공한다.

  

<그림37-1, 2, 3> 상악 우측에 임플란트 식립. Stability를 얻을 수 없어 submerged type 임플란트 식립

  

<그림38-1, 2, 3> 상악 좌측 구치부에 modified drilling 시행. 2mm, 3mm, 4.25mm drilling, bone chip collection

  

<그림39-1, 2, 3> 임플란트 stability없어 submerged 임플란트 식립

  

<그림40> 구치부 임플란트 식립 3개월 후 파노라마 사진. Sinus bone graft 시술 후 7개월 지난 모습

<그림41> 상하악 구강내  연조직 모습
   

 

<그림42> 하악 모습

<그림43> 하악 좌측 구치부  모습

 

<그림45> 상악 전치부 bone 형성에 가까운 모습    

 

<그림46-1, 2> 상악 좌우 구치부 bone 형성 모습

<그림37-1, 2, 3> <그림38-1, 2, 3> <그림39-1, 2, 3>은 상악 우측과 좌측에 임플란트 식립을 했으나 stability를 얻을 수 없어 submerged type으로 임플란트를 식립할 수밖에 없었다.
지금까지 술자는 대부분 case에서 통상적 방법(PRP, 자가골, bio-oss, 트롬빈, 염화칼슘 사용. membrane 사용안함)으로 bone graft한 후 4개월이 지난 다음 수술 접근시  non-submerged 형태로 주로 수술이 이루어지고 있다. 이 경우에는 자가골을 사용하지 않는 case로 다시 submerged한 후 3개월 후 THA를 연결하기로 했다.

<그림40>은 구치부에 임플란트 식립 3개월 후 파노라마 사진으로 bone graft 한 후 4개월, 임플란트 식립 후 3개월, 총7개월이 소요되었으며, 하악과 상악 전치는 임플란트 식립 후 9개월이 지난 상태이다. 치료 계획이 잘못되어 2배 이상 기간이 소모 되고 있다.
<그림41,42,43>은 상하악 연조직 모습이다. <그림44-1, 2, 3> <그림45>는 상악 부분으로서 incision을 약간 palatal에 접근하여 flap을 형성하였다. 전치부에 bone 형성이 만족스런 모습을 보인다.
<그림46-1, 2>는 상악 좌측과 우측 bone 형성 모습이고, <그림47-1, 2, 3>은 THA를 연결하기 위해 over growth된 bone을 제거하기 위해 시행하는 모습이다. <그림48-1, 2>는 상악 우측 구치부 모습으로 THA연결 상태를 나타내며, <그림49> <그림50-1, 2, 3>은 상악 전치부 형태로 만족스런 bone이 만들어 졌다. 단지 상악 좌측 전치부 labial 쪽에 약간 부족한 양상이다.

  

<그림47-1, 2, 3> 좌측 구치부 모습. Bone profiler guide insertion, profiler로 bone cutting, hand contra angle로 시행하는 모습, THA insertion

 

 

<그림48-1, 2> 상악 우측 구치부 모습. Cover screw 제거 후 모습, THA insertion

 

<그림49> 상악 전치부 cover screw 제거 후 모습

  

<그림50-1, 2, 3> 상악 전치부 THA insertion 모습. 상악 좌측 임플란트에 bone 형성이 많이 되지 않는 모습 

 

 

<그림51-1, 2> CT graft. 치은 bio type conversion, bone 흡수 최소화하기 위해 사용

  

<그림52-1, 2, 3> 상악 봉합한 후 모습

 

<그림53> 좌측 하악 구치부 봉합 후 모습

 

 

<그림54-1, 2, 3, 4> 환자가 사용한 가철성 상하악 임시의치. Fixed 임시치아를 만들기 위해 fit checker를 이용해서 THA 부위에 hole 형성 mark
  

<그림51-1, 2>는 상악좌측 labial side에 bone흡수를 예방하고 치은의 biotype conversion을 하기 위해 CT graft를 시행하였다. <그림52-1,  2, 3> <그림53>은 상하악 봉합 후 상태이고, <그림54-1, 2, 3, 4>는 환자가 사용한 가철성 상하악 임시의치를 이용하여 고정성 임시치아를 만들기 위해 THA부위를 fit checker를 이용해서 확인 후 hole를 만들기 위해 표시했다. 그러나 파절시 특히 screw type에서는 수리시 어려움이 많아 <그림55-1, 2>처럼 의치를 복제해서 임시 치아 만들었다.

 

<그림55-1, 2> 상하악 임시의치 복제. 상악 screw type hole 형성, 하악 cementation type

 

  

<그림55-3, 4, 5> 상악 screw type 임시치아. 전치부는 labial side hole 보임

 

 

<그림55-6, 7> 하악 cementation 임시치아

 

<그림56-1, 2> Final impression. 상악 전치부 hexa impression coping 사용. 임시치아에서 labial 로 screw hole 확인함. UCLA gold cylinder로 customized post 만듦

 

 

<그림57-1, 2> 상하악 master model. 상악: UCLA lab analogue, 하악: 구강내 post abutment impression

<그림55-1, 2, 3, 4, 5, 6, 7>은 상악에 screw type 임시치아를 만들고 하악에는 cementation type의 임시치아를 만들었다. 임시치아는 여러 가지 기능이 있는데 대표적인 것이 progressive loading, 영구보철물 형태를 예상할 수 있다.
여기 상악 전치부에서는 labial side로 screw hole이 나와 impression coping을 hexa 형태로 해서 customized post 만들고 lingual screw를 사용해서 전체를 screw type과 one unite로 만들 수 있게 한다. <그림56-1, 2>는 상악을 one-unite impression을 시행한 모습이며, <그림57-1, 2>는 상하악 master model을 완성했으며 상악에는 UCLA형태 Lab analogue를 사용했으며 하악은 구강내에서 preparation abutment post를 인상 채득했다.

  

<그림58-1, 2, 3> Master model 상에서 occlusal rim 형성(총의치 개념 과정). Lip support, 교합평면 형성, 구강내에서 vertical dimention 형성, lip support확인, face bow 사용

 

  

<그림59-1, 2, 3> 상하악이 교합된 model

 

<그림60-1, 2> 교합기에 mounting한 후 tracer 장착. CR guide 하기 위함

 

<그림61, 62> 상하악 최종 보철물 교합면 모습

  

<그림63-1, 2, 3> 상하악 최종 보철 전면, 좌우 모습

 

<그림64> 최종 panorama 사진

<그림58-1, 2, 3>은 master model 상에서 occlusal rim을 형성했으며 이것을 이용해서 환자의 구강내에서 총의치 개념으로 lip support, 교합 평면, VD를 결정한 후 face bow를 이용해서 교합기에 mounting 한 후 <그림59-1, 2, 3> <그림60-1, 2>처럼 CR를 채득하기 위해 tracer를 장착한다. 지금 막연하게 tracer는 100% CR를 잡을 수 있다고 생각하는데 그렇지 않는 경우가 많이 있다. 이런 경우 metal frame 상에서 다시 bite를 채득해서 확인하는 작업이 필요하다.
<그림61, 62>는 최종 보철물 교합면 형태를 보여주며, <그림63-1, 2, 3>는 상하악 최종 보철전면 좌, 우 측면 모습이다. <그림64>는 최종 파노라마 사진 모습으로 만족스런 모습을 보여 주고 있다.


결론

결과적인 면에서는 심미적이면서 기능적으로 만족한 결과를 얻을 수 있어 환자도 만족하고 술자인 본인도 만족한 case이다.
그러나 full case의 접근에서 좀 더 계획적이지 못해 보철적인 loading에서 2배가량 시간이 소모되어 환자나 술자에게 약간의 stress요소로 작용을 했으며, tracer를 이용해서 CR를 채득하는 방법중 장점은 술자의 힘이 가해지지 않는 환자 스스로 운동을 해서 안정위가 정해지지만, 상당한 환자의 교육과 술자능력이 포함되는 부분이다.

이때는 전자장치(Digma, Condylecom)를 사용하지 않아 tracer 작용을 확인할 수 없었지만 같이 사용하면 좀 더 확실한 효과를 볼 수 있을 것이다.
그리고 PRP의 효과는 거의 bone형성에만 서술되었으나 이제는 연조직 형성에도 많은 장점이 있어 사용되어야 할 것이다. 모든 과정을 옆에서 도와준 박은주 선생님과 세라믹 소장님 직원들에게 감사드린다.


                                                   <다음호에 계속 됩니다>

 


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